重復性經顱磁刺激聯合局部振動治療偏癱型腦性癱瘓兒童療效研究

李明娣，梁冠軍，張大力，張何威，王維，顧琴*

1 蘇州大學附屬兒童醫院，江蘇 蘇州 215003；2 蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215006

偏癱型腦性癱瘓（hemiplegic cerebral palsy，HCP）是常見的腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）類型之一，是足月產嬰兒中最常見的腦癱類型，是早產兒中第2常見的腦癱類型［1］?；純阂粋却竽X運動皮質和皮質脊髓束受損，致使其對側運動和感覺功能障礙，會不同程度影響患兒的粗大、精細運動功能發育。下肢痙攣常常會影響患兒運動功能和日常生活，平衡功能不佳、步態不良的問題也會隨著身高和體質量的增加而加重［2］。因此，盡早針對HCP兒童開展有效康復治療是減輕下肢痙攣程度和改善預后的關鍵。

目前，臨床上針對痙攣的治療方式常以藥物治療和肉毒毒素注射為主。近年來，非藥物療法在改善兒童或成人的功能障礙以及改善肌肉痙攣應用的研究越來越多。重復性經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）和局部振動（local vibration，LVB）治療就是非藥物療法的主要代表。rTMS通過一個固定線圈磁場產生局灶性感應電流，具有調節大腦皮質興奮性的作用。有研究顯示，低頻rTMS對兒童偏癱上肢功能改善具有較好的治療作用［3］，常用作臨床輔助治療之一。LVB是一種無創、經濟、有效的治療肌肉痙攣的設備［4］，利用振動治療儀的振動作用，可有效緩解痙攣、調整本體感覺［5］；也可以減輕腦損傷患者肢體痙攣和偏側忽略，改善步行功能等［6］。但LVB技術緩解肌肉痙攣的效果維持時間短暫，治療停止后，患兒一旦行走過多，可能再次出現肌肉痙攣，從而影響運動功能和步態表現。本研究嘗試采用rTMS聯合LVB治療HCP兒童，取得良好療效。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 符合《中國腦性癱瘓康復指南（2015）：第一部分》［7］有關HCP的診斷標準及臨床分型，并經MRI或頭顱CT檢查證實僅一側大腦半球存在局灶性腦損傷。

1.1.2 納入標準 ① 年齡30～48月齡；② 患兒能獨立步行，粗大運動功能分級（gross motor function classification system，GMFCS）為Ⅰ級；③ 偏癱側下肢改良Ashworth痙攣分級（modified Ashworth scale，MAS）≤Ⅱ級；④ 患兒認知功能佳，可理解簡單指令；⑤ 家長配合，自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ① 下肢接受過矯形手術；② 有癲癇發作史；③ 合并前庭、小腦等其他感覺功能障礙；④ 聯合使用其他降張力治療手段。

1.1.4 中止和脫落標準 ① 患兒在方案實施期間自行退出；② 患兒依從性不佳，無法配合完成全程治療。

1.2 一般資料

選擇2022年1—12月蘇州大學附屬兒童醫院康復科收治的HCP兒童66例。采用隨機數字表法分為對照組、rTMS組和rTMS聯合LVB組（聯合組），每組22例。3組性別、年齡及偏癱側等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究方案經蘇州大學附屬兒童醫院倫理管理委員會審批通過（審批號：2020CS065）。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of general data in three groups

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 對照組接受常規康復治療，主要包括物理因子治療、痙攣肌牽伸訓練、體位轉移訓練、站立平衡訓練和步態訓練等，30 min/次，1次/d，5 d/周，持續治療12周。

2.1.2 rTMS組 在對照組基礎上進行rTMS治療。rTMS治療時采用rTMS治療儀（丹麥丹迪公司，型號：MagPro R30），選擇MCF-B65型號水冷卻圓形線圈，線圈內徑7.5 cm。刺激時，患兒取舒適臥位或坐位，使線圈正中對準患兒健側腦皮質運動區（M1區），記錄電極放在上肢的拇短展肌肌腹處，記錄運動誘發電位（motor evoked potentials，MEP）。治療過程中調整線圈的最佳位置以獲得最大MEP波幅。以5次刺激中有3次及以上能引起對側拇短展肌≥100 μV運動電位的最小刺激強度為運動閾值（motor threshold，MT）。rTMS治療參數為：頻率5 Hz、強度35% MT、刺激時間10 s、序列間隔20 s。rTMS治療20 min/次，1次/d，5 d/周，持續治療12周。

2.1.3 聯合組 在rTMS組基礎上進行LVB治療。LVB治療采用LVB治療儀（日本松下公司，型號：EV2610），振動治療前，將振動治療儀置于患兒前臂，讓患兒感受正常的振動感覺。治療時，患兒取俯臥位或舒適側臥位，患兒髖關節、膝關節和踝關節置于伸展位，進行局部振動治療。首先，將LVB治療儀振動頭無壓力置于患側小腿三頭肌，沿肌肉走形治療4 min；然后在小腿三頭肌肌腹豐厚處固定振動1 min，重復進行1次，振動頻率15～20 Hz，位移＜7 mm，10 min/次，1次/d，5 d/周，持續治療12周。

