不同入肝血流阻斷技術下腹腔鏡肝切除術治療原發性肝癌患者近期效果研究*

范 明,楊 龍,金 亮,周景師

原發性肝癌(primary liver cancer,PLC)是多發于40～50歲男性群體的消化系統惡性腫瘤,發病率隨著生活習慣的轉變和老齡化加劇而不斷升高[1, 2]。多數PLC患者在早期并無典型的臨床表現,在確診時病情處于中晚期,以肝區疼痛、乏力、腹脹和發熱等癥狀為主。在腫瘤晚期,還可能發生消化道出血和肝衰竭等,導致不良預后[3, 4]。腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy,LH)是臨床治療PLC的重要手段,控制術中出血是影響手術安全和患者預后的關鍵[5]?，F階段,對入肝血流阻斷技術是臨床控制LH術中出血的主要方法,能有效減少術中出血、減輕術后肝損傷的發生[6]。間歇性全入肝血流阻斷和區域性入肝血流阻斷是臨床手術過程中常用的血流阻斷技術,前者采取對肝十二指腸韌帶進行重復勒緊或開放操作,會造成肝臟缺血-再灌注損傷,不僅會阻斷病灶血供,還會造成正常肝組織缺氧缺血[7];后者可阻斷病灶血供而保留正常肝組織血流,可以避免再灌注損傷,避免加重術后肝損傷[8]。目前,在行LH手術過程中選擇何種入肝血流阻斷技術仍無統一的意見。本研究在行LH手術過程中,觀察比較了不同入肝血流阻斷技術對術后血流動力學、肝功能指標和并發癥的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年2月～2022年11月我院收治的PLC患者132例,男92例,女40例;年齡為40～69歲,平均年齡為(53.8±6.1)歲。診斷符合《原發性肝癌診療指南(2022年版)》[9]標準,其中膽管細胞癌20例,肝細胞癌112例;Child-Pugh A級113例,B級19例;ASA Ⅰ級70例,Ⅱ級62例;HBsAg陽性98例。排除標準：已行經肝動脈導管化療栓塞或射頻消融等治療、精神疾病,凝血、認知和視聽功能損傷、存在腹部手術史、門靜脈癌栓、存在腦、心、腎、肺等臟器嚴重損傷。將患者分成觀察組69例和對照組63例,兩組基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準,患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 LH術方法 取仰臥位,行氣管插管和全身麻醉。常規構建氣腹,維持氣腹壓力為12～15 mmHg。于臍下1 cm處做一切口作為觀察孔,主操作孔與肝斷面方向一致,于雙側肋下緣建立2～3個輔助孔,探查腹腔,游離肝圓韌帶、三角韌帶和冠狀韌帶等肝臟周圍韌帶。在阻斷入肝血流時,在觀察組,行區域性入肝血流阻斷術,充分暴露肝固有動脈和門靜脈,分離肝十二指腸韌帶,在肝門部分離左右肝動脈及門靜脈分支,使用血管夾阻斷需切除部分肝葉的肝動脈和門靜脈;在對照組,行間歇性全入肝血流阻斷術。在腹腔鏡下用止血帶環繞肝十二指腸韌帶,抽緊使肝動脈遠端搏動完全消失。將止血帶兩端通過細長硬質塑料管從5 mm穿刺器引出體外,在體外收緊止血帶以阻斷血流,每阻斷15 min,松開5 min,重復上述操作,直至完成手術。術后,按照快速康復理念,早期予以流質食物,同時鼓勵患者早期下床活動。

1.3 指標檢測 常規檢測心率(HR)和平均動脈壓(MAP);使用武漢凱進醫療公司提供的LAI-X10型超聲診斷儀檢測門靜脈血流速度(PVV);使用Beckman Coulter公司生產的AU680型全自動生化分析儀檢測血生化指標;使用德國西門子公司生產的ACL200型全自動血凝分析儀檢測凝血功能指標,計算國際標準化比值(INR)。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組手術輸血率、手術時間和住院日比較無統計學差異(P>0.05);觀察組肝血流阻斷時間和術中出血量均顯著短于或少于對照組(P<0.05,表1)。

2.2 兩組血流動力學指標比較 術前,兩組HR、MAP和PVV水平比較無統計學差異(P>0.05);術后7 d,兩組HR、MAP、PVV水平比較也無統計學差異(P>0.05,表2)。

2.3 兩組肝功能指標比較 術前,兩組血清TBIL、AST、ALB、ALT和INR水平比較無統計學差異(P>0.05);術后7 d,兩組血清AST、ALT和INR水平比較無統計學差異(P>0.05),而觀察組血清TBIL水平顯著低于對照組,血清ALB水平顯著高于對照組(P<0.05,表3)。

