虛擬現實技術在晚期非小細胞肺癌化療患者癌因性疲乏中的應用*

徐曉敏，顧芬，季李華，王萍

（上海市寶山區吳淞中心醫院，1a心內腎內科，1b門急診辦公室，上海寶山，200940；2 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院護理部，上海黃浦，200011；3 上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院急診科，上海虹口，200082）

肺癌是全球發病率和致死率較高的癌癥，嚴重危害人類健康。非小細胞肺癌（non-small cell lung，NSCL）占肺癌類型的80%［1］，其中以腺癌和鱗癌最為常見。由于起病隱匿，70%的患者發現時為晚期，無法手術根治［2］，70%患者使用一線鉑類藥物化療緩解癥狀或穩定疾?。?］。鉑類藥物在終止癌細胞分裂，遏制其DNA 合成的同時，會損傷正常的DNA，導致毒素累積，增加胃腸道及血液毒性風險發生率，患者可出現疲乏、惡心、嘔吐等癥狀［4］。癌因性疲乏是癌癥患者的主觀負面感受，不隨體力活動減少而緩解且持續時間長，影響患者恢復社會角色，嚴重降低生活質量［5］。研究表明［6］，晚期癌癥及化療是導致癌因性疲乏的重要因素。隨著科學技術不斷發展，越來越多的數字技術及智能軟件被應用于護理領域。虛擬現實技術（virtual reality，VR）［7］是一種數字技術，使用者借助各類穿戴設備及軟件，進入人工三維場景，使其感官體驗（如視覺、聽覺、觸覺等）身臨其境，從而足不出戶即可滿足不同用戶需求。近年來，VR 技術在國內外護理領域多用于教學以建立學生信心，并為其提供安全的學習空間，或患者康復及其癥狀改善，均取得良好效果［8-12］。相較于傳統的非藥物干預，VR 技術具有沉浸性、交互性、構想性等優勢，其在癌癥癥狀護理中的潛在交叉性優勢是值得深入研究的［13-14］。1 項Meta 分析顯示［15］，VR技術能顯著緩解患者癌癥急性期的疲乏癥狀，但對于治療期和晚期癌癥癥狀干預效果還有待進一步研究。本研究假設在晚期非小細胞肺癌化療患者中應用VR 技術，能緩解癌因性疲乏，提高生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—12 月上海某醫院腫瘤一區和腫瘤二區晚期非小細胞肺癌初次化療患者為研究對象。根據預實驗30 例患者（對照組與試驗組各15 例），疲乏得分研究期望差值為2 分左右，取患者化療后期即第7 次化療數據代入Excel 設定公式S=2.65，得每組24 例，考慮20%脫落率，最終試驗組與對照組各為30 例。納入標準：細胞學或病理診斷為晚期非小細胞肺癌［5］；年齡＞18 歲；已確診即將初次化療；采用鉑類藥物化療方案，能完成7 個療程的化療；生存期預計＞3 個月且卡諾夫斯基功能狀態評估表（Karnofsky performance scores，KPS）分值＞70分［16］；無其他臟器嚴重合并癥；無幽閉恐懼癥、頭面部損傷及眼部病變；無暈動癥。排除標準：婦女妊娠期；精神病者；言語交流障礙者。剔除標準：干預過程中不遵守醫療護理方案。本研究所有患者均知情同意，研究已通過醫院倫理委員會審批通過（編號：2020-01）。

1.2 研究方法

1.2.1 化療方案 兩組均采用NP（長春瑞濱+順鉑）、GP（吉西他濱+順鉑）、TP（紫杉醇+洛鉑）化療方案?；熕幬镉赡[瘤科醫生根據個人體表面積計算，生成醫囑。長春瑞濱、吉西他濱及紫杉醇在療程的第1天及與第8天應用，順鉑和洛鉑在療程的1～3d應用。8d為1個療程，之后為間歇期，28d后進行下一療程，需完成化療7個療程。

