植入式心電事件監測器用于心房顫動消融術后監測一例?

李國春 喬宇 付明鵬 朱磊 郭雨龍

患者男性,70歲,因陣發性心悸7年余入院。7年前無明顯誘因出現發作性心悸,每2～3個月發作1次,持續數分鐘至2天不等,休息后可自行緩解,無暈厥、黑矇,無胸悶、胸痛,當地醫院診斷為“心房顫動(簡稱房顫)”,未規律診治。19個月前因“間斷頭暈、跌倒發作”當地醫院診斷“房顫、短暫性腦缺血發作(TIA)”,對癥治療。6個月前患者心悸加重,持續時間同前,頻率增加達每月數次,情緒波動時明顯,伴胸悶、氣促,當地醫院診斷為陣發性房顫,予利伐沙班20 mg,每日1次,比索洛爾5 mg,每日1次治療,癥狀未改善。既往有穩定性冠心病、腦膜瘤、慢性腎功能不全病史。

3個月前為行房顫導管消融入院,經食管超聲心動圖(TEE)提示左房增大、左心耳內血栓形成,頭顱及顱內動脈核磁共振未見異常。暫不手術,予利伐沙班片20 mg,每日1次抗凝。本次來院復診,TEE、左房CTA 見心耳內血栓消失,行陣發性房顫射頻消融術,為強化監測房顫情況,術后第2日植入植入式心電事件監測器(insertable cardiac monitor,ICM)(美敦力公司,Reveal LINQ),即刻R 波感知為1.18 m V,病情穩定后予以出院,規律服用利伐沙班片20 mg,每日1次,鹽酸普羅帕酮片150 mg,每日3次。

患者植入ICM 11天后來院復診,訴行射頻消融術5天后反復出現心悸、頭暈,無明顯規律,每次發作3～5 s,每天發作1～10次不等。程控LINQ,提示停搏106次,最長停搏時間為7 s,見圖1。房顫/心房撲動(簡稱房撲)發作74次,房顫負荷為28.6%。立即停用普羅帕酮并收住院,心電監測仍可見房顫/房撲發作終止時伴有竇性停搏,與ICM 記錄相符合,診斷為房顫/房撲空白期復發伴顯著竇房結功能障礙(sinus node dysfunction,SND),且考慮竇房結功能難以逆轉,遂于植入ICM 12天時植入雙腔起搏器(百多力,Enitra 6DR,起搏方式:DDDR),之后加用決奈達隆400 mg,每日2次維持竇性心律。植入ICM 54天時來院復診,心悸較前減輕,未再頭暈,程控LINQ 未見停搏,房顫/房撲發作190次,房顫負荷減少至24.4%,繼續服用利伐沙班和決奈達隆。植入ICM 145天時復診,偶有心悸,程控提示近3個月房顫/房撲發作263次,房顫負荷進一步降低至20.8%。植入ICM 250天時再次復診,心悸較前減少,房顫負荷進一步降低至19.9%。自植入ICM 以來,患者房顫及心率情況如圖2。

圖1 ICM 程控顯示房撲自發終止后竇性停搏長達7 s(黑色箭頭)

圖2 植入ICM 后患者房顫及心率情況

討論ICM 廣泛應用于不明原因暈厥和心悸而懷疑心律失常者的診斷、房顫導管消融術后強化監測及抗凝指導、隱源性腦卒中患者的房顫篩查,也可評估心源性猝死[1]。AFFECT-EU 實驗對有卒中危險因素的個體進行檢測,結果顯示隨著篩查次數和監測時間延長,房顫診斷率增加,而ICM 的診斷率最高[2]。因其在心律失常檢測方面優于間歇監測,有學者認為ICM 應被視為臨床試驗的金標準,可廣泛應用于抗心律失常藥物和/或不同消融治療療效的對比。目前指南推薦房顫消融2個月后基于患者的CHA2DS2-VASc評分使用抗凝藥,而不是基于臨床常規監測有無發現房顫復發。為避免長期服用抗凝藥增加出血風險,Pothineni等[3]通過心臟植入式電子設備或ICM 對房顫消融術后的患者進行監測,根據房顫有無復發、CHA2DS2-VASc評分、左房大小、脈搏評估是否停用抗凝藥,其中有34%的患者停用抗凝藥后沒有任何血栓栓塞事件,提示ICM 對于房顫消融術后治療策略的個體化指導意義重大。

房顫常與SND 并存,且隨著年齡的增長,兩者發病率逐漸升高,其相互作用形成惡性循環。近期一項回顧性研究表示房顫合并SND 患者行消融術后,9 例中有1 例需要植入起搏器,其中一半需要在3個月內植入,且房顫消融術后需要植入起搏器的患者房顫復發率明顯較高[4]。部分起源及走行變異的竇房結動脈(SNA)經過環肺靜脈隔離消融區域可能會導致SNA 損傷,引起相關癥狀,但是這種醫源性損傷較為少見。環肺靜脈隔離導致SNA 急性損傷后,部分患者竇房結功能可在短期內自行恢復[5]?；颊呦谛g后2周依然存在相關癥狀,存在既往合并竇房結功能障礙的可能性。利用ICM 對房顫強化管理,除了監測治療效果、有無復發之外,還能發現隱匿的其他心律失常事件。本例患者陣發性房顫病史已有7年,期間心房電-解剖重構就可能造成竇房結功能受損,房顫消融術后通過ICM 強化監測發現SND 而及時植入起搏器,降低了后續不良事件的發生風險。其曾因頭暈、跌倒發作診斷為TIA,后續查顱內血管核磁共振未見異常,雖然可能是小血栓脫落導致,但也有可能當時的癥狀就由竇性停搏引起。