中西醫治療煤工塵肺的研究進展

汪奎，馬佳玲，周鑫，張天韡

旺蒼縣中醫醫院呼吸內科，四川 廣元 628200

煤工塵肺(coal workers' pneumoconiosis，CWP)作為我國最常見的慢性職業病之一，是煤礦工人長期在生產環境中吸入粉塵引起的以肺組織彌漫性纖維化為特征的一種職業性肺部疾病的統稱。2021 年全國共報告職業性塵肺病及其他呼吸系統疾病11 877 例(其中職業性塵肺病11 809例)[1]。CWP嚴重影響患者的身心健康，同時還會加重家庭、社會負擔，影響社會經濟的穩定發展，已成為我國嚴重的公共衛生問題。如何更好地防治CWP已成為亟待解決的醫學難題。

1 西醫對CWP的認識

1.1 CWP 的病因及發病機制 CWP 的病因明確，系長期吸入生產性礦物性粉塵而引起的肺組織纖維化，包括煤肺以及煤矽肺。而關于該病的發病機制，目前仍尚未有確切的統一的闡明。多數學者認為不能被清除的煤塵及游離二氧化硅等進入肺泡，因其生物學和理化性質的不同，引起不同的肺組織反應，特別以肺損傷為主。有研究表明，粉塵導致的肺損傷主要通過粉塵的直接毒性形成可以反應的化學活性物質，產生一系列細胞因子和化學因子，引起肺組織纖維化[2-4]。

1.2 CWP 的診斷 CWP 的診斷主要包括臨床表現、影像學檢查及早期生物標志物。該病早期大都無明顯的臨床癥狀和體征，隨著病情的發展，后期以咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難為主要臨床表現；影像學檢查主要包括計算機X 射線攝影系統(CR)、CT、核磁共振成像(MRI)等，如：CT 下可見成簇出現的小結節(0.2～0.5 cm)、成圓形或橢圓形的肺內大陰影、肺氣腫以及肺間質性改變；但需注意與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肺癌相鑒別[5-6]。隨著醫學事業的發展，應用生物標志物對該病早期診斷及病情發展也日漸普遍，其中包括炎性因子、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等[7-8]。

1.3 CWP 的并發癥 大量文獻顯示影響CWP患者生存質量的主要原因就是并發癥[9-10]。煤塵等對肺部造成損傷后，導致患者易并發多種肺部疾病，主要包括COPD、肺結核、呼吸衰竭、肺部感染、支氣管擴張、肺源性心臟病、肺癌等[11-12]。

1.4 CWP的治療 肺組織的彌漫性纖維化為該病的主要病理特點，肺組織纖維化不可逆轉，只能延緩其發展速度。所以對于CWP 患者治療原則應該積極預防并治療并發癥，延緩病情發展，減輕患者痛苦，延長患者生命，提高生活質量[13]，治療方式如下：

1.4.1 藥物治療 該病的藥物治療主要包括：(1)抗纖維化治療：因肺組織纖維化的不可逆轉，目前仍然缺乏理想的抗纖維化藥物，隨著1964年克矽平在我國的首次合成，國家開展了大量以抗纖維化為目的的研究，現階段的主要藥物有漢防己甲素、磷酸哌喹、羥基哌喹、矽肺寧等，臨床研究證明抗纖維化治療可以在一定程度上延緩肺組織纖維化的速度，同時也有一定的遠期療效[14-15]；(2)對癥治療，主要包括止咳、祛痰、抗感染、解痙平喘等，藥物包括支氣管舒張劑、糖皮質激素、茶堿類、抗生素等，多項臨床研究表明在煤工塵肺合并肺部感染、COPD時，上述藥物聯合運用可明顯改善患者臨床癥狀和體征[16-17]。

1.4.2 肺灌洗治療 隨著臨床醫療水平的提高，肺部灌洗治療在多種肺系疾病中逐漸使用和推廣，成為治療肺疾不可或缺的治療手段之一。肺部灌洗治療也被認為是治療塵肺有效的方法[13]，其通過灌洗液對肺部反復灌洗，以達到排除粉塵、改善通氣、提高生活水平的作用。例如冉慶學等[18]通過觀察纖維支鏡肺灌洗術對CWP 并COPD 患者炎性指標和血氣等的影響，結果發現肺灌洗術可有效減輕該類患者炎癥反應，提高活動耐力。陳亮等[19]使用支氣管灌洗治療煤工塵肺合并肺炎的老年患者，結果證明肺灌洗治療老年CWP合并肺炎效果良好。

1.4.3 氧療 氧氣治療是所有肺疾的重要治療手段之一。長期氧療可以提高低氧血癥患者的生存率，并對運動能力、肺功能、血流動力學等產生有益的效果。劉暢等[20]將90 例矽肺患者分為吸氧組和對照組，經過12 個月的治療后，吸氧組用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)明顯高于對照組(P＜0.05)，認為長期氧療可輔助治療矽肺患者。

1.4.4 綜合治療 根據病情的需要，CWP患者也需要個體化治療，往往需藥物、灌洗、肺康復治療相結合。肺康復治療主要包括脫離粉塵環境、規律作息、良好的生活習慣、加強營養、適當運動等；王建元等[21]將120 例塵肺穩定期患者隨機分為常規組、運動訓練組、無創通氣組、聯合康復組，經過為期3 個月的治療后發現，運動訓練組、無創通氣治療更能改善患者肺功能及動脈血氣(P＜0.05)。目前CWP 的治療方案雖然相對完善，但仍缺乏特效治療方案。另外如肺移植、細胞移植等治療雖有一定療效，但高昂的手術費用、術后免疫抑制藥物的使用等經濟問題使大部分患者望而卻步，臨床較少見[22]。