1.2.2 對照組 ①化療藥物輸注前預處理：化療藥前1d、給藥當天和化療后1d給予口服地塞米松、雷尼替丁，預防胃腸道反應與皮疹；輸注紫杉醇前給予肌內注射非那根?；熕幬锏妮斪ⅲ喉樸K500mL輸注時間在2h內、紫杉醇500mL輸注時間＞3h、鹽酸吉西他濱100mL輸注時間在30min，輸液過程中嚴密觀察藥物治療后的反應。②做好導管護理、飲食護理（化療期間食物以高熱量、高蛋白、易消化為主；同時根據患者不同體質，指導患者服用茯苓白術銀耳粥、黃芪黨參雞湯、山藥栗子粥等）、情志護理（做好患者心理護理，指導患者每日聽商調音樂并凝神靜氣20min，利于肺氣肅降）。③運動指導：患者體力允許的情況下，指導患者每日進行坐式八段錦、呼吸操、散步等。④復診指導：出院前指導患者每周2次來院復查。⑤隨訪：定期（2次/周）進行不同形式的隨訪，如電話、微信或家訪，解決患者存在問題。

1.2.3 試驗組 在對照組基礎上進行VR干預。

1.2.3.1 成立干預小組 成立VR干預小組，共11人，其中指導員3人、研究人員4人、實施人員4人。①指導員：1名碩士研究生導師、1名電子信息工程專業高級工程師與1名國家二級心理咨詢師，負責培訓指導、整體把控；②研究人員：由4名碩士研究生，護師及以上職稱人員組成，對患者解釋本次干預的目的、方法及注意事項，簽署知情同意書，進行問卷發放及資料收集工作。③實施人員：由4名本科及以上學歷，中級職稱醫護人員組成，實施VR技術，同時確保干預過程中患者的安全及干預順利完成。所有人員均通過VR培訓，取得院內實施資質。

1.2.3.2 實施方法 （1）實施前準備。①制定意愿清單：收集患者希望進行VR體驗的場景，篩選后將本次VR體驗設為旅行、星空、四季、地球、公園、海底世界6個場景。②實施前指導：將患者集中于病區，統一指導設備穿戴及手動桿使用方法，并讓患者進行一對一反饋。告知患者若使用VR設備過程中有任何不適，如眩暈、惡心、胸悶等及時按鈴告知醫護人員。③VR設備準備：本研究采用Oculus quest 2代VR眼鏡一體機為患者制造沉浸式場景體驗，除頭戴設備外，還包含兩個Touch控制器用于操作。（2）體驗過程。本研究VR場景均為深度放松型沉浸式3D交互場景，給予患者輕松舒適的體驗。所有場景均配有舒緩音樂，患者可根據自身喜好選擇打開背景音樂或關閉。①旅行：可選擇感興趣的旅行路線，對于名勝古跡和景點，點擊后出現語音講解。②星空：可選擇夜晚不同場景下的星空變化，穿梭于星云及銀河系中。③四季：可選擇特定的季節，感受當季的自然之美；也可以進行四季輪換體驗，每個季節通過視覺、聽覺的變化使患者感受多變的魅力。④地球：從國際空間站觀測站視角，給予患者一段“卡爾薩根式”地球旅程，寧靜與生機并存。⑤公園：公園主要以綠地景觀切換為主，包括密林草結構空間、復層結構空間、疏林草結構空間、灰色臨水硬質空間、灰綠參半臨水硬質空間、綠色臨水硬質空間6類對身心有復愈作用的景觀結構。⑥海底世界：模擬海底各類生物及真實環境，如魚群的游動、海藻擺動及海水律動等；此外，患者通過對海洋生物的選擇，可以了解該物種的相關信息。

1.2.3.3 實施方式 （1）住院期間VR體驗：每次化療前由2名責任護士進行VR操作，2名責任醫師配合。首先將患者床頭搖高≥45°，根據其舒適體位進行微調（若患者自訴需要坐位，則搖高床頭至80°，同時略搖低床尾，頭部及腰部墊軟枕，支起床上桌，囑患者雙臂放于桌上建立支撐點）；其次調節VR眼鏡瞳距與患者適配；最后為患者佩戴頭戴設備，予Touch控制器，患者可自行選擇內置場景觀看。VR過程中拉起兩邊床欄，注意傾聽患者主訴，及時觀察有無不良反應。每次干預時間20min。（2）化療間歇期VR體驗?；颊呋熼g歇期每周2次來院復查時，由?？谱o士引導至醫護聯合門診，患者在可調節座椅上取坐位，完成VR場景體驗。

