微波消融與腹腔鏡肝葉切除術治療肝血管瘤患者療效研究*

陶國清,許其威,李海鋒

肝血管瘤(hepatic hemangiomas,HH)屬于良性腫瘤,好發于中年女性群體,一般生長緩慢,并以海綿狀血管瘤為主要病理學類型[1]。有調查表明,HH臨床發病率為0.4%～20.0%[2]。當前,臨床尚未完全明確HH具體的發病機制,通常認為先天性血管畸形為其主要發生的原因[3]。當HH瘤體較小時,不會引起明顯的癥狀,只需予以隨訪觀察即可。當瘤體較大時,患者可能出現相應的癥狀和體征,如腹脹和腹痛等。當HH增大時,可能出現出血、纖維蛋白原降低、黃疸和血小板減少等表現。手術切除為現今最有效的治療手段。然而,傳統手術切除具有創傷大、容易產生術后并發癥,導致機體恢復慢等缺點,患者接受度較低。近年來,在微創技術不斷發展的背景下,腹腔鏡手術和微波消融(microwave ablation,MWA)為治療HH提供了新方法。腹腔鏡肝葉切除術(laparoscopic hepatectomy,LH)治療HH安全有效。然而,有效控制和降低術中出血量依然是臨床關注的焦點和需要重點解決的問題[4,5]。MWA技術最初用于治療肝臟惡性腫瘤,并取得了良好的療效[6]。該技術的主要原理是利用微波高熱導致瘤體蛋白質出現變性凝固性改變,促使組織產生不可逆的壞死。當前,應用MWA治療HH病變的適應證依然存在爭議。本研究比較了MWA與LH治療HH患者的療效,希望為治療方式的合理選擇提供臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2022年3月我院收治的HH患者94例,男29例,女65例;年齡為35～62歲,平均年齡為46.29±9.08歲。診斷符合《臨床診療指南：消化系統疾病分冊》[7]中有關HH的診斷標準,病灶直徑為6.1±2.8 cm。納入標準：(1)病灶直徑大于5.0 cm;(2)首次治療;(3)精神和智力正常。排除標準：(1)合并嚴重的器質性病變、血液系統疾病或腦血管疾病;(2)合并肝硬化;(3)惡性腫瘤或者全身感染。將患者分成兩組,兩組性別、年齡、體質指數(body mass index,BMI)和病灶直徑等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 治療方法 在行MWA治療時,治療前禁食6 h,并在術前30 min給予異丙嗪和鹽酸哌替啶肌肉注射,以鎮靜和鎮痛。局部麻醉,在美國GE公司生產的E9超聲定位引導下穿刺,避開肝靜脈、膽管、門靜脈和膈肌。對于肝右葉近膈頂部的血管瘤,先注射生理鹽水1000 mL,防止消融損傷膈肌和胸膜。使用福中醫療高科有限公司生產的PMCT型冷循環微波刀,根據瘤體直徑,每次消融大約3～4 cm病灶。對于4 cm以上的病灶或者處于特殊位置的病灶,采取兩圓相交消融技術進行治療,盡量讓消融范圍覆蓋全部病灶,合理控制輸出功率和時間,防止損傷鄰近組織。消融治療參數為：輸出功率控制為50～90 w,作用時間控制在8～15 min。術后,給予護肝、止血劑和短期應用抗生素;行LH時,全身麻醉,建立氣腹,將腹壓控制在12～14 mmHg。仔細查看腹腔內部情況,包括病灶大小、所處位置和臟器粘連情況等。在劍突下放進10 mm Trocar,讓患者采取頭高30°和左傾15°體位,控制左側穿刺孔處于劍突下大約2 cm部位、左鎖骨中線肋緣下大約6 cm部位和左腋前線肋緣下大約2 cm部位。采取腹腔鏡鉗托肝臟,并以超聲刀有效游離相應的肝腎韌帶,切斷兩側的三角韌帶和肝葉,有效阻斷肝血流,減少出血量。待切除病灶后,采用明膠海綿填塞創面,并且噴灑適量的生物蛋白膠。在完成手術后,予以常規引流,并給予護肝和預防感染等處理。術后,隨訪兩組患者1年。

1.3 觀察指標 使用貝克曼庫爾特公司生產的全自動生化分析儀檢測血生化指標;采用ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor -α,TNF-α)和白介素-6(interleukin 6,IL-6)水平。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 MWA組術中出血量顯著少于LH組(P<0.05),血流阻斷時間、手術時間和術后住院日顯著短于LH組(P<0.05,表1)。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組肝功能指標比較 術前和術后5 d,兩組肝功能指標無顯著性差異(P>0.05,表2)。

