PRP并髖關節外科脫位打壓植骨支撐術治療早期股骨頭壞死效果

趙春輝,韋標方

(1 青島大學,山東 青島 266071; 2 臨沂市人民醫院股骨頭?？?

股骨頭壞死(ONFH)是指因各種原因導致股骨頭內部骨質損傷或血液供應中斷,導致骨髓成分和骨細胞死亡及股骨頭形態塌陷的一種疾病。ONFH病人在晚期會出現關節功能障礙,嚴重影響生活質量[1]。目前,常用保髖治療術式主要包括髓芯減壓術、植骨術、血管束移植、股骨大轉子截骨術等[2-5]。以上術式各有適用范圍,在早期ONFH治療中均有一定局限性。GANZ等[6]研究認為,髖關節外科脫位技術可以充分暴露股骨頭,徹底清除死骨,且對于股骨頭已經塌陷的病人,不論塌陷是否累及股骨頭前外側,髖關節外科脫位術治療具有明顯優勢。富血小板血漿(PRP)含有大量生長因子,能修復壞死組織促進成骨作用及微血管形成,修復骨缺損[7-8]。劉松等[9]的研究結果顯示,PRP聯合保髖手術治療ONFH優勢明顯,可為ONFH治療提供新的思路與方法。近年來臨沂市人民醫院應用PRP聯合髖關節外科脫位植骨支撐術治療ONFH,取得了較好效果?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2018年1月,選取就診于臨沂市人民醫院的行單側髖關節手術的ONFH病人60例(60髖),男 32例,女28例;年齡24～35歲,平均(30.1±3.1)歲。所有病人均獲隨訪,時間為12～18個月,平均(14.50±2.36)個月。納入標準:①依照世界骨循環研究學會分期標準(ARCO)分期為Ⅱa～Ⅲb的非創傷性股骨頭壞死病人;②年齡18～40歲;③身體狀況可,術前檢查未見明顯異常,無重大器質性病變病人;④具有良好的依從性,能按照要求定期復查;⑤手術由同一術者完成。排除標準:①創傷性股骨頭壞死病人;②伴有嚴重心、肺功能疾病者;③不配合觀察病人;④強直性脊柱炎、類風濕病及風濕病等引起髖關節疼痛影響髖關節功能的病人。隨機分為觀察組和對照組,各30例(30髖)。觀察組男17例,女13例,平均年齡(30.3±3.04)歲;對照組男15例,女15例,平均年齡(29.7±4.02)歲,兩組性別、年齡、髖關節功能評分(Harris評分)、視覺模擬評分法(VAS)評分比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1、2。兩組病人對治療均知情同意并簽署知情同意書,治療方案獲得臨沂市人民醫院倫理委員會批準。

表1 兩組病人手術前后髖關節Harris評分比較

1.2 治療方法

1.2.1術前檢查 ①影像學檢查:所有病人均行股骨頸長軸位CT及雙髖正位、蛙式位X線檢查;②血液檢查:包括血常規、凝血常規、紅細胞沉降率及C反應蛋白(CRP)等。

1.2.2PRP的制備 手術前,在無菌操作下用預先裝有2 mL抗凝劑的50 mL注射器抽取前臂靜脈血40 mL,在專用離心機上兩次離心,將得到的上清液與下層的濃縮物混合均勻后即為PRP,用無菌10 mL注射器抽取PRP,裝槍備用。

1.2.3手術方法 對照組病人行髖關節外科脫位植骨支撐術,觀察組行髖關節外科脫位植骨支撐術聯合PRP注射。兩組手術切口入路及方式均相同。手術方法:以髂棘外緣為中心,從髂前上棘向下取長約4 cm斜形切口,依次切開皮膚、皮下組織直至髂骨翼,剝離附著肌肉,用骨刀在髂骨板上輕柔鑿取約2.5 cm×1.0 cm×1.0 cm的骨塊并修剪成柱狀后以無菌鹽水紗布保護備用。以明膠海綿填充骨缺損部分,逐層縫合。采用Kocher-Langenbeck入路,在髖部取長約15 cm切口,以“Z”字形逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜直至臀大肌前部,然后將患肢內旋,找到轉子窩,進行大轉子截骨,并獲取一定量的松質骨用鹽水紗布保護備用;觀察組將獲取的松質骨與制備好的部分PRP充分混合后備用。將關節囊切開后,使股骨極度屈曲外旋以脫出股骨頭,在脫出的股骨頭前外側鑿一骨槽,開窗1.4 cm×1.4 cm,將股骨頭內壞死骨用刮匙徹底刮除,以達到軟骨內面為度。然后將自體松質骨填充打壓,后將準備好的髂骨塊打壓固定撐起塌陷的軟骨面;觀察組將準備好的與PRP充分融合的自體松質骨填充打壓,同時于骨槽中注射PRP,再將髂骨塊填入骨窗支撐塌陷的軟骨面并用骨蠟封口以防止PRP外溢。最后復位確定髖關節活動正常后縫合關節囊。用3枚皮質骨螺釘以“品”字形固定,沖洗,關閉切口并放置引流。

