深圳市居民醫療衛生服務利用和滿意度分析
——基于兩次衛生服務調查的比較

林鎧浩, 蔡偉聰, 梁詩言, 雷林, 彭績

衛生服務利用是衛生服務需求者利用衛生服務的數量,主要受一定區域內人群衛生服務供給量和需求量兩個方面的制約,可以直接反映衛生系統為人群健康提供衛生服務的數量,是檢驗衛生服務效率和潛力的常用指標[1-3]。居民對衛生服務的評價能客觀地反映衛生服務發展現狀及問題,為政府制定衛生事業發展規劃,評價醫改實施效果提供參考依據[4-5]。隨著社會的經濟發展與轉型,衛生服務供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾依然突出。深圳作為經濟中心城市之一,是我國典型的移民城市,其樣本具有典型性和代表性。本文基于2013年和2018年衛生服務調查數據進行分析與比較,旨在了解深圳市居民醫療衛生服務利用和滿意度的變化情況,為衛生行政部門制定區域衛生規劃、合理配置衛生資源、有效調控衛生服務供求關系提供數據支持,也對移民城市醫療衛生服務的發展起到借鑒作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于深圳市2013年(第五次)和2018年(第六次)國家衛生服務調查數據。采用多階段分層整群隨機抽樣的方法[6],在深圳市10個行政區(新區)中隨機抽取2個樣本區,然后從選定的每個區各隨機抽取5個街道,再從每個街道中隨機抽取2個居委會,最后從每個居委會中隨機抽取60戶家庭。以隨機抽取的各戶家庭中全部常住人口作為研究對象進行入戶問卷調查。2013年和2018年均抽取1 200戶家庭,分別有3 400人與3 367人參與調查。

1.2 研究方法

由經過統一培訓的調查員入戶進行問卷調查。兩次調查均基于《家庭健康詢問調查表》收集相關信息,包括一般人口學特征(年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、就業狀況等)、健康相關信息(醫療保險購買情況、衛生服務可及性等)、服務需求及利用情況(兩周患病率、首診醫療機構、住院醫療機構、醫療費用情況等)和居民滿意度(對候診所花時間、醫護人員態度、就診環境及門診醫療花費評價、住院醫護人員解釋問題的態度、解釋治療方案清晰程度、傾聽病情認真程度、住院環境及住院醫療花費)等。

1.3 質量控制

質量控制貫穿整個調查研究。調查內容保持連貫性和可比性,調查員均進行統一的嚴格培訓;設立考核小組,負責在調查過程中質量控制及調查后復核。2013年與2018年的瑪葉指數(Myer's Index)分別為42.44和5.54,表明樣本質量良好(<60);第五次衛生服務調查以深圳市2010年第六次人口普查常住人口數據作為設計總體,第六次衛生服務調查以深圳市2015年全國1%人口抽樣調查人口作為設計總體,兩次抽樣樣本在年齡分布上與總體頻數差異無統計學意義(2013年χ2=27.721,P=0.073;2018年χ2=9.22,P=0.16),表明兩次調查樣本對深圳市總體常住人口有較好的代表性。

1.4 統計分析

采用“國家衛生服務調查錄入系統”對調查問卷進行錄入,通過SPSS 22.0統計軟件對數據進行統計分析,采用卡方檢驗對2013年和2018年的情況進行比較分析;假設檢驗的檢驗水準α=0.05,雙側P<0.05被認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2.1.1 調查對象基本情況2013年與2018年兩次被調查的居民中,男女比例分別為0.98∶1和1.03∶1,均以中青年人口為主,平均年齡分別為(31.13±17.44)歲和(32.86±18.48)歲。兩次調查15歲以上人群均以已婚、初中文化程度、就業者居多。人均年收入從2013年的43 930元增加到2018年的64 692元,增幅為47.26%;人均年支出從2013年的27 779元增加到2018年的46 095元,增幅為65.93%。見表1。

