基于精益管理的公立醫院績效評價指標體系構建研究

呂暉, 邢曉琳, 任文杰, 王晶晶

隨著我國新一輪醫藥衛生體制改革的不斷深入,國家對于公立醫院綜合改革不斷提出新的要求。同時,隨著非公醫療機構的市場準入被放寬,民營醫院數量急劇增加,醫療市場的競爭越來越激烈,公立醫院面臨內部和外部的雙重挑戰。在這樣的背景下,績效評價作為醫院管理的核心抓手,對于提高醫院的核心競爭力、推動可持續發展有著至關重要的作用。精益管理源于日本豐田企業的精益生產,主要是通過消除運行流程中不合理消耗或浪費的步驟,對管理體系進行改進和優化,以最小的資源投入(包括人力、設備、資金、材料、時間和空間)創造出盡可能多的價值,為顧客提供高質量產品和及時的服務,提高顧客滿意度[1]。2003年Long最早提出將精益思想(lean thinking)引入醫療領域,稱為“精益醫療”[2]。因此,精益管理是被時間證明了的行之有效的管理理論。其五大核心理念是尊重員工、從顧客角度出發、消除浪費與創造價值、注重長遠發展、在持續改進中追求完美[3]。本文將精益管理與醫院績效評價指標體系融合,構建一套兼顧各利益相關方的公立醫院績效評價指標體系,從而在滿足國家新醫改要求的同時,推動醫院內部運行效率的提升。

1 資料與方法

1.1 文獻研究法

利用中國知網、萬方、PubMed等數據庫,采用主題詞和自由詞相結合的檢索方法,中文以“公立醫院” “績效” “評價/考核/評估” “指標/體系”為檢索詞,英文以“hospital/health care” “performance” “evaluation/assessment/measurement”為檢索詞,收集相關文獻,總結國內外關于醫院績效評價的研究思路、方法和內容,并以此構建指標條目池。共檢出文獻1 143篇,經篩選得到符合本研究主題的原始文獻共計31篇,將所涉及指標進行匯總,得到198個指標,即為指標條目池。

1.2 德爾菲專家咨詢法

選取了來自醫院、高校、衛健委、醫保局等不同單位的從事衛生行政管理、醫院管理、醫院運營或醫院評價、衛生政策或體制改革等方面研究且有10年以上工作經驗的專家,共計25名。專家咨詢的內容包含專家的基本信息、重要性和可行性評分、指標篩選的意見征詢等。參考相關研究的指標篩選標準,刪除或修改專家評分均數小于7、標準差大于1、變異系數大于25%的指標[4]。專家的可靠性分析用專家咨詢的積極系數、權威程度、協調程度3個指標來進行檢驗[5]。其中積極系數用問卷回收率表示;權威程度(Cr)受專家影響程度(Ca)和專家熟悉程度(Cs)兩個因素的影響,Cr=(Ca+Cs)/2;協調系數采用kendall協調系數W檢驗。本研究在兩輪專家咨詢后,專家意見達成一致,形成最終的指標體系。

1.3 專家評分法

本研究指標權重的確定采用專家評分法,即根據專家打分情況和專家權威程度計算指標權重。以一級指標的權重計算為例,專家i對指標x的打分記為Px-i,專家i的權威程度系數記為Ci,x指標的得分加權平均數(Sx),n為咨詢專家人數[5]。計算出各一級指標得分加權平均數(即加權權重)后,進行歸一化處理得到歸一化權重,即為最終權重。二級、三級指標歸一化權重確定原理同一級指標,但需將歸一化權重與上一級指標權重相乘,求得組合權重,方為最終權重。計算公式如下:

1.4 統計分析方法

采用Excel 16.0軟件和SPSS 22.0軟件對所收集到的數據進行整理分析。

2 結果

2.1 初始指標體系的構建

以精益管理五大核心理念為概念框架,深入探討精益理念,在指標條目池中選取合適的指標,最終構建包含5個一級指標、15個二級指標、60個三級指標的初始指標體系,以此制定《基于精益管理的公立醫院績效評價指標體系專家咨詢評議表(第一輪)》。其中,尊重員工維度包含學習與成長、執業環境、員工福利與滿意度3個二級指標,涵蓋職工年培訓率、獲得高級職稱資格后晉升年限、職業暴露事件發生例數、人均薪酬增長率等11個三級指標;從患者角度出發,維度包含就醫體驗、費用控制、患者信任與滿意度3個二級指標,涵蓋總體預約診療率、基本藥物使用占比、患者投訴率等10個三級指標;消除浪費與創造價值維度包含醫療服務質量與安全、醫療服務效率、人員結構和資源配置3個二級指標,涵蓋低風險組病例死亡率、出院患者平均住院日、醫護比等15個三級指標;注重長遠發展維度包含收支結構、資產運營、信息化與智能化建設3個二級指標,涵蓋醫療收入增幅、百元固定資產收益率、人工智能輔助治療技術比例等13個三級指標;持續改善維度包含人才質量、學科建設與創新發展、合作與交流3個二級指標,涵蓋醫院住院醫師首次參加醫師資格考試通過率、省級及以上重點學科或?？聘采w率、醫聯體醫院簽約數量等11個三級指標。見表1～表3。

