2015-2021年重癥監護病房患者細菌感染分布特點及耐藥性分析的單中心研究

趙德軍,成 榮,陳 敏,田興華

(清鎮市第一人民醫院,貴州 清鎮 551400)

重癥監護病房(ICU)是醫院搶救急危重癥患者的臨床基地,是現代化醫院建設不可或缺的重要組成部分。隨著ICU的普及和各種?？艻CU規范化建設的發展,急危重癥患者的搶救成功率得到了顯著提升。然而,感染性疾病的發生制約了搶救成功率的提高,嚴重的細菌感染給患者預后帶來諸多不利影響,是引起患者死亡的重要誘因之一[1-3]。研究資料[4-5]表明,ICU患者感染發生率是普通病房的3～18倍,住院超過25 d以上患者感染率高達30.0%。及時分析ICU患者細菌感染的構成特點和耐藥情況,有助于臨床醫生合理選擇抗菌藥物進行治療,是提高治愈率的關鍵因素。本研究對2015-2021年清鎮市第一人民醫院ICU患者細菌感染分布特點及耐藥性進行調查,旨在為ICU患者細菌感染性疾病的治療提供參考,以進一步促進抗菌藥物的合理應用。

1 資料與方法

1.1 資料來源2015年1月至2021年12月某綜合醫院ICU患者送檢的合格細菌培養標本(痰液、血液、尿液、分泌物等),經剔除同一患者相同類型標本檢出的重復細菌后共計1 227株。

1.2 細菌的培養鑒定及藥敏試驗ICU患者送檢的臨床標本按照《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)進行細菌分離培養,采用梅里埃VITEK 2 Compact分析儀進行細菌鑒定和藥敏試驗,依據美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI) 2021年的標準判斷藥敏結果。

1.3 質控菌株鉛黃腸球菌(ATCC 700327)、嗜麥芽寡養單胞菌(ATCC 17666)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、大腸埃希菌(ATCC 25922)和肺炎克雷伯菌(ATCC 700603),以上質控標準菌株來源于貴州省臨床檢驗中心。

1.4 統計學分析采用世界衛生組織細菌耐藥監測中心推薦的WHONET 5.6軟件進行細菌數量和耐藥率的統計,計數資料采用例數和率(%)來表示,組間比較采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 細菌檢出情況2015-2021年該綜合醫院ICU患者送檢臨床培養標本共檢出細菌1 227株(不包括分枝桿菌、厭氧菌),其中革蘭陰性細菌1 016株(占比82.8%),革蘭陽性細菌211株(占比17.2%)。細菌主要是從痰液標本(759株,占61.8%)、血液標本(151株,占12.3%)和尿液標本(144株,占11.7%)中分離所得,肺炎克雷伯菌(288株,23.5%)、大腸埃希菌(208株,16.3%)、鮑曼不動桿菌(92株,7.5%)、金黃色葡萄球菌(87株,7.1%),銅綠假單胞菌(82株,6.7%)、陰溝腸桿菌(56株,4.6%)、洋蔥伯克霍爾德菌(56株,4.6%)、凝固酶陰性葡萄球菌(55株,4.5%)、屎腸球菌(26株,2.1%)、奇異變形菌(23株,1.9%)和糞腸球菌(21株,1.7%)的檢出率居前十位,不同類型標本之間細菌的檢出存在差異,結果見表1。

表1 2015-2021年ICU患者不同標本中主要細菌的檢出情況

2.2 主要革蘭陽性球菌的耐藥情況革蘭陽性球菌主要以葡萄球菌屬和腸球菌屬為主,葡萄球菌屬中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占47.1%,耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)占89.1%,MRSA和MRCNS的耐藥率高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS);糞腸球菌和屎腸球菌對氨芐西林的耐藥率分別為47.6%、88.5%,屎腸球菌耐藥情況較糞腸球菌更為嚴重,檢出1株對萬古霉素耐藥的屎腸球菌,結果見表2。

表2 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3 主要腸桿菌目細菌的耐藥情況腸桿菌目細菌以肺炎克雷伯菌檢出占首位,其次是大腸埃希菌和陰溝腸桿菌。肺炎克雷伯菌對頭孢唑啉和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率高于50.0%;大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率高于60.0%,結果見表3。2015-2021年共檢出38株碳青霉烯耐藥腸桿菌目細菌(carbapenem resistant Enterobacteriaceae bacteria,CRE),主要以碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌(carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP)多見,占76.3%(29/38),CRE對臨床常用抗菌藥物普遍耐藥,結果見表4。

表3 主要腸桿菌目細菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

表4 CRE對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.4 不發酵革蘭陰性桿菌的耐藥情況不發酵革蘭陰性桿菌以鮑曼不動桿菌最為多見,其次是銅綠假單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌。鮑曼不動桿菌對測試抗菌藥物的耐藥率均高于55.0%;銅綠假單胞菌對阿米卡星、妥布霉素和左氧氟沙星的耐藥率低于15.0%;洋蔥伯克霍爾德菌對復方磺胺甲噁唑的耐藥率最低,為19.6%,結果見表5。