2.4 兩組術后并發癥發生率比較 術后隨訪1個月,兩組均無患者死亡。兩組并發癥發生率比較無統計學差異(P>0.05,表4)。

表1 兩組手術指標比較

表2 兩組血流動力學指標比較

表3 兩組肝功能指標比較

表4 兩組術后并發癥發生率(%)比較

3 討論

PLC主要是肝上皮或間葉組織發生癌變所致的消化系統惡性腫瘤。根據病理學類型主要分為肝細胞癌和膽管細胞癌,其中85%～95%為肝細胞癌[10, 11]?，F階段,關于PLC的發病機制尚未完全明確。該病的起因較多,多數學者認為病毒性肝炎、肝硬化是PLC發生的主要誘導因素[12]。手術是治療PLC的重要手段,能控制病情進展,延長生存時間[13]。手術治療包括傳統開腹手術和LH。傳統開腹手術創傷較大,不利于術后恢復,且存在明顯的手術疤痕[14]。LH在腹腔鏡下具有開闊清晰的視野,且術后創口相對較小,安全性高[15]。但肝臟屬于富血管器官,血管分布復雜,具有豐富的血供,術中出血風險較高。臨床對于出血量較多的患者多予以輸血治療,而輸血量過多會增加溶血反應發生風險,從而加重免疫功能損傷,不利于順利完成手術及術后恢復[16]。因此,探尋有效的方法減少術中出血量對改善PLC患者預后具有重要的價值。入肝血流阻斷技術是臨床肝臟手術治療過程中最為常用的血流阻斷方法,尤其適用于術中出血量大、切除難度也大的手術[17]。入肝血流阻斷技術在腹腔鏡輔助下能觀察肝解剖結構,有效處理肝內血管,降低術中風險及術后肝損傷[18]。

間歇性全入肝血流阻斷技術作為LH治療過程中常用的血流阻斷手段,可以減少肝動脈出血,但隨著研究的深入,部分學者發現該方法無法避免缺血再灌注損傷[19, 20]。近年來的研究顯示,區域性入肝血流阻斷可阻斷病灶血供而保留正常肝組織血流,可以避免再灌注損傷[21]。本研究結果顯示,觀察組肝血流阻斷時間、術中出血量均顯著短于或少于對照組,表明區域性入肝血流阻斷能縮短PLC患者肝血流阻斷時間,減少術中出血量。LH的操作空間相對狹小,而腫瘤切除范圍相對較大,間歇性全入肝血流阻斷存在間歇期,在這一時期需要間斷放松止血帶,易使肝斷面出血點數量明顯增加,引起血流過快,導致術中出血量顯著增加。此外,LH治療過程中使用間歇性全入肝血流阻斷需多次進行間歇阻斷,這一操作會明顯延長阻斷間歇期,導致術中出血量增加。區域性入肝血流阻斷在離斷肝實質過程中僅能對需切除的腫瘤病灶血流進行持續性阻斷,并不會影響非切除部分的正常血流,能有效減少術中出血量。對比兩組術后7 d HR、MAP和PVV發現,兩組并無顯著性差異,表明兩種入肝血流阻斷技術并不會對行LH治療的PLC患者血流動力學造成嚴重的影響。

國外報道顯示,術后肝功能損傷程度是臨床選擇入肝血流阻斷技術的參考因素之一。PLC患者術后肝功能不全以高膽紅素血癥和低蛋白血癥等表現為主[22, 23]。本研究發現,在術后7 d觀察組血清膽紅素水平顯著低于對照組,說明區域性入肝血流阻斷對術后肝損傷的影響較小。間歇性全入肝血流阻斷會造成術中出血量增加,從而加重肝臟缺血再灌注損傷,增加PLC患者內環境紊亂、腹腔感染等風險,導致肝損傷。區域性入肝血流阻斷能減少術中出血量,緩解肝組織缺血再灌注損傷。術后7 d觀察組血清白蛋白水平顯著高于對照組,提示區域性入肝血流阻斷并未對肝細胞合成能力造成嚴重的損傷,表明術后肝功能得到了保護。間歇性全入肝血流阻斷無法連貫完成手術操作,需要多次重復勒緊或開放止血帶,會對機體造成損傷,引起術后肝功能損傷,而區域性入肝血流阻斷能進行持續性阻斷,對機體的創傷相對較小,有利于緩解術后肝損傷。本研究對所有患者進行術后1個月隨訪,發現隨訪期間兩組均無患者死亡,且兩組并發癥發生率無顯著性差異,提示兩種入肝血流阻斷技術均具有良好的安全性。