2.1.2 健康相關信息2018年相比2013年醫保覆蓋大幅提高,受調查的居民參加不同形式社會醫療保險的比例分別為88.32%和95.31%(χ2=109.594,P<0.001)。在衛生服務可及性的調查結果中,2013年和2018年所調查的家庭與最近醫療機構的距離在1 km以內的占比分別為79.58%和65.67%(χ2=58.450,P<0.001);2018年較2013年,時間小于15 min的比例有所提高(2013年為86.33%,2018年為90.67%,χ2=11.070,P=0.001)。見表1。

2.2 醫療衛生服務需求及利用情況

2.2.1 兩周患病治療情況調查結果顯示,2013年和2018年的兩周患病率分別為27.85%和28.60%;兩周患病者到醫療機構就診的比例大幅提升(2013年為40.38%,2018年為64.80%,χ2=118.425,P<0.001)。兩次調查顯示兩周患病居民均以社區衛生服務中心作為主要的首診醫療機構,占比分別為42.04%和46.72%。見表2。

2.2.2 近一年住院情況調查結果表明,2013年和2018年的住院人數分別為254人次和234人次,住院率分別為7.47%與6.95%。在住院醫療機構類別上,2013年與2018年居民在區級醫院住院的比例均最高,占比分別為68.90%和64.10%,其次為市級醫院(占比分別為10.63%和24.36%)。2018年居民選擇市級醫院住院的比例上升明顯(χ2=23.524,P<0.001),較2013年相比提高129.16%;而選擇街道醫院比例則從9.84%下降到3.42%,降幅達65.24%。見表2。

表1 兩次調查的深圳市居民一般情況比較 單位:例(構成比/%)

表2 兩次調查的深圳市居民醫療衛生服務需求、利用與費用情況比較 單位:例(構成比/%)

2.2.3 醫療服務費用調查結果顯示,居民次均門診和住院直接醫療費用中位數分別從2013年的60(5～210)元與5 000(3 000～8 500)元增加到2018年的90(20～250)元與8 000(4 000～11 000)元,年平均增長率為8.45%和9.86%,2018年相較2013年的增幅分別為50.00%與60.00%。見表2。

2.2.4 門診滿意度情況2018年調查數據表明,9.86%的居民認為醫院候診所花時間“長/很長”,與2013年(22.51%)相比顯著下降(χ2=27.242,P<0.001);認為醫護人員態度“很好/好”的比例為78.87%,較2013年有所提高(χ2=23.658,P<0.001);兩次調查的結果中,對就診環境的評價差異不具統計學意義(χ2=1.964,P=0.375);36.62%的就診患者認為門診醫療花費“不貴”,與2013年(26.96%)相比明顯增加(χ2=9.304,P=0.010)。此外,2018年居民對門診就診服務的總體滿意度為“滿意”的比例為69.72%,與2013年相比提高了8.99%(χ2=9.704,P=0.008)。見表3。

表3 兩次調查的深圳市居民門診服務滿意度情況比較 單位:例(構成比/%)

2.2.5 住院服務反應性2018年的調查結果顯示,79.49%的住院患者認為醫護人員解釋問題的態度“很好/好”,與2013年(66.54%)相比明顯提高(χ2=11.283,P=0.004);認為醫護人員解釋治療方案清晰程度和傾聽病情認真程度“很好/好”的比例分別為80.77%和83.76%,均較2013年顯著提高(χ2=919.663,P<0.001;χ2=14.147,P=0.001);56.84%的住院患者認為住院環境“很好/好”,較2013年(44.88%)有所提高(χ2=7.202,P=0.027);16.14%的住院患者認為住院醫療花費“不貴”,與2013年(25.21%)相比有所下降(χ2=9.394,P=0.009)。此外,2018年住院患者表示對住院服務的總體滿意度為“滿意”的比例為69.66%,與2013年相比提高了9.82%(χ2=9.116,P=0.011)。見表4。

表4 兩次調查的深圳市居民住院服務反應性評價比較 單位:例(構成比/%)