表1 基于精益管理的公立醫院績效評價第一輪專家一級指標咨詢結果

表2 基于精益管理的公立醫院績效評價第一輪專家二級指標咨詢結果

表3 基于精益管理的公立醫院績效評價第一輪專家三級指標咨詢結果

表3 (續)

2.2 利用德爾菲法優化指標體系

2.2.1 專家基本情況共選取25位專家進行專家咨詢,兩輪實際回復的專家數分別為22位和20位。在第一輪專家咨詢中,專家男女比例基本持平,其中男性專家占比54.55%,女性專家占比45.45%;年齡構成呈現橄欖球式,專家年齡集中在36～45歲之間,共11位,占54.55%;專家學歷以博士研究生為主,共10位,占45.45%;高級職稱的專家占比81.82%,其中副高職稱專家10位,高級職稱專家8位;從事醫院管理、醫院運營或醫院評價工作的專家最多,共16位,占72.73%;專家工作年限均為10年以上,且集中在10～15年,共15位,占68.18%。第二輪專家咨詢對象為第一輪回復積極性較高的專家,僅有2位專家沒有回復,基本信息差別不大。

2.2.2 第一輪咨詢結果各指標重要性平均分為6.82～8.91,標準差為0.25～1.92,變異系數為2.82%～25.81%;各指標可行性平均分為6.60～8.60,標準差為0.31～2.23,變異系數為3.79%～30.93%。見表3。

2.2.3 第一輪優化調整對第一輪專家評分結果進行討論,結合專家提出的修改意見對指標作出如下修正:二級指標中刪除1個指標,新增1個指標。其中刪除信息化與智能化建設,并將收支結構指標拆分為收支結構和成本控制兩個二級指標,其余二級指標不作變動。三級指標中共刪除18個指標,新增6個指標,3個指標名稱及內涵發生變化,將1個指標調整到其他維度;另外,修改了1個指標的名稱及內涵,同時將其調整到其他維度。其中刪除指標為:每年進修學習人數占職工人數之比、獲得高級職稱資格后晉升年限、醫師與護士高級職稱晉升人數比值、患者投訴率、危重病搶救成功率、治愈好轉率、處方合格率、入出院診斷符合率、病床周轉次數、醫師日均診療人次數、人工智能輔助治療技術比例、人工智能輔助診斷準確率、醫院住院醫師首次參加醫師資格考試通過率、每百名衛生技術人員科研成果轉化金額、人均發表核心及以上論文數量、?？坡撁撕灱s數量、雙向轉診率、年對口支援次數,共計18個指標。新增臨床路徑管理、甲級病案率、三級和四級手術占比、日間手術占擇期手術比例、碩士及以上學歷衛生技術人員占比、醫院提供遠程會診服務的數量,共計6個指標。將每萬名出院患者醫療事故發生次數改為每千名出院患者醫療事故發生次數;將人員經費占比改為人員支出占業務支出的比重;將衛生技術人員職稱結構改為高級職稱衛生技術人員占比;將原信息化與智能化建設維度的電子病例應用功能水平分級移入合作與交流中;將醫保比例,改為醫療收入中來自醫?；鸬谋壤?并將其位置調整至收支結構維度中。最終保留一級指標5個,二級指標15個,三級指標48個,據此制定《基于精益管理的公立醫院績效評價指標體系專家咨詢評議表(第二輪)》。

2.2.4 第二輪咨詢結果各指標重要性平均分為7.10～9.00,標準差為0～0.98,變異系數為0%～12.56%;各指標可行性重要性評分為7.20～8.90,標準差為0.30～1.27,變異系數為3.37%～15.61%。除尊重員工的可行性標準差大于1之外,其余指標的均值、標準差和變異系數均符合納入標準。但考慮到一級指標是本研究理論框架,且重要性和可行性的均數均大于7,變異系數均小于25%,故一級指標不做修改。因此,可以認為專家意見基本達成一致,無需進行第三輪專家咨詢。最終形成的基于精益管理的公立醫院績效評價指標體系包含5項一級指標,15項二級指標,48項三級指標。見表4。