1.2.4 評價指標 Piper疲乏修訂量表（revised Piper fatigue scale，RPFS）由亞利桑那大學護理學院的PIPER［17］于1997年編制，本研究采用中文版Piper修訂量表［18］（revised Piper fatigue scale of Chinese，RPFSCV）。RPFS-CV由28個條目組成，條目1若患者回答“沒有疲乏”則不繼續填寫，條目3至條目24采用0～10數字標尺供患者選擇，數字越大表明疲乏程度越嚴重。每項數字標尺條目分相加除以22即該量表總分。0～3分為沒有疲乏或輕度疲乏、4～6分為中度疲乏、＞6分為重度疲乏。除計分模塊外，該量表還有選擇項和表述項用以補充觀測，不計入總分。RPFS-CV量表在中國人群中應用的重測信度為0.98，Cronbachα系數為0.91，4個維度在0.89～0.93之間，具有良好的信度、效度。本研究中，該量表的Cronbach α系數為0.724，內部一致性較好。

1.3 調查方法

由VR 干預小組4 名調研員收集資料。調查前，調研員統一進行標準化指導語培訓。研究組根據調查過程中可能出現的情況，設定“劇本”，使用院內標準化患者對培訓后的調研員進行考核，保證調查的同質化。一般資料在首次入院時（干預前）填寫，疾病相關內容從患者電子病案獲取，其余采取問答形式獲得。RPFS-CV 量表在患者首次、第3 次、第5 次、第7 次化療入院后2h 內收集，資料收集完畢后，現場進行查檢，避免缺漏，并發放小禮物表示感謝。本研究資料回收率與合格率均為100.0%。

1.4 統計學方法

數據由雙人錄入WPS Excel 后導入SPSS19.0進行分析。計量資料如符合正態分布且方差齊，采用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數、百分比表示，如總例數≥40，所有理論頻數≥5 用Pearsonχ2檢驗；如果總例數≥40，至少2 個理論頻數≥1 且＜5 或總例數＜40 或者出現理論頻數＜1 則用Freeman-Halton 檢驗。兩組不同時間點RPFS-CV 評分符合正態分布且方差齊，采用重復測量方差分析，若顯示組間與時間交互，需進行簡單效應分析，采用Bonferroni 法進行兩兩對比。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

60 例患者均完成7 個療程的化療。兩組患者一般資料比較見表1。由表1 可見，兩組患者一般資料比較，均P＞0.05，差異無統計學意義，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較 （n/%；±S）

表1 兩組患者一般資料比較 （n/%；±S）

注：1）t 檢驗，2）χ2 檢驗，3）Freeman-Halton 檢驗。GP 為吉西他濱+順鉑；NP 為長春瑞賓+順鉑；TP 為紫杉醇+洛鉑。

項目對照組（n=30） 試驗組（n=30） 統計量P年齡（歲）66.5±7.7（50～78）66.4±9.7（40～80） t=0.059 0.9531）性別男17（56.7）14（46.7）χ2 =0.601 0.4382）女13（43.3）16（53.3）婚姻已婚25（83.3）26（86.7）χ2 =1.255 1.0003）未婚 2（6.7） 1（3.3）離異 2（6.7） 1（3.3）喪偶 1（3.3） 2（6.7）學歷文盲 1（3.3） 3（9.4）χ2 =0.359 0.7633）小學 9（30.0） 9（28.1）中學17（56.7）14（46.7）大專及以上3（10.0） 4（13.3）癌癥分期IIIB17（56.7）18（60.0）χ2 =0.069 0.7932）IV13（43.3）12（40.0）癌種腺癌14（46.7）12（40.0）χ2 =0.618 0.8413）鱗癌15（50.0）16（53.3）腺鱗癌 1（3.3） 2（6.7）化療方案NP17（56.7）15（50.0）GP12（40.0）12（40.0）χ2 =1.084 0.7743）TP 1（3.3） 3（10.0）

