肺炎型浸潤性黏液腺癌的影像學表現并文獻回顧

王 超，夏 天，何曉寧，楊秀芹，安 靜，單裕清

1.日照市人民醫院影像科，山東 日照276800；

2.日照市中醫醫院影像科，山東 日照276800；

3.日照市人民醫院病理科，山東 日照276800

肺浸潤性黏液腺癌（invasive mucinous adenocarcinoma，IMA）是一種較為罕見的肺惡性腫瘤［1］。早期的肺腫瘤分類中將支氣管肺泡癌分為黏液型、非黏液型和混合型，2011年，肺腺癌國際多學科分類新標準，將原來的黏液型細支氣管肺泡癌單獨列出，也就是將肺黏液腺癌列為一種特殊的肺腺癌類型［2］。2015年，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）肺腫瘤分類更是將IMA作為一種單獨類別的肺腫瘤［3］，IMA根據其計算機體層成像（computed tomography，CT）影像學表現可分為結節腫塊型和肺炎型，肺炎型IMA已被證實生存率低于結節腫塊型［4］。以往對于肺炎型IMA的影像學表現沒有充分的認識，往往誤診為普通肺炎而延誤病情，所以及時、準確地診斷該病極為重要。與結節腫塊型相比，肺炎型IMA更為少見，國內相關影像學研究報道較少、樣本量較小，對該病的認識仍處在一個不斷發現、不斷完善的過程中［5-7］。針對肺炎型IMA對臨床診療帶來的巨大挑戰，本文回顧并分析經病理學檢查證實的23例肺炎型IMA的臨床與影像學資料，分析該病的影像學征象，并與病理學檢查結果對照，旨在提高對肺炎型IMA早期診斷的準確度，為臨床診療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2013年10月—2022年6月日照市人民醫院經病理學檢查確診的23例肺炎型IMA患者的臨床、影像學及病理學資料。23例患者中，男性13例，女性10例，年齡28～76歲，平均年齡（55.35±8.55）歲。其中16例行CT引導下經皮肺穿刺活檢證實為肺炎型IMA，4例經支氣管鏡活檢證實，3例經外科手術后病理學檢查證實。

1.2 儀器與方法

采用德國Siemens公司的Sensation 16及SOMATOM Definition Flash CT機對所有患者行胸部平掃及增強掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自肺尖至肺底。掃描參數：管電壓120 kV，管電流自動調整（80～200 mA），薄層重建（層厚1 mm，層間距1 mm）。增強掃描采用非離子型碘對比劑碘比醇（含碘350 mg/mL）、經肘前靜脈進行注射，注射速率為3.0 mL/s，注射用量1.5～2.0 mL/kg，動脈期25～30 s，靜脈期55～60 s。然后利用多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）功能，對病變形態及與周圍血管、胸膜的關系等進行多方位觀察。

1.3 影像學分析

由2名高年資主治以上影像科醫師對23例肺炎型IMA患者的胸部CT進行征象分析，包括病變位置、數目、形態、密度、邊界、強化幅度、縱隔肺門淋巴結、胸腔積液及遠處轉移，意見不一致時經討論達成一致。

2 結 果

2.1 臨床診斷過程

23例患者中以咳嗽為癥狀發現13例，其中典型的咳白色黏液痰6例，伴低熱5例；其他原因查體發現10例。實驗室檢查：23例患者腫瘤標志物均未見明顯升高。CT首診誤診為普通肺炎9例，干酪性肺炎1例，機化性肺炎1例，其中1例經抗炎治療5 d咳嗽癥狀消失，CT復查病灶范圍縮?。▓D1），8個月后再次入院，病變范圍再次明顯增大。16例行CT引導下經皮肺穿刺活檢證實，其中2例首次CT引導下穿刺活檢病理學報告為炎癥，1例經支氣管鏡肺組織活檢結果示（隆突前）少許支氣管軟骨組織，后經抗炎治療，CT復查病灶增大，行CT引導下穿刺活檢證實；4例經支氣管鏡肺組織活檢證實；3例行外科手術切除病理學檢查證實，其中2例手術后1年內出現雙肺多發性轉移。

