黑龍江省跨省異地就醫直接結算醫保病人特征聚類分析研究

王海鑫, 康正, 梁秀坤, 王歡, 張博鍇, 張洪宇, 張婷, 石淇,劉劍, 許金鵬, 吳群紅

自2017年全面開展異地就醫直接結算工作以來,全國跨省異地就醫備案、結算人次呈現逐年攀升趨勢[1]。由黑龍江省醫療保險異地結算管理系統中的既往結算數據得知,截至2020年底,黑龍江省跨省異地就醫直接結算已突破40萬人次,其中作為參保省直接結算人次是作為就醫省的8.92倍。因此,有必要對異地就醫醫保病人數據進行系統深入分析,找出跨省異地就醫一般規律及重要特征,進一步加強醫保政策制定的科學性和精準性,促進異地就醫人員合理流動,增強異地就醫醫?；疬\行的可持續性和穩定性。知網數據庫檢索結果顯示,我國關于異地就醫醫保相關的研究從2014年開始逐漸呈現上升趨勢,并在2017年達到頂峰。對文獻進行梳理總結,不難發現目前的研究主要集中在異地就醫直接結算政策存在的問題[2-4]、對衛生服務利用的影響[5-7]、政策評價及對策建議[8-11]等方面。從參保地可持續性發展及醫保精細化管理角度出發,研究跨省異地就醫人群特征的文章較少,因此有必要加強此方面的研究,為異地就醫直接結算政策制定及執行提供一定參考。本文通過對2020年黑龍江省作為參保省的跨省異地就醫直接結算醫保病人數據進行描述性分析和聚類分析,為掌握跨省異地就醫典型流出省份的人群流出特征,預測跨省異地就醫需求,出臺精準化的衛生政策及加強本省醫療衛生服務設施建設提供相關依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本文調查數據來源于黑龍江省醫療保險異地結算管理系統,選取黑龍江省作為參保省的跨省異地住院就醫直接結算數據,時間范圍為2020年1月1日-12月31日,納入分析的內容包括平均年齡、性別、險種、就醫地、病種、住院天數、費用總額及醫?；鹬Ц犊傤~。經有效性分析,納入分析的共有178 709例有效數據。

1.2 研究方法

聚類分析(系統聚類)是指將具有較高相似度的數據歸為同一簇族,具有較大相異性的數據歸為不同簇族,從而揭示數據間差別,發現內在聯系[12]。聚類分析適用于大規模復雜數據集的有效劃分,可以將具有某種相似性及存在于大數據中主題不明朗的大量資料、數據或字符歸為同一簇族。劃分結果以可視化的樹狀圖形式呈現,分類清晰且關系明了。本文存在數據量巨大且異地就醫人群特征涉及要素較多、關系復雜,因此運用系統聚類分析,以就醫地作為分層因素,探究不同就醫地類別的總體特征趨勢。

1.3 統計學方法

首先,運用SPSS 25.0軟件,分別將就醫地變量和出院主要疾病診斷名稱變量作為分層因素,對各省(市)結算人次、平均年齡、險種、次均費用、次均醫?；鹬С黾盎鹬Ц侗壤然厩闆r進行描述性分析;其次,將就醫地作為標注個案,對人次、平均年齡、險種、重疾占比、住院天數及次均費用變量進行系統聚類分析。

2 結果

2.1 跨省異地就醫直接結算醫保病人基本情況

2020年黑龍江省跨省異地就醫醫保病人共流入28個就醫省市,其中跨省異地就醫主要集中在北京、山東、遼寧、上海和河北,共占66%。另外,跨省異地就醫人群多為平均年齡在55歲以上且險種為城鎮職工基本醫療保險的異地安置退休人員。見表1。

表1 2020年黑龍江省跨省異地就醫直接結算醫保病人基本情況

2.2 跨省異地就醫直接結算醫保病人病種特征

以出院主要疾病診斷名稱進行統計分析發現,2020年黑龍江省跨省異地就醫高發病種前10位分別為惡性腫瘤、冠心病、腦梗死、老年慢性疾病(高血壓、糖尿病)等。其中次均費用高于2.5萬元的病種分別是冠心病及肺、肝、腸惡性腫瘤,基金支付比例低于60%的病種分別是肺、肝、女性生殖系統惡性腫瘤,高血壓以及腎臟病。見表2。