2.2 觀察指標

分別于治療前后由2名評估人員進行以下指標評估，對評估人員設盲，評估人員不清楚患兒分組治療情況，評估后各項指標取其均值。

2.2.1 痙攣程度 采用MAS評估2組患兒小腿三頭肌的痙攣程度。MAS是臨床常用的痙攣程度分級量表，評定方法便捷，具有良好的評定者間信度［8］。按照被動活動時，肢體的抵抗程度可分為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級6個等級，分別賦予0～5分。評分越高表示痙攣程度越嚴重。

2.2.2 平衡功能 采用Fugl-Meyer平衡功能評定（balance subscale of Fugl-Meyer test，FM-B）量表評估患兒平衡功能。FM-B量表共包含7項檢查，每項分值0～2分，總分14分。得分越高表示患兒平衡功能越好［9］。

2.2.3 步態參數 采用Gait Watch三維步態分析系統（章和智能公司）評估患兒三維步態參數［10］。該系統借助多關節無線傳感裝置，通過步態分析軟件實時采集患者運動時下肢各關節的空間運動參數（步速、患側步長、患側髖關節屈曲、患側膝關節屈曲和患側踝關節屈曲），并以三維骨骼動畫形式記錄，對步行規律進行客觀分析，實現精準的數字化步態分析。

2.3 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布采用（）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗；組間比較采用單因素方差分析，方差齊組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結 果

3.1 3組治療前后MAS評分比較

與治療前比較，rTMS組和聯合組治療后MAS評分均明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，rTMS組和聯合組治療后MAS評分均明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與rTMS組比較，聯合組治療后MAS評分明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組治療前后MAS評分比較（） 分Table 2 Comparison of MAS score in three groups before and after treatment （） Scores

表2 3組治療前后MAS評分比較（） 分Table 2 Comparison of MAS score in three groups before and after treatment （） Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05；與rTMS組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the control group, 2) P＜0.05; compared with the rTMS group, 3) P＜0.05.

治療后1.95±0.47 1.61±0.241）2）1.27±0.331）2）3）組 別對照組rTMS組聯合組例數22 22 22治療前2.17±0.66 2.19±0.82 2.16±0.69

3.2 3組治療前后FM-B評分比較

與治療前比較，rTMS組和聯合組治療后FM-B評分均明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，rTMS組和聯合組治療后FM-B評分均明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與rTMS組比較，聯合組治療后FM-B評分明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組治療前后FM-B評分比較（） 分Table 3 Comparison of FM-B score in three groups before and after treatment （） Scores

表3 3組治療前后FM-B評分比較（） 分Table 3 Comparison of FM-B score in three groups before and after treatment （） Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05；與rTMS組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the control group, 2) P＜0.05; compared with the rTMS group, 3) P＜0.05.

治療后10.63±2.72 12.19±2.031）2）13.65±2.141）2）3）組 別對照組rTMS組聯合組例數22 22 22治療前10.05±2.49 10.63±2.56 10.07±2.64

3.3 3組治療前后步態參數比較

與治療前比較，3組治療后步速、患側步長、患側髖關節屈曲、患側膝關節屈曲、患側踝關節屈曲均明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，rTMS組步速和患側步長均明顯升高（P＜0.05），聯合組治療后步速、患側步長、患側髖關節屈曲、患側膝關節屈曲、患側踝關節屈曲均明顯升高（P＜0.05）；與rTMS組比較，聯合組治療后步速、患側步長、患側髖關節屈曲、患側膝關節屈曲、患側踝關節屈曲均明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組治療前后步態參數評分比較（）Table 4 Comparison of Gait Watch score in three groups before and after treatment （）

表4 3組治療前后步態參數評分比較（）Table 4 Comparison of Gait Watch score in three groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05；與rTMS組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the control group, 2) P＜0.05; compared with the rTMS group,3) P＜0.05.

例數22組 別對照組rTMS組患側踝關節屈曲/°4.25±1.67 5.43±2.181）4.29±1.68 6.39±2.211）4.52±1.83 7.91±2.721）2）3）22聯合組22時 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后步速/（cm/s）40.06±8.28 45.31±8.911）41.15±9.33 50.92±9.491）2）42.15±9.19 56.95±10.031）2）3）患側步長/cm 35.24±6.64 39.21±6.31）36.19±6.32 43.48±7.261）2）38.22±6.76 48.72±8.731）2）3）患側髖關節屈曲/°26.20±5.18 29.79±6.311）27.07±6.34 32.16±7.851）27.10±6.82 37.39±7.741）2）3）患側膝關節屈曲/°46.14±8.71 51.88±9.231）46.52±9.03 52.49±10.121）47.10±9.11 58.78±10.091）2）3）