圖1 典型病例1（患者，男性，64歲）肺炎型IMA CT圖像

2.2 影像學表現

23例肺炎型IMA患者中多發病灶9例，單發14例；以肺外周分布為主16例，中心性分布2例，彌漫性分布5例；上葉3例，中葉3例，下葉為主17例（73.9%）。病灶實性成分較少，表現為斑片狀實變影伴周邊磨玻璃密度影（groundglass opacity，GGO）23例（100.0%，圖2A、B），病灶內見“充氣支氣管”征17例（73.9%，圖2C）（包括“枯樹枝”征11例），葉間裂膨隆征6例（26.1%，圖2F）；病灶內可見囊腔或空洞影15例（65.2%，圖2D、E），雙肺或單肺伴發不規則結節7例（30.4%，圖2B、D）；23例增強掃描均見范圍不一輕中度強化區，CT血管造影征19例（82.6%，圖2F）。23例患者均未見胸腔積液、淋巴結腫大及遠處轉移。23例患者影像學表現詳見表1。

表1 23例肺炎型IMA影像學表現

圖2 多個典型肺炎型IMA病例CT圖像

2.3 病理學表現

鏡下可見沿肺泡壁排列的高柱狀細胞，胞質嗜酸性，富有黏液，肺泡腔擴大并可見大量黏液（黏液湖），細胞核具有輕度異型性，肺泡壁基本完整（圖3），部分免疫組織化學檢查可見TTF-1陽性、CK-7陽性，支持黏液腺癌的診斷。

圖3 肺炎型IMA病理學表現

3 討 論

肺炎型IMA以肺實變為主要表現，因其容易發生氣道播散，與結節型IMA相比，患者預后較差［8-9］，且與肺炎的表現相似，在CT圖像上很難鑒別，這給臨床診療帶來了極大的挑戰。

3.1 臨床診療

肺炎型IMA可發生于任何年齡段，本研究中，患者平均年齡為（55.35±8.55）歲，男女性別比為1.3∶1.0，顯示患者以中老年為主，且男女性別差異并不明顯，與既往研究［7，10］一致。23例患者中以咳嗽為癥狀發現13例，其中咳白色黏液痰6例，有研究［11］已證實，咳白色黏液痰是該病的一個典型癥狀，但在本研究中僅占部分，可見該臨床表現并無特異性，肺炎型IMA發病十分隱秘，其中首診CT誤診肺炎11例，其中1例經抗炎治療后出現病變范圍縮小，但其后又出現范圍增大，表現為病情反復（圖1）。在穿刺活檢證實的患者中，有2例首次穿刺活檢示炎性病變，由此可見作為診斷重要手段之一的CT引導下穿刺活檢，并不能100.0%命中腫瘤組織，這可能與肺炎型IMA合并感染，以及病變沿支氣管播散、跳躍式生長有關，利用黏液及炎性細胞作“掩護”，逃避穿刺針的捕捉。

3.2 影像學表現

3.2.1 GGO、結節影及實變影

許多肺部疾病都可以表現出GGO及實變影，GGO可以是一種反應性的炎性改變過程，本文中所有的病灶都表現為斑片狀實變影伴GGO，邊界清晰或不清晰。黏液腺癌會產生黏液，腫瘤細胞隨著黏液沿肺泡間隔生長，對氣腔和肺泡不完全填充，造成受累區域氣體減少，肺內結構尚完整，即形成GGO［12-13］，這也是腫瘤浸潤性生長的表現，當肺泡被完全填充，GGO可能會相互融合而形成小結節，本文中部分患者（30.4%）出現結節影，結節的存在往往預示著腫瘤的多中心生長和氣道轉移。有研究［14］表明，肺炎型IMA中出現孤立小結節影是影響預后的重要因素。多個小結節融合，加之黏液的擴散，將逐漸形成肺實變影，此過程也是肺炎型IMA腫瘤細胞的擴散過程。有研究［7］認為，肺炎型IMA的GGO邊緣較清晰，與普通炎癥模糊的滲出不同，這與腫瘤細胞沿支氣管、肺泡生長有關。與之不同的是，本組中存在邊緣模糊的GGO，由于肺炎型IMA的GGO通常不會單純僅有腫瘤細胞，當合并感染時，GGO的邊界將會變得模糊。在本文中，部分患者在抗炎治療后癥狀消失，CT上病變范圍縮小，可以看到小氣道內病變及GGO消散，較為罕見，外國學者［15］將其稱為SRA，國內尚未有明確的中文名稱，我們暫且稱之為氣道病灶自發消散，并指出存在SRA現象的患者處于較高的疾病階段，有較高的死亡率［16］，但這是由于炎性細胞的減少還是腫瘤細胞的減少尚有待進一步研究。Saito等［17］報道，在病理學觀察下，黏液蛋白擴散范圍與影像學表現范圍差異無統計學意義，而腫瘤細胞浸潤范圍明顯小于影像上的范圍。因此，本文認為，漂浮在黏液中的腫瘤細胞可以隨著時間而移動，以及合并感染的發生，使得SRA的出現是合理的，但其對臨床診斷會造成病情好轉的錯覺，需引起重視。這可能也是CT引導下穿刺活檢出現陰性的原因。

