音樂療法對乳腺癌患者疼痛及負面情緒影響的Meta分析

郭夢佳,熊 怡,陶思路,嚴章榮,董美君,葉子翔,吳冬梅

(1.成都中醫藥大學護理學院,四川 成都 610075;2.電子科技大學成都腦科學研究院臨床醫院,四川 成都 610054)

乳腺癌是以乳房腫塊、腋窩淋巴結腫大為主要癥狀,且發病率位居女性惡性腫瘤首位的癌癥[1]。根據世界衛生組織(WHO)的最新統計數據,乳腺癌已取代肺癌成為全球第一大腫瘤。在中國,每年約有42萬新發乳腺癌病例被確診,而且每年的發病率持續上升[2]。乳腺癌患者因活檢,化療或術后乳房缺失更容易出現焦慮,抑郁等心理問題,長此以往會導致患者的睡眠質量下降、病理性擔憂、疲勞、免疫功能降低[3],一項系統評價[4]指出,癌癥幸存者的焦慮,抑郁患病率要高于健康對照組,前者的生活質量和心理健康水平也低于后者,消極的心理狀態同樣不利于疾病的遠期及預后。因此,尋找有效的干預方法以改善乳腺癌患者心理健康尤為重要。

與藥物治療相比,非藥物干預具有成本低廉,操作性強,副作用小等優點,音樂療法(Music Therapy,MT)作為一種非藥物療法,是由取得資格認證的音樂治療師使用音樂或旋律,節奏等音樂元素對患者實施干預[5]。因經濟便捷且無不良反應被廣泛應用于精神障礙、心理等領域。然而,關于音樂治療對乳腺癌患者的系統評價較為單一,且文章年份較早,對乳腺癌患者疼痛、疲勞等指標的干預效果尚不明確。因此,本研究通過Meta分析音樂療法對乳腺癌患者的疼痛、疲勞、焦慮和抑郁的效果,為乳腺癌患者的干預措施提供依據。

1 資料與方法

本研究已在國際前瞻性系統綜述平臺注冊(International Prospective Register of Systematic Review,PROSPERO),注冊號為CRD42023413664。

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準 (1)研究類型:臨床隨機對照試驗;(2)研究對象:年齡≥18歲,符合中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范中的乳腺癌診斷標準[6],在治療期間或完成治療的乳腺癌患者。(3)干預措施:試驗組采用包括小組、家庭音樂治療或者音樂治療,對照組采用乳腺癌患者常規護理或積極對照;(4)結局指標:以疼痛,焦慮,抑郁為主。

1.1.2 排除標準 (1)重復發表的文章;(2)會議論文;(3)原始數據不全、無法提取或沒有全文的文獻。

1.2 文獻檢索策略檢索中國知網、維普、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、Web of Science、Cochrane Library、PubMed、Embase數據庫。檢索時限為數據庫建庫至2023年3月。采用主題詞與自由詞結合的方式檢索,英文檢索詞為:musictherapy、sing、rhythm*、tempo*、musicotherapy、instrument、breast cancer、Breast Neoplasm、Mammary Cancer、Breast Tumors、randomized等。中文檢索詞為:音樂療法,音樂治療,心理音樂療法,歌唱,樂器,韻律,節奏,乳腺癌,乳房癌等。英文數據庫以PubMed為例,如圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取將相關文獻納入文獻管理軟件Endnote,兩位研究人員按照納排標準獨立的篩選文獻,并從最終納入文獻中提取信息。在篩選過程中,兩名研究者遇到分歧,與第三名研究者進行討論。提取的信息包括作者、出版年份、樣本量、干預措施與時長、測量時間、結果指標和工具。

1.4 文獻質量評價兩位研究員根據Cochrane手冊中的隨機對照試驗偏倚風險評估原則[7],單獨評估了納入文獻的方法學質量。如有差異,則咨詢第三位研究員。評估的項目包括隨機試驗設計、分配隱蔽性、盲法(包括對試驗參與者和干預者的盲法)、結果測量者的盲法、結果測量數據的完整性、選擇性報告和其他偏倚。文獻以低偏倚,高偏倚和不清楚來進行評價。文獻的質量等級用字母表示,如每項標準均為低偏倚,則為A級,如評價結果無高偏倚但有不清楚為B級,評價結果有高偏倚則為C級。