2.2 兩組不同時間點RPFS-CV評分重復測量方差分析

兩組不同時間點RPFS-CV 評分重復測量方差分析結果顯示，組間（F=52.748）、時間（F=117.167）與時間×組間（F=12.053）的交互效應均有統計學意義，均P＜0.001，因此對兩組組內和時間進行單獨效應的檢驗。

2.2.1 不同時間點兩組組間RPFS-CV評分比較 第1次化療前、第3次化療兩組RPFS-CV評分比較，差異無統計學意義，均P＞0.05；第5次、第7次化療兩組RPFS-CV評分比較，均P＜0.001，差異有統計學意義，對照組得分高于試驗組，見表2。

表2 不同時間點兩組患者組間RPFS-CV評分比較 （分；±S）

表2 不同時間點兩組患者組間RPFS-CV評分比較 （分；±S）

注：Piper 疲乏修訂量表（revised Piper fatigue scale，RPFS）。

組別 n第1次化療前第3次化療前第5次化療前第7次化療前對照組 30 1.46±0.40 3.48±1.29 4.81±1.42 4.78±0.53試驗組 30 1.46±0.46 3.28±0.60 3.34±1.47 3.46±0.89 t-0.0720.763 5.458 7.239 P 0.9430.452＜0.001＜0.001

2.2.2 不同時間點兩組組內RPFS-CV評分比較 ①在對照組中，RPFS-CV評分患者第1次化療前與第3次、第5次、第7次化療比較，均P＜0.001，差異有統計學意義，均高于第1次化療前評分；第3次化療與第5次、第7次化療比較，均P＜0.01，差異有統計學意義，具有越往后得分越高的趨勢；第5次化療與第7次化療比較，P＞0.05，差異無統計學意義。②在試驗組，RPFS-CV評分患者第1次化療前與第3次、第5次、第7次化療比較，均P＜0.001，差異有統計學意義，均高于第1次化療前評分；第3次化療與第5次、第7次化療比較，第5次化療與第7次化療比較，均P＞0.05，差異無統計學意義，見表3。

表3 不同時間點兩組患者組內RPFS-CV評分比較 （分；±S）

表3 不同時間點兩組患者組內RPFS-CV評分比較 （分；±S）

注：Piper 疲乏修訂量表（revised Piper fatigue scale，RPFS）。

組別時間tP差值及其95%置信區間對照組第1次化療前與第3次化療前-7.72＜0.001-2.02±1.43（-2.761，-1.279）第1次化療前與第5次化療前-12.25＜0.001-3.35±1.46（-4.110，2.599）第1次化療前與第7次化療前-28.40＜0.001-3.32±0.64（-3.651，2.989）第3次化療前與第5次化療前-3.65 0.006-1.33±2.00（-2.370，-0.298）第3次化療前與第7次化療前-4.94＜0.001-1.30±1.43（-2.040，-0.559）第5次化療前與第7次化療前 0.11 1.000 0.04±1.68（-0.833，0.902）試驗組第1次化療前與第3次化療前-12.42＜0.001-1.82±0.80（-2.229，-1.401）第1次化療前與第5次化療前-17.36＜0.001-1.88±0.59（-2.183，-1.571）第1次化療前與第7次化療前-10.50＜0.001-1.99±1.04（-2.531，-1.456）第3次化療前與第5次化療前-0.42 1.000-0.06±0.81（-0.479，0.356）第3次化療前與第7次化療前-1.06 1.000-0.18±0.92（-0.655，0.298）第5次化療前與第7次化療前-0.23 1.000-0.12±1.02（-0.644，0.410）

