DRGs績效管理促進心血管內科醫?？刭M成效實踐

余楚紅, 黎永鋒, 胡女元

為有效控制公立醫院醫療費用不合理增長,切實減輕群眾醫藥費用負擔,進一步增強改革綜合成效,原國家衛計委、財政部等7部門于2017年聯合發布的《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》中明確指出“全國公立醫院醫療費用平均增長幅度必須控制在10%以下”。2020年2月25日《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》強調,持續推進醫保支付方式改革,科學制定總額預算,與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤[1-2],大力推進大數據應用,推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,逐步推廣按疾病診斷相關分組付費。如何精準找出醫療費用增長中不合理的部分并加強醫?？刭M,成為醫院醫保管理工作者關注的熱點和難點問題[3]。廣東省江門市某三級公立醫院2020年通過引入按病種付費(diagnosis related groups,DRGs)績效管理工具,對全院各臨床科室的住院醫療費用加強內部管控,在保證醫療質量和安全的前提下,積極降低次均住院費用,加強醫保精細化管理,減少醫保超支[4-5]。該院心血管內科作為重點科室,收治病人病情較重及治療難度較大。本文對該院心血管內科通過DRGs績效管理工具降低次均住院費用和加強醫保費用管控的案例教學分析,對其控費成效進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過廣東省病案統計系統收集2020年和2021年江門市某三級公立醫院心血管內科住院患者的首頁資料,結合直報系統中公布的2020年和2021年DRGs分組結果,排除住院天數大于60天和住院費用小于100元的未入組病例與進入歧義的病例,當年度多次重復住院病例按該年首次住院病例進行分析,考慮到極端費用的影響,剔除總費用中小于1%分位數(P1)與大于99%分位數(P99)的病例,納入研究的病例有2020年的3 827例、2021年的4 599例,共8 426例。

1.2 統計方法

2 結果

2.1 控費總體成效分析

本研究結果顯示,案例醫院心血管內科通過DRGs績效管理實施后,2021年實施后時間消耗指數和費用消耗指數較2020年實施前下降,病例組合指數(CMI)上升,DRGs實施后耗材占比和藥占比均有所下降,說明該科收治病人的難度增大,醫保超支情況有明顯的改善,由超支轉為盈余。見表1。

表1 江門市某三級醫院心血管內科實施DRGs績效管理前后控費總體成效分析比較

2.2 心血管內科住院費用及結構情況變化對比

經正態性檢驗,兩者的總費用均呈偏態分布,統計結果顯示,經Wilcoxon秩和檢驗,DRGs實施前后,心血管內科總費用及費用主要構成項目均有所下降:實施前后的次均住院費用差異具有統計學意義(Z=11.253,P<0.05),從24 799.40元下降至21 248.97元,下降了3 550.43元;實施前后的次均藥費差異具有統計學意義(Z=5.183,P<0.05),從2 089.71元下降至1 542.30元,下降了547.41元;實施前后的次均材料費差異具有統計學意義(Z=3.493,P<0.05),從12 552.92元下降至7 817.23元,下降了4 735.69元。見表2。

表2 江門市某三級醫院心血管內科實施DRGs績效管理前后住院費用及結構情況變化對比

2.3 常見病種住院費用及結構變化情況對比

選取心血管內科5個常見病種進行管控,經正態性檢驗,各病種費用指標均呈偏態分布,經Wilcoxon秩和檢驗,實施前后不穩定型心絞痛(I20.0)的住院費用比較差異具有統計學意義(Z=4.501,P<0.05),實施后的住院費用低于實施前;實施前后動脈硬化性心臟病(I25.1)的住院費用比較差異具有統計學意義(Z=8.262,P<0.05),實施后的住院費用低于實施前;實施前后急性非ST段抬高型心肌梗死(I21.4)的住院費用比較差異具有統計學意義(Z=5.211,P<0.05),實施后的住院費用低于實施前;實施前后心房顫動和撲動(I48.x)的住院費用比較差異具有統計學意義(Z=3.037,P<0.05),實施后的住院費用低于實施前;實施前后穩定型心絞痛(I20.8)的住院費用比較差異無統計學意義(Z=1.848,P>0.05)。見表3。