1.3 術后處理及隨訪

術后第2天撥除引流管,口服利伐沙班每次10 mg,每天1次,至術后35 d,預防雙下肢靜脈血栓,并行抗感染及對癥處理。術后3個月內手術側避免負重,行非負重功能鍛煉;3個月后根據X線片情況在醫生指導下進行逐步全負重行走至恢復正?；顒?。分別于術后3、6、12個月隨訪,行Harris評分、VAS評分和影像學檢查(X線片),比較兩組手術前后Harris評分、VAS評分以及術后引流量、影像學等級(X線片)及并發癥發生情況。

1.4 療效評價標準

影像學等級:X線片觀察,與術前比較,關節面未出現進一步塌陷為不變;關節面出現新生骨,且新生骨取代壞死骨支撐關節面為改善;關節面出現進一步塌陷視為惡化[10];改善率=改善等級髖數/總髖數。Harris評分:評分>90分為優,75～90分為良,60～74分為中,<60分評定為差;優良率=(優+良)髖數/總髖數。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組術前及術后Harris評分比較

重復測量方差分析顯示,兩組病人髖關節Harris評分時間、組別、時間組別交互作用差異均有顯著性(F時間=196.65,P<0.05;F組別=38 752.07,P<0.05;F時間×組別=12.96,P<0.05)。

單獨效應分析結果顯示,術前觀察組與對照組Harris評分差異無顯著性(P>0.05),術后3、6、12個月兩組差異有顯著性(F=8.957～14.108,P<0.05)。對照組與觀察組隨著隨訪時間的延長,病人Harris評分均升高,差異具有顯著性(F=35.212、53.404,P<0.05)。見表1。

2.2 兩組術后末次隨訪Harris評分優良率比較

術后末次隨訪,觀察組Harris評分優4例,良24例,中2例,差0例,優良率93%;對照組優2例,良18例,中10例,差0例,優良率67%,兩組比較差異有統計學意義(Uc=2.145,P<0.05)。

2.3 兩組手術前后VAS評分比較

重復測量方差分析顯示,兩組病人的VAS評分時間、組別、時間組別交互作用差異均有統計學意義(F時間=48.80,P<0.05;F組別=5.12,P<0.05;F時間×組別=4.15,P<0.05)。單獨效應分析結果顯示,術前觀察組與對照組VAS評分差異無顯著性(P>0.05);術后3、6、12個月兩組VAS評分差異有顯著性(F=5.957～13.612,P<0.05)。對照組與觀察組術后隨著隨訪時間的延長,病人VAS評分均降低,差異有統計學意義(F=55.112、59.104,P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后VAS評分比較

2.4 兩組病人影像學等級比較

末次隨訪影像學等級評價顯示,觀察組改善24例,不變6例,惡化0例,改善率為80%;對照組改善18例,不變12例,惡化0例,改善率為60%,兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。見圖1。

病人,女,28歲。右側ONFH(ARCO Ⅲ期),再生障礙性貧血。A、B:病人術前正位、蛙位X線片;C、D:術后14個月正、蛙位X線片。病人右側髖部行PRP聯合髖關節外科脫位植骨支撐術,隨訪14個月,末次隨訪右側術后壞死區硬化骨出現,髖臼基本處于穩定狀態。