表2 兩組肝功能指標比較

2.3 兩組血清細胞因子水平比較 術后5 d,MWA組血清TNF-α和IL-6水平顯著低于LH組(P<0.05,表3)。

表3 兩組血清細胞因子水平比較

2.4 兩組術后并發癥發生率比較 術后,兩組并發癥發生率比較無顯著性差異(P>0.05,表4)。

表4 兩組術后并發癥發生率(%)比較

2.5 兩組隨訪情況 隨訪1年發現,LH組無復發;在MWA治療的46例患者中,43例(93.5%)病灶縮小幅度超過75%,血供消失。

3 討論

雖然HH臨床治療可選方法較多,然而當前對于手術適應證和治療手段選擇等方面仍未形成統一的意見。對于HH手術適應證,大部分研究將病灶大小和臨床癥狀作為選擇的參考指標[8,9]。對于治療手段的選擇,手術切除依然被認為是治療HH療效最確切的方法[10]。傳統開腹切除術造成的創傷大,存在較高術后并發癥發生風險[11]。在現代醫學技術不斷發展的背景下,微創手術方案也越來越多地被應用于臨床。

隨著腹腔鏡技術廣泛應用于臨床治療肝臟外科疾病,LH也開始被用于治療肝臟腫瘤[12,13]。自20世紀90年代開始,臨床已開始使用MWA技術,其為新型熱消融手段,現已成為治療實體腫瘤的有效的微創療法。在MWA治療時,熱量主要由偶極子分子旋轉形成[14]。水分子中存在不等電荷偶極子,在使用微波能量過程中,水分子將會劇烈運動形成摩擦和熱量,并經凝固壞死作用誘導細胞死亡[15,16]。不同于肝癌組織,HH內分布很多極性分子,包括蛋白質、離子和水等。故就理論上而言,MWA能夠造成大范圍的細胞壞死[17]。MWA術對患者肝功能損傷很小,術后恢復也較快。MWA術具有局部熱擴散作用,能夠損傷到鄰近的肝細胞,但到術后5 d即可恢復,可能因為MWA術操作相對簡單,造成的創傷小,全身影響比較小,術后機體恢復快。本研究顯示,與LH組相比,MWA組術中出血量明顯更少,血流阻斷時間、手術時間和術后住院日明顯更短,表明MWA術有利于減少術中出血量,縮短手術時間,促進患者恢復。操作上,MWA更為簡單,不用切除肝葉,因此手術耗時和術中出血量均更少,而出血量的減少亦能促進術后康復。當采取LH予以治療時,由于腹腔鏡器械存在操作空間以及靈活性方面的限制,無法完全顯露肝臟部位,因此手術難度和風險較大。臨床使用該術式時,應注意瘤體直徑不超過10 cm,并在II～IV段,確保機體全身狀況良好,能夠降低手術風險,增加手術成功率[18,19]。本研究,術后MWA組血清 TNF-α和IL-6水平相較于LH組明顯降低,提示MWA術可減輕機體炎性反應,考慮與MWA手術創傷程度較小,有利于減輕機體的應激反應。本研究兩組術后并發癥發生率相當,且均較低,隨訪顯示LH組無血管瘤復發,MWA組93.5%患者病灶縮小幅度超過75%,并且血供消失,提示這兩種術式的應用均較安全,術后并發癥少,且效果良好。在進行MWA治療時,需注意以下幾個方面：(1)對于穿刺部位,需在正常肝組織分布較多部位進針,同時避開重要的血管和膽管,對降低術后并發癥發生風險具有重要的作用;(2)如果HH位置在肝臟邊緣,同時緊貼膈肌或者胃腸等,也能夠在腹腔鏡輔助下進行MWA治療,但需注意實施消融前,需于膈下注入生理鹽水1000 mL,也可于組織臟器間放置鹽水敷料阻隔,以降低熱損傷。一旦產生臟器損傷或者出血,能夠于腹腔鏡下完成修補,必要時需要中轉開腹治療[20,21];(3)在消融結束后,逐漸拔出穿刺針,利用對肝組織燒灼作用獲得止血效果,防止穿刺孔出血;(4)若為巨大的HH,應該分次或者一次實施多點治療[22]。MWA治療HH亦有一定的不足,主要為：(1)局麻之后于超聲引導下進行肝穿刺和MWA時,有的患者會產生劇烈疼痛或者有發熱表現,甚至由于難以耐受而必須停止操作,可能對臨床療效造成影響[23,24];(2)極少數患者存在療效不明顯或者病灶復發,需予以多次消融治療;(3)采取一次性穿刺針,花費相對較高?？傊?對HH采取MWA或LH治療均安全有效,而MWA手術風險小,機體恢復快。