3 討論

3.1 VR能改善晚期非小細胞肺癌患者化療期間癌因性疲乏

近年來，VR 在護理領域文獻發表增長曲線逐年攀升，說明其應用在國內受到了越來越多的重視及關注［19］。本研究兩組不同時間點RPFS-CV 評分重復方差分析結果顯示，組間、時間與交互作用均有統計學意義（均P＜0.001），而且試驗組第5 次化療、第7 次化療RPFS-CV 評分均低于對照組（均P＜0.001），說明VR干預可以改善晚期非小細胞肺癌化療患者的疲乏情況。研究表明［20］，癌癥及化療會破壞下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamo-pituitary-adrenal axis，HPA）軸從而減少皮質醇的合成與釋放，引起疲勞。VR 增強患者視覺感官刺激，形成應激應答，激活HPA 軸，增加皮質醇分泌，減緩疲乏［21］。1 項對乳腺癌患者開展的研究［22］顯示，VR 能提高患者對化療的耐受性，改善疲勞，提高生活質量，且干預效果優于對照組。本研究兩組患者化療前期（第3 次化療）疲乏評分未呈顯著差異（P＞0.05），可能與納入研究對象年齡整體老齡化有關。老年患者的身體機能隨年齡增長而衰退，對外界事物的正性和負性的刺激應答均較緩慢［23］。此外，本研究納入患者均為初次化療，因此化療前期均處于輕度或輕-中度疲乏，規范的常規護理對其有一定緩解作用，VR 優勢尚未突顯。

3.2 VR干預后不同化療階段兩組患者組內癌因性疲乏改善情況不同

本研究結果顯示，①在對照組中，患者RPFSCV 評分第1 次化療前與第3 次、第5 次、第7 次化療前比較，第3 次化療與第5 次、第7 次化療前比較，差異有統計學意義（P＜0.01），而第5 次與第7 次化療比較未呈顯著差異（均P＞0.05），具有越往后化療疲乏得分越高，最終有穩定的趨勢。研究顯示［24-25］，化療藥降解產物聚集，患者癌因性疲乏癥狀將在化療中期達到峰值?；熀笃诨颊咂７呌诜€定，可能與經過前期療程后患者耐受增強，達到平衡，疲乏得分不再上升有關［26］。②在試驗組，RPFS-CV 評分患者第1 次化療前與第3 次、第5 次、第7 次化療前比較，均P＜0.001，差異有統計學意義，均高于第1 次化療前評分；第3 次化療與第5 次、第7 次化療前，第5次化療前與第7 次化療前比較，均P＞0.05，差異無統計學意義。這說明VR 在化療初期時已對患者疲乏癥狀產生作用，遏制其上升趨勢。SCHNEIDER 等［27］研究發現，化療時接受VR 干預的患者，其疲勞評分即刻下降，與本研究一致。

3.3 VR干預注意事項

癌癥化療患者由于治療與病理改變的共同作用，發生癌因性疲乏，相較于其他非藥物療法，患者在虛擬世界中能獲得更舒適的精神體驗［28］。為了保證VR 取得更好的效果，仍需注意以下幾點：①干預前充分的指導和體驗。對確定采用VR 干預的患者應用文字、圖片、視頻等多種教育方式，使其充分了解VR 的內涵及操作過程，必要時可進行同伴教育；在此基礎上，給予患者1～2 次預體驗，確認無不適后方可進行正式干預。②給予患者采用自覺舒適體位，最大程度達到患者軀體舒適體驗。③日常偶發暈車、暈船患者需在醫護人員一對一監護下進行VR 體驗，本研究未納入此類患者。④VR 干預應在患者進食2h 后進行，防止不適。⑤對于輕度視覺疲勞的患者，進行VR 體驗可適當縮短其體驗時間。

4 結論

非小細胞肺癌化療患者癌因性疲乏隨化療療程的進展而上升，但后期會趨于穩定。VR 技術能在化療初期遏制患者疲乏發展趨勢，一定程度上緩解癥狀。本研究存在一定局限：未進行隨機對照試驗，結果可能受其他混雜因素影響，影響其精度；研究的結局指標為主觀疲勞量表評分，缺乏實驗室客觀指標。在今后的研究中，可增加實驗室客觀指標，以便更精確驗證其結果。