3.2.2 “充氣支氣管”征包括“枯樹枝”征

本文中有17例（73.9%）出現“充氣支氣管”征，“充氣支氣管”征即在肺實變的背景下，充滿空氣的支氣管顯得尤為突出的現象，這種征象在大葉性肺炎中非常常見。對于肺炎型IMA來說，腫瘤細胞沿支氣管壁、肺泡壁生長以及黏液的填充，當支氣管破壞較輕、結構完整時，表現為光滑的“充氣支氣管”征［18］，此時很難與炎性病變相區分；如果大量黏液阻塞了細小支氣管，造成支氣管分支減少，或者腫瘤細胞侵犯支氣管，造成支氣管變得扭曲、僵直，此時支氣管就會變的像枯樹枝一樣［19］，“枯樹枝”征常被看作一種惡性征象。許多研究［20-21］已表明“充氣支氣管”征和“枯樹枝”征對肺炎型IMA的診斷有一定的提示意義。

3.2.3 葉間裂膨隆

本組所示的病變以肺下葉為主（73.9%），部分患者表現為“葉間裂膨隆”征。肺炎型IMA的腫瘤細胞分泌大量黏液，細胞內外黏液較多，因重力作用，黏液聚集在了肺下葉及葉間裂處，葉間裂受壓造成了膨隆樣變。除此之外，大量黏液導致的膠樣實變使得受累肺組織體積增大，也是葉間裂膨隆的原因之一［22］。同樣的征象也經常出現在肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌的感染中。

3.2.4 空腔與假空洞

本文中空腔及空洞影出現率為65.2%，略高于一些結節腫塊型的研究［23-24］報道，可能與樣本量有關?？涨挥凹答ひ禾畛渲夤芗胺闻?，造成氣道阻塞，形成活瓣作用，使生理腔隙氣體增多而擴大。而空洞的形成可能與腫瘤區域缺氧壞死或肺泡破裂細胞脫落經通暢的支氣管咳出有關［25-27］，這也是患者咳白色黏液痰的原因。但是空腔與假空洞有時在影像上較難區分。

3.2.5 強化方式與其他表現

所有患者增強掃描均見范圍不一的輕中度強化區以及無強化區，這與普通肺腺癌及肺炎是完全不同的，這可以作為肺炎型IMA特征性的影像學征象，部分可見“血管造影”征（82.6%），這與以往的報道［28-29］相符。這種強化方式是由黏液分布的不均勻所決定的，黏液較多、腫瘤細胞較少的區域可呈輕度強化，黏液少的區域可呈中度強化，而完全的黏液區可無強化；“血管造影”征是較為常見的，因腫瘤的破壞力小，對血管的侵犯較少，使得顯影血管在大量低強化黏液的背景下顯得尤為突出。除此之外，本文所有患者均未見胸腔積液、淋巴結腫大及遠處轉移，推測這可能與腫瘤主要沿氣道播散有關，較少侵犯胸膜及經淋巴道轉移。

3.3 病理學特征與影像學表現的聯系

鏡下可見沿肺泡壁排列的能夠分泌大量黏液的高柱狀細胞，肺泡腔擴大并可見大量黏液，形成“黏液湖”，細胞核具有輕度異型性，這些都是腫瘤惡性程度較低、對氣道破壞力較小、沿氣道生長的表現，與影像學表現相符；免疫組織化學TTF-1陽性、CK-7陽性，則符合肺腺癌的診斷，與王慶宜等［26］的研究一致。

綜上所述，肺炎型IMA雖然較難診斷，但其仍有一定特異性的影像學表現。該病發病隱匿，常以肺炎表現或查體發現，好發于肺下葉及外周，實性成分較少，表現為肺實變影伴磨玻璃影、結節影，內部可見“充氣支氣管”征及“枯樹枝”征，可伴空腔及空洞，鄰近葉間裂邊緣膨??；增強掃描呈輕中度強化及“血管造影”征；短期復查可能會出現SRA現象。出現以上表現，應警惕肺炎型IMA的可能，動態CT結合穿刺活檢能夠提供更多的診斷信息。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，可能存在選擇性偏倚；其次，樣本量較小，需要大樣本量進一步研究證實；除此之外，沒有對所有患者進行隨訪，缺乏CT征象與預后相關性的研究。目前，影像人工智能對肺癌療效的評估已取得一定進展［30］，隨著對肺炎型IMA認識的不斷深入，以及人工智能的輔助，相信未來對該病的早期診斷及治療將會更加準確、完善。