2.3 指標體系權重的確定

本研究采用專家評分法,根據第二輪專家咨詢中各指標重要性評分,計算指標的權重。最終指標及其權重賦值見表4。

表4 基于精益管理的公立醫院績效評價指標體系

3 討論

3.1 指標體系的可靠性

一般來說,Delphi法專家咨詢的人數以15～50人為宜[6]。本研究選取25位專家,兩輪實際回復的專家數分別為22位和20位。從專家基本信息來看,第一輪專家咨詢中,碩士及以上學歷專家占比72.73%,81.82%的專家為高級職稱且工作年限均為10年以上,可見所選專家在此領域均具有一定的權威性和和代表性;從專家積極系數來看,以往研究結果顯示,問卷回收率高于70%表明專家積極性高[7]。兩輪專家咨詢的問卷回收率分別為88%和90.91%,表明專家對本研究的關心支持及參與的積極程度均較高;從專家權威程度來看,一般情況下,專家權威系數Cr≥0.7,表明該研究選取的專家具有一定的可靠性[8]。本研究的Cr為0.85,因此可以認為專家給出的評分及建議較為可靠。從協調系數來看,第一輪專家咨詢的重要性協調系數為0.321(P<0.01),可行性協調系數為0.338(P<0.01);第二輪專家咨詢的重要性協調系數為0.284(P<0.01),可行性協調系數為0.336(P<0.01)?？梢妰奢唽＜易稍儗＜以u分具有一定的相關性,協調程度較好。

3.2 指標體系的特色與優勢

一方面,充分體現了精益的首要原則——尊重員工。安德魯·卡內基曾說:“帶走我的員工,把我的工廠留下,不久后工廠就會長滿雜草;拿走我的工廠,留下我的員工,不久后我們就會有一個更好的公司”。由此可見,員工是醫院最寶貴的財富,是醫院實現可持續發展的主力軍。我國在最新出臺的《國家三級公立醫院績效考核操作手冊(2020版)》 《國家二級公立醫院績效考核操作手冊(2020版)》中納入了人才培養、工作負擔、滿意度方面指標。本研究在充分考慮政策導向、保留當前績效管理優勢的同時,補充了員工安全和員工福利方面指標。但兩輪專家咨詢對于尊重員工維度二級指標的重要性評分均大于8分,可行性評分均小于8分,可見專家普遍認為這一維度重要但可行性不高,原因可能是此類指標尚未引起重視,在實際評價中數據難以獲取。

另一方面,強調了交流與合作。從長遠來看,醫療機構之間建立橫向、縱向協作通道,對于促進優質醫療資源的融匯貫通,進而不斷提升醫院實力與水平具有至關重要的作用。在合作與交流方面,本研究納入了醫聯體醫院簽約數量、醫院提供遠程會診服務的數量指標。2020年7月17日,《醫療聯合體管理辦法(試行)》提出加快推進醫聯體建設,逐步實現醫聯體網格化布局管理。另外,遠程會診服務隨著信息化的發展逐漸完善,有效緩解了醫療資源分配不均的狀況,提高了醫療服務的質量和效率。在新型冠狀病毒感染疫情期間,遠程會診又迎來了發展高峰。因此,本研究選取這兩個指標,可直觀獲取醫聯體建設和遠程會診服務的落實情況。但持續改進維度的二級指標得分同樣呈現重要性較高、可行性偏低的現象,其中合作與交流指標的重要性和可行性均小于8。因此,合作與交流應成為醫院精益化進程中的著重關注點。

3.3 指標體系的價值與意義

當前,醫療資源分配不合理、醫療費用高、醫療保障體系建設不完善等問題突出,公立醫院改革舉步維艱。而精益管理的根本理念與原則、操作與實踐,與我國公立醫院改革具有相容性。從國內外醫院實施精益化管理的實踐來看,精益化管理對降低成本、提高質量效率、應對醫院人力資源短缺和提高員工及患者滿意度方面,均產生了良好的效果[9]。因此,在醫療領域運用精益管理的思想、方法和工具,深入開展精益醫療,對解決中國醫療的諸多問題具有積極意義[9-10]。本研究以績效管理為抓手,將精益管理理念融入評價指標中,把復雜而籠統的精益管理理念轉化為精確客觀的目標,藉以尋找宏觀與微觀、質量與效率、內部與外部、短期與長期、動態與靜態之間的平衡,實現精益思想與醫院管理體系的有機融合,全方位多層次地促進醫院運營水平的提高。

此外有研究表明,公立醫院的利益相關者有政府、醫院、醫務人員、患者、供應商等,這與精益管理的五大核心理念相契合[11-12]。在指標的構建中,用學習與成長、薪酬增長率、離職率等相關指標體現員工利益;反映患者利益的指標有就醫體驗、醫療費用、患者滿意度等;用消除浪費與創造價值和長遠發展反映醫院自身運營水平,相關指標有醫療服務質量和效率、醫療安全、資產運營等;合作機構利益體現在持續改進中;而指標的設計參考國家政策文件,因此,政府工作應貫穿整個指標體系中。本研究構建的公立醫院績效評價指標體系緊緊圍繞精益管理的五大核心理念,能夠幫助公立醫院兼顧各利益相關方,促進醫院全面發展。