3 討論

3.1 衛生服務利用和可及性明顯提高

基于兩次調查研究結果可知,深圳市居民的醫療衛生服務利用明顯提高,這提示居民衛生服務需求得到了更好的滿足。居民因患病到醫療機構就診的比例顯著增加,僅采取自我治療和未采取任何治療措施的比例顯著降低,“看病難”的問題得到了進一步的緩解。一方面可能與醫療衛生服務的可及性[7-8]和便利性[9]有關。通過比較兩次調查結果,家庭與最近醫療機構的距離雖有所增加,但可能是因為交通便利提升等因素使居民前往醫療機構所花時間較短的比例有所提高,這與全國總體水平一致[10]。另一方面可能與醫保覆蓋有關[7],且有研究發現,醫保一體化后的城市居民對衛生服務利用程度相較農村好[11]。與2013年相比,2018年深圳市居民社會醫療保險覆蓋面進一步擴大,且類型得到有效整合,在經濟上對醫療服務的可及性有所提高。建議衛生部門以社區為依托,加大開展健康教育、用藥指導、飲食指導、定期體檢等服務的力度,減少盲目的自我治療對健康帶來的影響,進一步促進衛生服務可及性和利用率的提升。

3.2 居民就醫流向發生改變

通過比較分析發現,居民就醫流向發生了改變。有研究指出,社區衛生服務機構的便利性等原因是居民選擇其就診的主要原因[12]。2018年的調查結果顯示,有近一半的居民患病時選擇社區健康服務中心作為首診醫療機構,說明其所提供的便捷可及的基本醫療服務已經贏得了居民一定的信任,但仍有進一步提升的空間。衛生部門需加大對社區衛生服務機構的支持,定期選派市級醫院骨干到社區衛生服務機構開展醫療活動,同時通過培訓、進修等方式提高社區醫務人員的醫療技術服務水平[8],圍繞分級診療體系建設的中心目標,推動形成有序就醫格局[13]。有研究顯示,在完全自愿的情況下,居民對社區衛生服務機構的了解程度越深,就越愿意選擇社區就診[14]。社區醫療機構可通過健康知識科普、隨診和上門服務等方式與居民加強聯系,得到其認可和參與,提高居民就診意愿,從而促進社區衛生資源的有效利用。此外,與2013年相比,2018年患者前往市級醫療機構就診和住院的比例明顯增加,說明市級醫療機構的衛生服務得到居民的進一步認可,居民選擇優質醫療資源的比例有所提高;但住院選擇街道醫院的比例相對降低,建議應加強對街道醫院的建設,提高醫護人員的專業技術水平,從而提升街道醫院的醫療服務能力。

3.3 衛生服務反應性有所提升

2018年的調查結果顯示,門診費用增幅(50.00%)與居民收入增幅(47.26%)基本持平,住院費用增幅(60.00%)略高于居民收入增幅(47.26%),居民評價候診所花時間“很短/短”和門診花費“不貴”的比例上升、花費“貴”的比例下降等,提示“看病難” “看病貴”的問題得到進一步緩解。無論是門診衛生服務,還是住院衛生服務,居民的“總體滿意度”為“滿意”的比例均明顯增加。門診滿意度與廣東省第六次衛生服務調查水平(71.5%)相近,而住院滿意度高于全省平均水平(62.7%)[7]。提示深圳市門診和住院醫療衛生服務水平顯著提升,同時也得到了廣大群眾的認可。與此同時,調查結果也表明,仍有部分居民對門診和住院診療服務不滿意?；颊邔︶t療機構的滿意度可對就醫依從意愿產生影響[15],建議醫療機構定期對就診居民開展滿意度調查,了解具體原因進而改善醫療服務過程中存在的問題,不斷提升醫療服務水平,提高居民對醫療機構的滿意度。

雖然本研究兩次調查樣本來源僅為深圳市兩個區的居民,但通過多階段分層整群隨機抽樣的方法,且瑪葉指數低于60,獲得的樣本仍具有一定的代表性。與2013年相比,2018年深圳市第六次衛生服務調查結果顯示,居民的基本醫療衛生服務得到了更完善的保障,衛生服務的利用進一步提高,居民衛生服務需求得到了更好的滿足,但也存在住院選擇街道醫院的比例較低等問題。建議今后進一步加大對社區衛生服務機構、街道醫院的投入,定期開展患者對醫療機構的滿意度調查,進一步推動衛生改革與發展,建立衛生資源配置和衛生服務供給指標體系,形成“深圳樣板”,逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。