胰腺癌肉瘤1例報道并文獻分析

馮其柱，盧曼曼，陳先志，孫 杰，張 健

（安徽理工大學第一附屬醫院普外科，安徽淮南 232007）

胰腺癌肉瘤(pancreatic carcinosarcoma)是罕見的胰腺惡性腫瘤。本文報道1例經病理確診的胰腺癌肉瘤患者的臨床資料，結合相關文獻對胰腺癌肉瘤診治進行分析，旨在提高對本病的認識與今后的診治水平。

1 臨床資料

患者女，44歲，因“上腹脹痛伴納差1個月、加重1周”入院。既往有血糖輕度增高病史1年，空腹血糖約7.0~7.5 mmol/L，未治療。查體：神清，精神良好，皮膚鞏膜無黃染，腹軟，上腹部壓之不適，未觸及腫塊，移動性濁音（-）。實驗室檢查：生化膽紅素正常，谷丙轉氨酶(ALT)190 U/L、谷草轉氨酶(AST)63 U/L、堿性磷酸酶(ALP)238 U/L、谷氨酰轉肽酶(GGT)478 U/L，葡萄糖(GLU)15.9 mmol/L，總膽固醇(CHOL)6.26 mmol/L。CEA 5.31 ng/mL(0~5)，CA-199 4.80 U/mL(0~33)，CA50 3.541 U/mL(0~25)，AFP 1.10 ng/mL(0~20)，CA72-4 1 U/mL(0~10)。彩超示胰頭實質性腫塊(44 mm×39 mm)、膽囊腫大、膽總管擴張伴下端梗阻。磁共振示胰頭占位病變(49 mm×35 mm)，胰管及膽總管擴張，考慮為胰頭癌；膽囊炎，膽道擴張，膽總管下端狹窄（圖1、2）。增強CT示胰頭腫塊（51 mm×41 mm)伴肝內外膽管及主胰管擴張，腫塊明顯強化，考慮胰島細胞瘤可能性大（圖3、4）。經保肝、調整血糖等治療，予胰十二指腸切除術，術中探查見腹腔內無腹水，肝臟未見腫塊，膽囊腫大，約10 cm×6 cm，肝外膽管明顯擴張，膽總管直徑約2cm；腹膜、盆腔、胃腸及其系膜等未見結節，腫瘤位于胰頭部，約5 cm×5.5 cm大小，質硬，活動可，胰腺周圍觸及多枚腫大淋巴結。

圖1 胰頭占位與膽管擴張

圖2 MRCP膽管與胰管擴張

圖3 胰頭占位與腸系膜動脈

病理檢查：

大體標本：胰頭部見灰白色腫塊5.5 cm×5 cm×5 cm，質硬，侵犯至十二指腸腸黏膜。

顯微鏡檢：胰頭部癌肉瘤，包含中分化胰腺導管腺癌和梭形細胞肉瘤成分，兩種成分混雜（圖5、6），大小5.5 cm×5 cm×5 cm，腫瘤無完整包膜，并侵犯至十二指腸肌層。部分胃、十二指腸和膽囊未見特殊，十二指腸切緣、胃切緣和胰腺切緣均未見癌，淋巴結未見癌轉移（肝十二指韌帶0/7、胃大網膜0/1、胰周0/1、肝總動脈旁0/2)。

圖5 肉瘤中導管腺癌成分

圖6 肉瘤中梭形細胞肉瘤成分

免疫組化：癌區：癌細胞CK(+)(圖7)，Ki-67(+70%)，Vimentin(-)。肉瘤區：Vimentin(+)(圖8)，Ki-67(+10%)，CK(-)，Cam5.2(-)，Desmin(-)。

圖7 癌成分CK(+)

圖8 肉瘤成分Vimention(+)