1.5 統計學方法使用RevMan 5.4軟件進行數據分析。連續性變量使用均數和標準差描述,在測量方法和使用工具一致時,運用均數差(MD)作為效應值進行分析,反之,則采用標準化均數差(SMD),并報告每個效應值的置信區間(95%CI)。研究之間是否存在異質性由卡方檢驗決定:如果P>0.05和(或)I2<50%,提示研究間存在異質性,則使用固定效應模型;如果P<0.05(或)I2>50%,則使用隨機效應模型。如果研究之間存在明顯的異質性,則進行敏感性分析以確定異質性的來源。用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。納入的兩篇文章[8-9]標準差未知,但使用已知數據可以計算出兩組數據的平均標準差,也可用于Meta分析[10]。

2 結果

2.1 文獻篩選結果檢索數據庫共收集1963篇文獻,最終納入17篇文獻[8-9,11-25],13篇英文文獻,4篇中文文獻。文獻篩選過程與結果見圖2。

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征納入的17篇文獻發表于2011-2022年,包括1 382例乳腺癌病人。文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的方法學質量評價本研究共納入17項隨機對照試驗,其中17項研究均描述了隨機分組方法,明確了研究對象的納排標準?？紤]到音樂治療的開放性,只有一項研究[8]報告實施了分配隱藏方案和盲法。4篇研究[16,18-20]報告了退出失訪情況,也做出了解釋說明。15篇研究[8,11-16,18-25]提到了試驗組和對照組基線資料具有可比性(P>0.05)。納入的研究詳細描述了音樂療法的實施步驟,保證試驗的嚴謹性和結果的可靠性。兩篇文獻[8,18]的質量等級為A,10篇文獻[11,13-17,20,22,24-25]的質量等級為B,其他為等級C,納入文獻的方法學質量尚可,如圖3。

圖3 納入文獻方法學質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 對乳腺癌患者疼痛的影響 7篇文獻[8,12-13,17,23-25]分析了音樂療法對乳腺癌患者疼痛的影響。異質性檢驗P<0.001,I2=95%,選擇隨機效應模型,結果表明,音樂治療組的患者的疼痛評分低于對照組[SMD=-1.21,95%CI(-2.10,-0.31),P=0.008],見圖4。由于研究之間存在異質性,進行敏感性分析,每次剔除一項研究,發現結果變化不大,說明結果穩健。根據疼痛的評估工具進行亞組分析,其中5項研究使用了VAS,1項研究使用了NRS-101,1項研究使用了BPI,亞組分析表明,VSA與NRS-101合并效應量的95%置信區間重疊,表明分組不存在交互作用[26],因此使用不同的工具評估乳腺癌患者的疼痛情況均有效,見圖5。再次根據年齡進行亞組分析,結果顯示兩組無明顯差異,故年齡不是異質性的來源,見圖6。

圖4 音樂療法對乳腺癌患者疼痛的影響

圖5 不同測評工具對乳腺癌患者疼痛影響的亞組分析

圖6 不同年齡范圍對乳腺癌患者疼痛影響的亞組分析

2.4.2 對乳腺癌患者疲乏的影響 納入的文獻中,3篇文獻[14,16-17]分析了音樂療法對乳腺癌患者疲乏的影響。根據Cochrane手冊[7],1篇文獻采用的疲乏測量工具的賦分方向與其他2篇文獻相反,對文獻中的數據進行處理,使之相同。結果顯示,異質性檢驗P=0.000 4,I2=76%,選擇隨機效應模型,結果顯示,音樂干預的乳腺癌患者的疲乏評分低于對照組[SMD=-0.94,95%CI(-1.46,-0.42),P=0.000 4],如圖7所示。在排除一項具高有異質性的研究后(P=0.34,I2=0),在固定效應模型中匯集的結果差異仍有統計學意義。

圖7 音樂療法對乳腺癌患者疲乏的影響

2.4.3 對乳腺癌患者負面情緒的影響 抑郁共有3項研究[9,15,21]評價了音樂治療對乳腺癌患者抑郁的影響,匯總結果顯示,研究之間的異質性較低(P<0.000 01,I2=39%),選擇固定效應模型進行薈萃分析,結果如下,試驗組乳腺癌患者抑郁改善效果優于對照組[SMD=-1.65,95%CI(-1.96,-1.33),P<0.000 01],如圖8所示。