2.5 兩組術后引流量比較

對照組、觀察組術后引流量分別為(200.87±23.37)、(161.89±21.62)mL,兩組術后引流量比較,差異有顯著性(t=-4.60,P<0.05)。

2.6 兩組并發癥比較

兩組病人的隨訪時間為12～18個月,平均為(14.50±2.36)個月。所有病人均未出現內植入物排異現象,無血管和神經損傷、感染及其他嚴重并發癥發生。

3 討 論

ONFH行保髖手術治療的關鍵是建立穩定有效的生物力學支撐,促進骨組織修復[11-13]。目前各類保髖術式成熟。孫海忠等[14]比較研究顯示,髖關節外科脫位治療股骨頭壞死ARCO Ⅲ期病人股骨頭生存率高于髓芯減壓植骨支持術。髖關節外科脫位植骨支撐術為臨床上較成熟的保髖術式,其視野暴露更充分,便于術中操作;同時該術式在術中髖關節脫位時由于閉孔內肌的保護作用[15],可以有效避免損傷股骨頭局部血液供應的主要血管旋股內側動脈[16];且病灶清除徹底,植骨打壓更緊密,術中移植的自體松質骨在早期具有強大骨誘導活性[17],在自身機體環境下可快速修復骨缺損,使股骨頭恢復正常生物力學支撐強度,從而維持股骨頭形狀[18]。因此,相比于其他保髖術式,髖關節外科脫位植骨支撐術可以有效保護股骨頭局部血運,提高力學支撐強度,對塌陷早期病人有良好治療效果。本研究結果顯示,對照組Harris評分、VAS評分、影像學等級均較術前改善,差異有統計學意義。說明單純采用外科脫位植骨支撐術治療ONFH效果顯著。但髖關節外科脫位中雖然獲取大量松質骨,但其僅在促進骨修復的早期具有骨誘導力,因此需要一種延長骨生長的活性物質來加速骨愈合,PRP具有促進骨細胞修復和再生的功能,目前PRP正逐漸應用于骨科手術中。

目前研究認為,PRP主要作用機制是其中含有的多種高濃度的生長因子相互作用,促進修復細胞增殖分化從而加強組織的修復和再生[19-21]。PRP含有的血管內皮生長因子、血小板衍生生長因子等可以促進軟骨細胞修復[22],在ONFH治療中發揮關鍵作用。王哲等[23]對兔ONFH模型研究發現,PRP能夠抑制壞死過程中的氧化應激反應。周明等[24]觀察PRP用于治療早期膝骨關節炎療效,隨訪3個月,實驗組17例(21膝)疼痛顯著改善,認為與PRP通過減少相關炎性因子的表達從而減輕疼痛有關。近年來PRP在ONFH的臨床治療中取得較好的短期效果。MARTIN等[25]報道應用PRP聯合髓芯減壓術治療ONFH 73髖,平均隨訪17個月,60例(86%)髖關節功能與疼痛改善。姜良斌等[26]對26例(35髖)ONFH行PRP聯合鉆孔減壓加腓骨支撐治療,隨訪6個月,PRP組Harris評分明顯高于觀察組,近期臨床效果明顯。本文研究結果與其一致。XIAN等[27]比較髓芯減壓加PRP聯合自體顆粒骨移植與單純采用髓芯減壓加自體顆粒骨移植治療ONFH效果,結果顯示髓芯減壓術中應用PRP聯合自體顆粒骨移植是治療外傷性ONFH的一種安全有效的方法。以上結果表明,PRP目前在骨科臨床中的應用已取得一定的進展。

本研究病人隨訪時間12～18個月,平均隨訪(14.50±2.36)個月,兩組股骨頭外形均良好,沒有出現進一步的塌陷;術后觀察組末次隨訪Harris評分優良率為93%,高于對照組(67%),且觀察組VAS評分明顯優于對照組,說明在髖關節外科脫位植骨術中PRP和自體松質骨聯合應用在一定程度上發揮了PRP在ONFH中的修復優勢,近期臨床療效確切,延緩甚至避免了人工髖關節置換的發生。本文結果還顯示,觀察組術后出血量少于對照組,表明PRP使用減少了輸血需求。PRP還可以降低炎癥因子的表達從而減少抗菌藥物的使用,除此之外,PRP還可一定程度上減輕病人的術后疼痛,減少止痛藥物的使用[28-29]。因此,雖然注射PRP會額外增加病人費用,但從長遠角度來看,PRP的使用可為病人帶來很大的收益。

綜上所述,PRP聯合髖關節外科脫位打壓植骨支撐術治療ONFH,其臨床效果優于單純使用髖關節外科脫位打壓植骨支撐術,延緩了ONFH病人病情的進一步發展,為ONFH治療提供了新的方法。本文研究尚存在不足,如未能微觀研究比較兩組病人植骨區微小血管血運,且缺乏定量的影像學評價,PRP的作用機制尚不明確。近期有研究發現,應用PRP可能引起ONFH病人術后高凝狀態和提高血管栓塞風險[30]。關于PRP在骨科術中應用是否會增加病人血栓形成的風險尚存在爭議,還需要做進一步的研究。本文樣本量較小,隨訪時間較短,中遠期臨床效果需要大樣本隨機對照臨床試驗及長期隨訪進一步驗證。