表3 江門市某三級醫院心血管內科常見實施DRGs績效管理前后病種住院費用及結構變化情況對比

3 討論

3.1 DRGs促進住院費用降低和費用結構發生變化

本研究結合心血管內科5個常見病種費用結構分析,顯示大部分病種人均住院費用下降明顯,說明DRGs有利于控制住院患者費用不合理增長,有效減輕醫?；颊呓洕摀?促進醫?？刭M。住院費用結構的變化,體現了該科室加強了內部費用管控,減少了不必要的藥物和檢查項目[6]。醫保經辦機構對病種分值的制定是根據該病種人均費用情況動態調整的,因此,從醫院方面來講,住院費用降低過多雖然短期可以獲益,但從長期來看不利于醫院可持續發展。醫院應加強對醫護人員DRGs相關知識的培訓,使患者入院后即可根據病情和治療方式預測其醫保結算費用,使患者住院期間總費用得到有效控制[7-8]。臨床科室可以通過DRGs管理工具重點監測每個DRGs病組的藥占比、耗材占比、服務費用占比等情況,根據費用結構進行分析,使控費的靶向性更強,更加重視成本管理,特別要做好高值耗材使用管理,從而促使臨床科室逐步形成合理醫療,并想方設法調整和優化費用結構,努力提高體現醫務人員勞動價值的綜合服務類費用(如手術費、治療費等)的收入占比,從而進一步提高科室的收支結余[9]。

3.2 DRGs實施后住院時間明顯減少

住院時間的長短對住院費用有著顯著的影響,兩者存在密切的正相關關系,即住院時間越長,占用醫療資源就會越多,住院費用越高,越不利于醫?？刭M[10-11]。DRGs實施后,該科室的時間消耗指數由0.91下降到0.83,人均住院天數也由6.59天下降到6.15天,說明通過DRGs績效工具加強管理,積極開展臨床路徑、優化服務流程和提高醫療資源利用率等舉措可提高床位周轉率,縮短住院時間,提高科室的運營效率,進一步促進醫?？刭M。

3.3 提高醫保的精細化管理水平和精準控費

科室行政主任對醫保工作重視程度是醫?？刭M的關鍵因素。該院心血管內科設有醫保專管員,由高年資有責任心的醫生擔任,通過醫保專管員加強與醫?？茰贤?有利于科室醫保政策的有效傳達和落實;醫保專管員通過借助DRGs管理工具對大額超支病種進行專業分析,對分值庫制定不合理的部分提出可行的修改意見,通過醫?？品e極向上級醫保管理部門反饋和提出修改申請,使科室收治的病種得到更科學合理的費用“包干”,有利于科室的醫?？刭M并體現醫生的醫療價值[12]。隨著該科室新技術新項目的開展,病例數有所增多從而帶來醫保費用超支,該科室積極向醫保部門反饋和爭取分值調整,心血管內科2020年和2021年共提出了12個病種結算分值進行調整或新增診治方式的修改意見,由于有詳細的客觀統計數據,因此基本被醫保局采納?？浦魅巫鳛榭剖业膶W科帶頭人,通過DRGs管理工具的數據分析,可引導科室醫生逐步調整住院收治病種的結構,定位學科未來的發展方向,加強?？?、亞?？瓢l展,在保證醫療安全的前提下加強“高、精、尖”技術的開展,有利于提高該科室專業技術診治水平[13]。

綜上所述,案例醫院心血管內科通過DRGs績效管理工具加強費用管理,不斷調整、優化費用結構,控費情況初見成效,可以以點到面,將實踐成效全面推廣到其他臨床科室,從而進一步提升醫院的醫保費用精細化管理水平。DRGs績效管理工具有利于控制醫?；颊咦≡嘿M用的不合理增長,有利于醫?；鸢踩\行,有利于提高醫院運營效率,保證醫療質量和安全,減輕參?；颊呔歪t負擔,從而提高患者的滿意度和獲得感[14-16]。