圖8 音樂療法對乳腺癌患者抑郁情緒的影響

焦慮納入的文獻共有9篇研究[9,11,15,17-20,22,24]對乳腺癌病人的焦慮進行評價,Meta分析結果顯示,由于研究之間的異質性較大(P<0.000 01,I2=93%),選用隨機效應模型分析得出,音樂治療組受試者的焦慮水平低于對照組[SMD=-1.17,95%CI(-1.74,-0.6),P<0.000 1],見圖9。逐一剔除各項研究,最終合并結果并無明顯改變,表明結果穩定,對年齡進行亞組分析,結果無顯著差異,如圖10所示。

圖9 音樂療法對乳腺癌患者焦慮情緒的影響

圖10 不同年齡對乳腺癌患者焦慮影響的亞組分析

2.5 發表偏倚以上四個結局指標納入的文獻數量均<10篇,故不做漏斗圖分析發表偏倚。

3 討論

3.1 音樂療法緩解乳腺癌患者疼痛的效果本研究Meta分析結果顯示,音樂療法可以減低干預組乳腺癌患者的疼痛感受,差異具有統計學意義,與肖揚帆等人[27-28]的研究結果一致。原因可能在于,音樂治療可使病人處于一種放松的狀態,分散患者的注意力,增強自我控制感,增強其對疼痛的耐受程度,減低痛感。同時,音樂會刺激與情緒有關的大腦邊緣系統,進而釋放內啡肽,調節內分泌系統、機體循環及呼吸功能從而減少痛感[29]。提示音樂療法可以減低乳腺癌患者的疼痛感,因此護理工作者可根據患者的喜好選擇音樂,將音樂療法運用到乳腺癌患者的疼痛管理中,以減輕乳腺癌患者的痛苦。

3.2 音樂療法改善乳腺癌患者疲乏的效果Meta分析結果顯示,音樂治療組患者的疲乏水平較對照組有所下降,差異具有統計學意義,這與Freitas等人[30]的研究結果一致。分析原因,這可能與音樂作為一種振動的聲波,人們在聽音樂時,身體的細胞會與音樂的節奏相呼應,細胞與聲波振動產生共振,此時身體與音樂處于一種和諧狀態,利于協調身體機能,激發潛能,減低機體疲勞感[29]有關。因此護理人員在乳腺癌患者的護理過程中,要及時評估患者的疲乏情況,并提倡輔以音樂療法來降低其疲乏水平。

3.3 音樂療法改善乳腺癌患者負面情緒的效果本研究結果表明音樂治療可以減低患者的焦慮和抑郁水平,這與王霞,Rossetti,Toole等研究[31-33]結果一致。結果歸因于音樂經聽覺系統傳入大腦,刺激中樞神經系統,產生內臟調節,醒覺、內分泌功能等作用,喚起機體愉悅等感覺,從而減輕乳腺癌患者的焦慮。此外,患者通過音樂治療還能降低機體的血漿皮質醇水平,進而減輕抑郁和焦慮情緒[34]。提示護理工作者加強對乳腺癌患者的焦慮,抑郁水平的關注,必要時借助音樂療法以維持其心理健康。此外一項系統綜述表明[35],以中國傳統音樂為主的音樂療法可以緩解癌癥患者與腫瘤相關的抑郁狀態,因此護理人員在實施音樂療法時,可結合中國傳統文化元素,如加入中國傳統音樂或五行音樂。

本研究局限性:檢索了已發表的中英文文獻,沒有考慮未發表的文獻,所以文獻的選擇可能不全面。納入研究的異質性較高,可能與納入文獻使用的測評量表不統一,干預周期和干預頻次存在差異有關。部分研究沒有實施盲法可能會導致其他偏移。

綜上所述,音樂療法可以減低乳腺癌患者的疼痛感受,增強自我控制感,緩解癌因性疲乏,減少抑郁和焦慮等負面情緒,維持患者的心理健康水平。音樂療法目前仍存在以下問題:一是測評量表不統一,干預的歌曲內容無統一規定,干預的時間和頻次也未形成統一標準;二是國內外差異,國外是由資格認證的音樂治療師進行干預,我國的音樂療法應結合國內文化背景,如傳統五行音樂,中醫音樂;第三,不同形式和內容的音樂干預可能有不同的效果,如個人與團體干預,家庭音樂與環境音樂。未來,需要更高質量的隨機對照試驗來進一步研究音樂療法對乳腺癌患者的影響,并為乳腺癌患者的干預提供更全面的證據。