敘事護理減輕人工玻璃體球囊植入術后患者焦慮、抑郁與疼痛的效果研究*

劉榮嬌，姚抒予

（中山大學中山眼科中心，眼病防治全國重點實驗室，廣東省眼科視覺科學重點實驗室，廣東省眼部疾病臨床醫學研究中心，廣東廣州，510060）

玻璃體切除聯合硅油植入術是嚴重眼外傷及復雜視網膜脫離患者常見的手術方式之一，但由于并發癥較常見（例如硅油乳化、眼球萎縮、繼發性青光眼等）［1］，給患者造成較大的心理創傷和經濟壓力。近年來，我國眼科專家自主研發了折疊式人工玻璃體球（foldable capsular vitreous body，FCVB），其原理是在植入玻璃體腔后經引流閥注入適量硅油，將硅油與組織的直接接觸隔離開來，能夠更加精確地模擬人眼玻璃體的結構［2］。因FCVB 具有較好的生物相容性、力學及光學特性，FCVB 植入術成為嚴重眼外傷、硅油依賴眼、眼球萎縮患者保持眼球形態、避免反復手術甚至眼球摘除的新選擇［3-4］。接受該術式的患者多為嚴重眼外傷或復雜視網膜脫離患者，病情復雜嚴重且在接受FCVB 植入術前往往已經歷過多次手術，而FCVB 植入術為一種較新穎的術式，因此FCVB 植入術患者在面對該術式時，對手術風險可能存在一定程度的不確定感，繼而產生不同程度的焦慮、抑郁等負面情緒。敘事護理是指對患者的故事進行傾聽、了解，通過對患者身體情況和負面情緒的關注來發掘患者自身的力量與資源，并采取相應的輔助措施，幫助患者重新構筑生命的意義、對治療積極看法的護理實踐［5-6］。研究表明［7-9］，敘事護理對改變患者的應對方式、緩解負性情緒、疼痛程度等有一定的作用，然而目前敘事護理的研究主要集中在腫瘤、老年、敘事護理教育上，尚缺乏敘事護理對人工玻璃體球囊植入術后患者不良情緒及疼痛影響的研究。因此，本研究將敘事護理應用于接受FCVB 植入術的患者，并探討其效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年9 月至2022 年6 月本院眼外傷科收治的100 例FCVB 植入患者為研究對象。納入標準：①年滿18 周歲者；②在全麻下行FCVB 植入術者；③具有正常的理解、溝通、表達能力者；④近3 個月內沒有參加與情緒相關的研究者。排除標準：①合并嚴重軀體疾病者；②合并嚴重精神疾病者。研究對象均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。將2020 年9 月至2021 年7 月收治的56 例符合納入、排除標準的患者設為對照組，將2021 年8 月至2022 年6 月收治的44 例符合納入、排除標準的患者設為試驗組。本研究已通過醫院倫理審查（審查編號2020KYPJ030），患者均知情同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理，包括術前健康宣教、術前準備、眼部護理、飲食指導、用藥指導、常規心理護理（親切交流、耐心解答，鼓勵患者聽音樂、家人陪伴等方式來舒緩情緒）、出院指導等。

1.2.2 試驗組 在常規護理方法基礎上實施敘事護理。每名患者共實施3次干預，分別在入院當日、術日（手術前）、術后第1天，每次20～40min。具體方法如下。

1.2.2.1 成立研究小組 本研究小組成員共6名，其中眼外傷科醫師1名，負責對患者病情進行評估，制定治療方案，參與敘事護理；眼外傷科護長1名，負責制定患者護理措施，統籌協調工作，并對敘事護理過程進行監督；主管護師2名，其中1名國家三級心理咨詢師，除了負責敘事護理的培訓外，與另1名主管護師一起負責為患者實施敘事護理；護師2名，負責研究數據的核對與錄入。

1.2.2.2 實施敘事護理

1.2.2.2.1 傾聽和訴說 護士首先了解患者的一般資料后，與患者交流其家庭成員情況、興趣愛好、工作內容等，與患者初步建立友好、信任關系，以“我看您好像悶悶不樂，有什么我可以幫您的嗎？”或“您有什么不開心可以說出來，我們共同想辦法去解決？”等詢問，引導患者積極表達對手術的態度、期望，生活的煩惱與痛苦等。敘事護理過程護士除了有良好的親和力，還需要敏銳、準確捕捉患者在交流過程中出現的情緒、神態等非語言動作，全面評估患者的生理、心理以及對疼痛敏感性等。交流過程中，護士對患者的疾病健康知識需求（例如手術原理、術后飲食要求、術后可能出現疼痛的時間及程度、如何緩解疼痛感、術后自我觀察重點等）給予介紹與專業指導，融洽護患關系，增加患者對該術式的理論知識認識以及可控制感，從而緩解焦慮、抑郁等負性情緒［10］。

1.2.2.2.2 外化與解構 在患者說出自己的困擾后，引導患者給其命名，例如詢問“如果需要給您的困擾起個名字，您會用什么詞?”。如命名為“小搗蛋”“淘氣包”等，引導患者將問題與自身分離開，以第三方視角審視自己的困擾。然后對患者個人情況，例如深入了解患者家庭支持、工作環境情況，共同分析產生這種困擾的深層原因，如詢問“淘氣包對您目前的生活造成了什么影響呢?”“在怎樣的場景下會讓您想到淘氣包？”或“您什么時候開始有這個問題的？”例如患者A正處于青壯年，擔心植入人工玻璃體后自己外觀、外貌發生很大的變化，周圍人對他產生歧視等；患者B自訴對疼痛非常敏感，害怕自己難以忍耐術中及術后的疼痛，繼而產生焦慮情緒而影響睡眠。與患者解構問題，幫助患者從更廣闊的角度和不同的立場看待問題，并讓護士更加理解患者，站在其角度考慮、分析問題。