隨訪：患者術后恢復良好，術后1個月來院復查，血檢及腫瘤指標正常，上腹部CT示膽囊窩及胰腺區結構紊亂，未見腹腔復發轉移。腫瘤科化療：吉西他濱聯合雷替曲塞化療，2周期后無法耐受化療。術后3個月復查，腫瘤腹腔復發轉移，術后5個月因多器官衰竭去世。

2 討論

癌肉瘤又稱惡性混合瘤，由癌和肉瘤成分混合組成，是一種少見的臨床惡性腫瘤，可發生全身多個部位，如子宮、網膜、膽囊、小腸、卵巢等[1-5]，發生在胰腺非常罕見。胰腺癌肉瘤可發生于胰腺任何部位，其中癌成分有黏液腺癌和導管腺癌[6]；肉瘤成分多樣，主要有平滑肌肉瘤、惡性纖維組織肉瘤[7]，或者其他類型。組織形態上兩者間無明顯移行過渡區，免疫組化標記顯示癌成分CK(+)、肉瘤成分Vimentin(+)[8]。關于癌肉瘤的起源主要有以下幾種學說[9]：胚胎殘余學說、碰撞學說、間質誘導學說、多克隆學說和單克隆學說。近年來，隨著研究的深入，越來越多的研究支持單克隆學說，因為兩者之間存在相同的突變的KRAS基因[10，11]。

胰腺癌肉瘤臨床罕見，多發生于中老年，女性多見，因腫瘤細胞生長進展快，故預后差。胰腺癌肉瘤患者臨床多無特異性表現，與胰腺癌類似，多表現為胃腸道不適，如腹部隱痛不適、腹脹、惡心、嘔吐等。腫瘤標記物亦無特異性，CEA、CA-199、CA125、AFP可正?；蛏陨?。本例患者表現為上腹部飽脹、納差，腫瘤標記物CA-199、CA125、CA50、AFP、CA72-4均正常，僅CEA 5.31 ng/mL稍升高。部分胰腺癌患者是因血糖升高進一步檢查時發現胰腺腫物，這可能與胰腺癌肉瘤引起胰島分泌功能紊亂和副腫瘤綜合征有關。

胰腺癌肉瘤臨床表現和影像學特征尚未得到確認，目前還沒有一種準確的診斷方法，也沒有建立一種被廣泛接受的指導治療指南。這給胰腺癌肉瘤早期診斷帶來困難，多僅可從影像學上表現胰腺囊實性混合性占位[12]。所以，多數患者發現病情時已屬于晚期。術前通過CT、磁共振等影像學檢查對胰腺癌肉瘤的診斷較困難，有研究稱胰腺癌肉瘤磁共振檢查中無鈣化表現，鑒于此，可與胰腺囊腺瘤（癌）及胰腺實性假乳頭狀瘤相鑒別[12]。

胰腺癌肉瘤確診依賴于病理檢查，鏡下檢查可見上皮組織來源的癌成分和間葉組織來源的肉瘤成分，免疫組化標記癌區CK（+）、肉瘤區Vimentin(+)[8]。鑒于這些病理特點，可以與胰腺癌、胰腺肉瘤及胰腺肉瘤樣癌相鑒別。

由于胰腺惡性腫瘤早期無特異性表現，以至于包括癌肉瘤在內的胰腺惡性腫瘤無法被早期發現，再加上胰腺癌肉瘤本身具有強侵襲性和播散性等特點，導致其預后差。胰腺癌肉瘤的治療方案為手術聯合化療[13，14]。術前需充分評估手術耐受性，對無法切除或耐受手術者可選用化療。因肉瘤成分對化療及放療均不敏感，故胰腺癌肉瘤后續化療方案參照胰腺癌，以吉西他濱為基礎聯合其它藥物。胰腺癌肉瘤術后中位生存時間為10個月，目前報道最長存活時間是術后31個月[15]。合理的化療能夠抑制腫瘤的進展，延長患者的生存期[16]?；驒z測有助于指導術后治療藥物的選擇，建議此類患者選擇基因檢測，以提高術后生存率。