表2 2020年黑龍江省跨省異地就醫直接結算醫保病人病種特征

2.3 跨省異地就醫直接結算醫保病人聚類分析

2020年黑龍江省跨省異地就醫共流向28個就醫地,不同就醫地醫保病人基本特征和疾病費用情況各有不同又兼具相似之處。因此,可以在對就醫地流向和病種特征進行描述性分析的基礎上,以就醫地作為標注個案,對跨省異地就醫人次、平均年齡、險種、重疾占比、住院天數及次均費用變量進行進一步的系統聚類分析。對28個就醫省的特征數據進行系統聚類得到譜系圖,見圖1。根據聚類系數將28個就醫省分為5個類別,參與分析的特征變量平均值表見表3。

圖1 2020年黑龍江省跨省異地就醫直接結算醫保病人系統聚類譜系圖

表3 2020年黑龍江省跨省異地就醫直接結算醫保病人系統聚類平均指標

第一類共一個省份,為山東省。其異地就醫特點為次均費用最低、就醫人次眾多、平均年齡較高,以職工險種為主,考慮多為退休后回戶籍所在地養老就醫的異地安置退休人員。此類別人員一般在就醫地長久定居且有較高的門診費用異地直接結算需求。

第二類共三個省份,包括北京、遼寧和河北。此類別主要分布在東部地區[13]。異地就醫人次最多、職工險種居多、平均年齡較大且次均費用較高,多為異地安置退休人員和異地長期居住人員。此類別人員有較高的冠心病、惡性腫瘤、老年常見高發慢性疾病(如高血壓、糖尿病)就醫需求。

第三類共四個省份,包括浙江、云南、重慶和新疆,其中有三個省份集中在西部地區[13]。此類別異地就醫特點為職工險種占比最高,年齡較大,但次均費用較低?？紤]為異地安置退休人員和常駐異地工作人員,具有穩定的就醫需求和病種結構。

第四類共三個省份,包括天津、上海和廣東,集中在東部沿海地帶[13]。此類別異地就醫特點為重大疾病占比最高、次均費用最高、住院天數較少、就醫人次較多、平均年齡較大、險種以職工險居多,考慮多為異地安置退休人員和異地轉診人員,到此類別就醫地進行惡性腫瘤、冠心病、腦梗死等重大疾病的就診治療。

第五類共17個省份,包括吉林、內蒙古、甘肅、山西、陜西、青海、寧夏、河南、江蘇、四川、湖北、湖南、貴州、江西、廣西、福建、海南。此類別異地就醫特點為人員分散、人次較少、平均年齡最大、住院天數較長、次均費用較高的老年病治療。

3 討論

3.1 黑龍江省跨省異地就醫多流向華北地區,以異地安置和異地轉診人員為主

本研究結果顯示,流出的異地就醫患者主要為年齡較大的異地安置退休人員和患有惡性腫瘤、冠心病、腦梗死等重大疾病因本地醫療水平有限,無法滿足就醫需求而異地轉診的人員,流向了山東、北京、河北、遼寧及天津等距離參保地較近,同時醫療資源較為豐富的經濟發達地區。本研究結果與北京市某就醫地醫院跨省異地就醫人員類型和來源的結果趨于一致[14]。當前,異地就醫直接結算政策面臨著擴大直接結算范圍的政策目標與參保群眾個性化異地就醫需求不平衡的矛盾[15-16],而精細化管理是社會分工精細化及服務質量精細化對現代管理的必然要求[17]。因此,跨省異地就醫典型流出省份的醫保經辦機構可以結合跨省異地就醫主要人員類型、就醫流向、年齡特征、重疾占比、基金支付比例等,制定具體化、便民化的異地就醫精細化醫保政策,進一步滿足跨省異地就醫患者多樣化、個性化的異地就醫需求。同時,跨省異地就醫患者流入較多的就醫地也可以結合異地就醫人員特征提供相應的入院、結算綠色通道、?？崎T診等便捷化的就醫服務[18],進一步提高異地就醫人員對異地就醫直接結算政策和醫療服務的滿意度。