表5 不發酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

ICU具有完善的生命支持系統,入住ICU是臨床治療各種急危重癥患者的必要手段。ICU收治的患者具有基礎疾病多,病情危重,侵入性診療操作頻繁等特殊性,罹患細菌感染性疾病的風險顯著高于其他病區[6]?？咕幬锸侵委熂毦腥镜挠行侄?精準化的抗感染治療對于有效改善患者預后具有重要意義。近年來,隨著細菌耐藥性的迅速上升以及臨床上一些不常見細菌(或罕見細菌)感染病例出現,降低了臨床用藥的準確性及有效性,嚴重威脅了患者的生命健康。因此,及時分析ICU患者細菌感染的構成特點及耐藥情況是至關重要的。收集的資料顯示,該綜合醫院ICU患者細菌感染復雜多樣,2015年至2021年共檢出41種1 227株非重復細菌,其中革蘭陰性桿菌分離率占主導地位(1 016株,占比82.8%),肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌、奇異變形菌和糞腸球菌的檢出率居前十位,與國內外報道[7-9]基本一致。檢出的1 227株細菌主要是從痰液標本(759株,占比61.8%)、血液標本(151株,占比12.3%)和尿液標本(144株,占比11.7%)中分離所得,不同類型標本之間細菌的檢出具有差異。由于細菌培養及藥敏試驗在多數情況下需要2～3 d甚至更長時間才能回報結果,因此重癥感染患者初期的抗感染治療多是經驗性的,通過了解到不同類型標本之間細菌譜的差異性以及細菌的構成特點,對臨床醫生初期的經驗性治療具有重要指導意義。

ICU檢出的革蘭陽性球菌主要以葡萄球菌屬和腸球菌屬為主。葡萄球菌屬中MRSA和MRCNS檢出率分別為47.1%、89.1%,高于2020年全國(29.4%、74.7%)[10]及該綜合醫院(38.8%、77.9%)[11]平均檢出率。從藥敏結果來看,MRSA和MRCNS的耐藥率遠高于MSSA和MSCNS,這主要是由于耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)可以通過修飾酶的產生、生物被膜的形成、細胞膜通透性的降低、抗菌藥物作用靶位的改變等多種不同的耐藥機制對臨床常用抗菌藥物出現耐藥有關[12-14]。腸球菌屬主要是引起泌尿道感染多見,以屎腸球菌和糞腸球菌為主,屎腸球菌耐藥情況較糞腸球菌更為嚴重,其對青霉素G、氨芐西林、紅霉素、四環素、環丙沙星、左氧氟沙星等多種抗菌藥物的耐藥率均在80.0%以上,檢出1株萬古霉素耐藥菌株,應引起高度警惕。

ICU檢出的革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最為常見。大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率高于60.0%;肺炎克雷伯菌對頭孢唑啉和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率高于50.0%。2015至2021年ICU共檢出38株CRE,主要是以CRKP最為多見。藥敏結果顯示,CRE對臨床常用抗菌藥物普遍耐藥,僅阿米卡星的耐藥率在70.0%以下?？v觀全球情況,近十年來腸桿菌目細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率總體呈現上升趨勢[15-18],2020年中國細菌耐藥監測網[19]的資料顯示,肺炎克雷伯菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率高達18.3、18.8%,耐藥形勢不容樂觀。CRE對臨床常用抗菌藥物的不敏感性和高死亡率給臨床治療帶來了巨大挑戰,如何遏制CRE過快增長和積極探索有效的治療方案是目前臨床亟待解決的問題。有研究[20-22]表明,ICU患者感染CRE的危險因素主要包括嚴重的基礎疾病、接受侵入性診療操作(如機械通氣)、住院超過7 d、頻繁應用抗生素(尤其是碳青霉烯類抗生素)及低蛋白血癥等,在臨床工作中應盡量減少患者在各種高危因素下的暴露,并切實做好感染患者的隔離防控措施,防止CRE的傳播和流行。

鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌等不發酵革蘭陰性桿菌對醫院環境具有較強的適應能力,可以定植在空氣、醫療器械表面、醫護人員手等醫院環境中,容易通過接觸傳播引起醫院交叉感染和爆發流行,是ICU患者醫院感染特別是呼吸機相關性肺炎的重要病原菌[23-24]。藥敏結果顯示,銅綠假單胞菌對阿米卡星、妥布霉素和左氧氟沙星的耐藥率低于15.0%;鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率均高于55.0%,對亞胺培南的耐藥率高達69.6%,遠高于本省[20]和本院[11]的平均耐藥水平,多重耐藥鮑曼不動桿菌感染是臨床治療面臨的又一個難點問題。

綜上所述,該綜合醫院ICU患者細菌感染以革蘭陰性桿菌占主導地位,多重耐藥細菌感染普遍。不同類型標本之間細菌檢出差異大,對于感染患者應及時完善病原學培養及藥敏試驗,根據藥敏結果選用合理的抗菌藥物進行精準化治療,做到早檢查、早診斷、早治療。