2 中醫對CWP的認識

2.1 病因病機 中醫古籍、醫案中所記載的“礦工咳嗽病”、“挖煤工癆病”等疾患多是指本病，清代醫家肖琢如《醫案》記敘有“礦山窿工咳嗽病”，其醫案描述之癥狀與煤工塵肺相符。隨著中醫對塵肺病的認識逐漸加深，現代醫家根據其癥狀及發病特征，多將其歸屬為“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”、“肺痿”等疾病范疇。中醫認為，塵肺病的病因主要為外邪侵襲、正氣虧虛、內毒蘊積，三者兼雜為害。近現代醫家對于該病的病機有著不同的見解[23-24]，但多屬本虛標實之證，以肺氣虧虛為主，久則累及心、脾、腎多臟器虧虛，以氣滯、痰濁、血瘀等為標實。王誠喜教授等[25]通過大量研究后認為，本病的核心病機為本虛標實，以肺腎氣虛為本，以痰濕、血瘀、邪毒等病理產物為標。

2.2 中醫內治法 該病目前尚無統一的權威辨證分型標準，各醫家均有不同見解。牛少強等[26]通過對208 例CWP患者進行調查及統計分析，結果認為本病多為本虛標實，尤以肺氣虛為主，常見的證型則包括風熱犯肺、血瘀證、痰熱蘊肺證等10種；吳志松等[27]通過分析99 例CWP 患者的中醫證候，結果發現該病可分為風寒犯肺證、風熱犯肺證、表寒肺熱證等9 種證候，其中以肺氣虛、痰熱蘊肺最為常見。

2.2.1 溫養補虛法 CWP患者以肺氣虧虛為主，疾病后期多致心肝脾腎等臟器虧虛，故補法在臨床中較常見。王媛等[28]運用黃芪益肺湯治療三期CWP 患者25 例，結果發現治療組可顯著提升患者的肺功能、降低中醫證候積分(P＜0.05)，提高該類患者的生活質量，經濟且安全。戶玉軒等[29]通過研究生脈地黃湯配合針刺治療肺腎氣虛型CWP患者，結果證明治療組療效明顯高于對照組(P＜0.05)，可顯著提高臨床療效，改善患者肺功能及臨床癥狀。

2.2.2 瀉濁驅邪法 本虛標實是CWP的核心病機，氣滯、痰濁、血瘀等為其標，理氣、祛痰等治療大法在臨床中也較多見。趙微等[30]通過探討自擬理氣化痰湯對CWP患者生活質量的影響，結果發現辨證運用理氣化痰湯可改善患者的臨床癥狀及生活質量，同時還可減少對抗生素的使用；陳玉柱等[31]將119例CWP患者分為治療組及對照組，治療組通過辨證施治分別給予潤燥解毒、化痰活血等治療方法，結果發現治療組咳喘、胸悶等臨床癥狀緩解的更加明顯(P＜0.05)。

2.2.3 攻補兼施法 李仁和等[32]使用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯治療CWP 合并心衰患者40 例，結果發現經治療后治療組肺功能、心功能、生活質量指標均高于對照組(P＜0.05)，臨床療效顯著；劉冰等[33]通過觀察三補化結法治療Ⅱ期CWP 患者68 例，結果同樣證明辨證施以三補化結法可明顯緩解咳嗽、咳痰等臨床癥狀，提高患者的運動耐力。

2.2.4 中醫外治法 穴位貼敷、耳穴壓豆、針灸療法等中醫傳統外治法在CWP的治療中經典有效，能夠不同程度地減輕患者的臨床癥狀，且不良反應少，經濟有效。王慧娟等[34]運用穴位貼敷聯合階梯式呼吸訓練治療職業性CWP 患者40 例，結果證明該治療方案可改善CWP 患者的咳嗽等癥狀，改善肺功能，提高患者生活質量。龍照等[35]運用耳穴壓豆聯合呼吸操治療CWP患者，得出耳穴壓豆配合呼吸操治療該病療效較好，可改善患者的臨床癥狀及提高肺功能、耐力的結論。

2.3 中西醫結合治療 孫世永等[36]通過研究補肺活血膠囊+漢防己甲素治療CWP 患者的療效，結果發現研究組在常規治療上加用補肺活血膠囊合漢防己甲素療效更加顯著，可明顯改善患者的臨床癥狀及實驗室指標(P＜0.05)；李靜等[37]運用口服復方丹參片聯合α-糜蛋白酶、霧化吸入治療CWP 合并感染的患者，結果證實該治療方案有效。

3 結語

綜上，CWP是呼吸道常見的慢性頑固性職業性疾病，如何有效地防治該病已成為現代臨床醫學實踐亟待解決的難題之一。當前，現代醫學尚無有效藥物阻止該病導致的肺纖維化。筆者認為，祖國醫學更具有療效顯著、毒副作用小等優勢，從整體出發，中醫按臟腑辨證從多臟論治；更重視痰、瘀等病理產物；按病因辨證標本同治；聯合多樣化的中醫外治法，更能有效地控制患者病情，減少復發，且患者接受度更高。但現有研究亦存在不足，如缺乏更統一的、科學的辨證分型，缺乏大樣本的臨床研究等。筆者相信在國家大力支持中醫藥事業發展的大背景下，祖國醫學將會以更加科學的、精準的、多樣的方式應用于臨床防治及研究中。