3.2 跨省門診慢性病和特殊疾病尚未納入直接結算,直接影響醫?；鹩行Ю眉盎颊邼M意度

在既往關于“異地就醫直接結算”問題的研究中,直接結算覆蓋范圍有限,門診慢性病和特殊疾病尚未納入直接結算問題被廣泛關注[3,19-20];同時《國家醫保局財政部關于加快門診費用跨省直接結算工作的通知》(醫保發〔2021〕27號)指出,2022年底前基本實現高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后排異治療5個主要門診慢性病的相關治療費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋。結合本研究結果可知,糖尿病、高血壓作為典型的門診慢性疾病,目前包括黑龍江省在內的全國大多數省份僅以試點方式開展門診慢性病和特殊疾病跨省異地就醫直接結算,試點外的其他地區只能通過跨省異地住院的方式實現直接結算,既不利于醫?；鸷歪t療資源的有效利用,也降低了長期居住在就醫地患者的就醫滿意度,更多參?；颊咧荒芑氐絽⒈５厥止箐N,墊資、跑腿等現象時有發生[15]。因此,建議跨省異地就醫典型流出省份根據跨省異地就醫高血壓、糖尿病高發的現狀,借鑒長三角地區推行門診慢性病和特殊疾病異地直接結算中需求分析,明確地區差異、病種試點、完善平臺和管理模式的工作思路[21],通過“以試點帶全面”的方式加快實現跨省異地就醫門診慢性病和特殊疾病跨省異地就醫直接結算,切實方便異地就醫患者。

3.3 黑龍江省醫療衛生服務設施建設不足,間接刺激異地就醫人員向外流動

據2020年中國衛生統計年鑒有關數據顯示[13],在?？漆t院配置方面,2019年全國平均每個省份有266.60家?？漆t院,而黑龍江省僅有210家,低于全國?？漆t院平均配置水平;在社區衛生服務機構配置方面,2019年全國平均每個省份有1 912.22家社區衛生服務機構(包括門診部),而黑龍江省僅有1 587家;在衛生人員配置方面,全國平均每個省份有40.40萬衛生人員,而黑龍江省僅有30.56萬,遠低于全國平均水平。同時,本研究結果提示,從病種來看,黑龍江省跨省異地就醫主要因惡性腫瘤及心腦血管疾病等重大疾病、老年慢性病流入北京、天津、上海、廣東等優質醫療資源集中的區域。因此,可以通過加強該地醫療衛生服務設施建設,促進異地就醫人員合理流動及醫?；鹂沙掷m化利用。建議從以下三個方面加強該地醫療衛生服務設施建設:①建設一批符合異地就醫需求如腫瘤醫院、心腦血管醫院等重點?？漆t院,促進異地就醫人員“先省內、再省外”的合理流動;②結合黑龍江省人口老齡化、慢性病高發的現實情況,大力推廣以社區衛生服務中心為依托的慢病健康管理服務,利用家庭醫生簽約服務模式對糖尿病、高血壓等老年人常見、高發的慢性疾病進行長期、持續的健康管理,避免多種并發癥及重大疾病的發生[22-23];③努力加強該地醫療衛生服務人才隊伍建設,重點挖掘高層次醫療人才,加強醫療機構專業化培訓,提升醫療機構醫務人員整體素質[24]。

4 結論

本研究從跨省異地就醫典型流出省份出發,以就醫地變量和出院主要疾病診斷名稱變量作為關鍵分層因素,明確跨省異地就醫典型流出省份的流向和病種特征,在此基礎上,進一步將就醫地作為標注個案,對人次、平均年齡、險種、重疾占比、住院天數及次均費用變量進行系統聚類分析,以全面解析跨省異地就醫流出省份的人群聚類特征。最后在文獻研究和實證分析的基礎上,得出跨省異地典型流出省份要結合跨省異地就醫的流向、病種及人群聚類特征,制定針對異地安置退休人員和異地轉診人員的精細化醫保政策,加快推進跨省門診慢性病及特殊疾病直接結算,加強本地?？萍盎鶎俞t療衛生服務設施建設,促進異地就醫人員合理流動。

跨省異地就醫直接結算既涉及住院也涉及門診,本研究不足之處在于,由于數據的局限性,未將異地門診部分數據納入分析,以全面展示跨省異地就醫直接結算醫保病人的聚類特征,并將異地住院和門診進行鑒別分析,因此,需要在后續補充數據并進行分析研究,這也是本研究下一步的研究方向。