4 討 論

4.1 rTMS聯合LVB治療可以改善HCP兒童下肢痙攣

本研究結果顯示，與對照組、rTMS組比較，聯合組治療后MAS評分明顯更低，提示rTMS聯合LVB治療對降低HCP兒童下肢痙攣的效果更明顯。這與任露等［11］研究結果一致?？赡芘c以下因素有關：① 由于病變側大腦皮質功能受損，偏癱患兒兩側大腦半球間功能失衡，患側大腦皮質功能受健側大腦抑制［12］，rTMS治療使患側半球對患側肢體易化作用得到加強，從而降低肌張力［13］。這與NARDONE等［14］研究發現rTMS對HCP兒童皮質脊髓束活動、功能連通性和臨床痙攣有治療作用的結果相似。② LVB是一種借助于機械振動刺激肌肉的本體感受器，可激活初級Ia肌梭和高爾基肌腱器官，誘發反射通路的突觸前抑制增加，使相互抑制和反復抑制發生改變，起到降低肌張力的效果［15］。師昉等［16］、MOREAU等［17］研究發現LVB治療可有效促進腦損傷偏癱或腦癱兒童肢體運動障礙患者肢體痙攣水平降低，促進運動功能恢復。rTMS和LVB兩者通過調整大腦皮質興奮性和脊髓反射通路，起到相互疊加的效果，有助于重塑神經網絡，易化部分患側運動通路，從而起到緩解肌肉痙攣的效果。

4.2 rTMS聯合LVB治療可以改善HCP兒童平衡功能

本研究結果顯示，與對照組和rTMS組比較，聯合組治療后FM-B評分明顯更高，提示rTMS聯合LVB治療可更有效改善HCP兒童平衡功能。這與張偉等［18］研究結果一致?？赡芘c以下因素有關：① 低頻rTMS可以通過改變神經元膜的極性，誘導健側半球皮質產生長期抑制樣可塑性［19］，促進大腦重新建立兩側皮質功能的平衡［20］。有研究表明，低頻rTMS可有效改善偏癱患者肢體平衡和運動功能［21］。rTMS具有長期抑制樣可塑性的優勢，這使得rTMS更容易與其他方法聯合［22］。李新劍等［23］研究發現，低頻rTMS聯合康復訓練可以促進腦癱兒童平衡和運動功能改善。② LVB產生的感覺信號同時到達初級軀體感覺和初級運動皮層［24］，以一種分離的方式傳遞到大腦皮層［25］，改變肌梭傳入纖維末梢的興奮性，使潛在的運動單位進一步激活，以改善本體感覺和神經系統功能，促進患者平衡和運動功能恢復［26-27］。

4.3 rTMS聯合LVB治療可以改善HCP兒童步態功能

本研究結果顯示，與對照組和rTMS組比較，聯合組治療后步速、患側步長、患側髖關節屈曲、患側膝關節屈曲、患側踝關節屈曲均明顯升高。提示rTMS聯合LVB治療可以有效改善HCP兒童的步態功能?？赡芘c以下因素有關：① HCP兒童小腿三頭肌的痙攣程度和平衡功能對步行能力有較大的影響［28］。rTMS聯合LVB可改善由于肌肉痙攣所導致的肌肉延展性降低的問題，提高步行時髖、膝、踝關節的屈曲角度。這與鮑賽榮等［29］研究結果一致。② 步速和步長是衡量步行功能的重要指標［30］。步速與平衡功能相關，平衡功能越好，步速越快，兩側步長越對稱［31］。此外，髖、膝、踝關節的關節活動度對患兒步態有直接影響。步長受髖關節和踝關節屈曲范圍影響，步速、兩側步長一致性受膝關節屈曲范圍影響［32］。臨床上經常發現偏癱患兒站立或行走時會減少患側支撐負重的時間，患側步長明顯短于健側。由于小腿三頭肌痙攣，偏癱患兒踝關節屈曲角度不足，步行時患側足廓清能力不足，患兒常采用劃圈步態或過度屈曲膝關節等代償機制，使得步速減慢。本研究采用rTMS聯合LVB治療HCP兒童，可以促使中樞神經系統發出調節指令，更多潛在的運動單位被激活，患側肢體在實際的運動中能夠募集到更多的運動單位，使患側下肢在步行時做出更多的支撐，也更好地控制身體平衡性，從而改善HCP兒童步態功能［33］。這與LEE和CHON等［34］研究結果一致。

5 小 結

rTMS聯合LVB治療可以降低HCP兒童肢體肌張力，緩解痙攣，改善平衡功能和步態功能，值得臨床推廣使用。但由于本研究仍存在一些不足之處，如樣本量偏小、觀察時間較短，缺乏隨訪等。下一步研究將擴大樣本量、延長觀察時間、開展出院后隨訪等，為rTMS聯合LVB治療改善HCP兒童下肢痙攣、平衡功能和步態功能提供依據。