1.2.2.2.3 改寫問題 詢問患者“請您回想一下，自己做過最得意的事情是什么”或“聽您家人說您以前在工作中特別出色，您是如何做到的呢？”引導患者主動回憶和訴說過去的光輝事件，護士從患者敘述的故事中找到患者積極正面的品質。例如C患者在患眼病之前，十年如一日，堅持每天跑步5公里，體現患者堅持不懈的品質；例如D患者訴說，當年自己在遇到工作上的難關時，是如何通過自學心理學知識去幫助自己排憂解難，體現患者樂觀、堅韌的品質等。在交流過程中，護士對患者表現出來的積極特質給予肯定，并放大事件中的積極意義，強化自我認同感。例如E患者術后當晚覺得眼部疼痛感明顯，護士采取引導患者深呼吸、冥想的方法，對患者之前交談過程中提到的積極、堅韌等品質給予贊揚，鼓勵患者將積極的力量遷移到此刻疼痛緩解中來。

1.2.2.2.4 外部見證人 鼓勵和邀請患者家屬參與陪伴，使患者感受到親情的溫暖和呵護。例如手術當天，患者與家屬共同等待手術來臨；讓患者與家屬拍合照；當患者術后感到術眼疼痛明顯時，鼓勵患者充分描述疼痛的感受，鼓勵家屬給予患者語言安慰或擁抱，安撫患者或邀請其他病友分享其是如何緩解術后疼痛的。

1.3 觀察指標

在干預開始前、干預結束后對兩組患者焦慮、抑郁與術后12h、48h 疼痛程度進行評價。

1.3.1 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS） 由ZUNG［11］教授于1971年編制，用于評估受測者近期焦慮程度。量表共 20個條目，采用Likert 4級評分法，其中5個條目為反向計分。所有條目得分之和乘以1.25后的結果取整數為標準總分25～100 分，分數越高表明被測者的焦慮水平越高，標準總分＜50分代表無焦慮，50～59分之間代表輕度焦慮，60～69分之間表示中度焦慮，＞70分代表重度焦慮。該問卷的Cronbachs a系數為0.91［12］。

1.3.2 抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）由ZUNG［13］教授于1965年編制，具有簡便易行的特點。量表共20個條目，采用Likert 4級評分法，其中10 個條目為反向計分。所有條目得分之和乘以1.25后的結果取整數為標準總分25～100分，分數越高代表被測者抑郁水平越高，標準總分＜53分代表無抑郁，53～62分之間代表輕度抑郁，63～72分之間表示中度抑郁，＞72分代表重度抑郁。該問卷的Cronbachs α系數為0.73［14］。

1.3.3 疼痛數字評估量表（numerical rating scale，NRS）NRS［15］采用數字0～10分表示疼痛程度，0分表示無疼痛，10分表示最強烈的疼痛。請患者自己選擇最能代表自己疼痛程度的數字。

1.4 資料收集

由2 名經過統一培訓的不知患者分組與研究方案的護士負責收集調查問卷。焦慮與抑郁情況由患者獨立填寫問卷，若因為視力等原因無法自行填寫者，由護士閱讀問卷，患者知曉后口頭作答，護士為其勾選。調查問卷填寫完畢后當場檢查核對，如有遺漏或錯誤，請患者再次填寫，核對無誤后再回收，確保問卷的準確性與真實性。術后疼痛程度由護士逐個評價。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計數資料以頻數、百分率描述，組間比較采用χ2檢驗。符合正態分布計量資料采用描述，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用M（P25，P75）描述，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者均完成研究。兩組患者的一般資料比較見表1。由表1 可見，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較［n/%；M（P25，P75）；±S］

表1 兩組患者一般資料比較［n/%；M（P25，P75）；±S］

項目對照組（n=56）試驗組（n=44）統計值P性別男43（76.8）36（81.8）χ2=0.376 0.540女13（23.2） 8（18.2）年齡（歲）37.1±11.7（18～67）35.1±10.1（18～65）t=0.925 0.357教育程度初中及以下35（62.5）24（54.6）χ2=0.668 0.716中專/高中10（17.9）10（22.7）?？?本科11（19.6）10（22.7）術前眼壓（mmHg）7.4（6.0，9.1）7.0（5.2，7.8）Z=-1.742 0.082術眼眼別右眼25（44.6）22（50.0）χ2=0.284 0.594左眼31（55.4）22（50.0）

2.2 兩組患者干預前后焦慮、抑郁得分比較

兩組患者干預前后焦慮、抑郁得分比較見表2。由表2 可見，兩組患者干預前后焦慮、抑郁差值比較，差異有統計學意義（均P＜0.001），試驗組患者焦慮、抑郁差值得分高于對照組。

表2 兩組患者干預前后焦慮、抑郁得分比較［分，M（P25，P75）；分，±S］

表2 兩組患者干預前后焦慮、抑郁得分比較［分，M（P25，P75）；分，±S］

注：干預效果=干預后-干預前，其差值不符合正態分布，采用秩和檢驗。

組別 觀察指標 n干預前 干預后干預效果對照組焦慮56 58.4±6.2 49.9±6.3-9（-9，-8）試驗組44 58.0±6.1 45.4±5.9 -14（-15，-9.3）Z-5.392 P＜0.001對照組抑郁56 56.1±6.3 50.9±6.4-5（-6，-5）試驗組44 56.4±3.6 45.1±4.2 -11.5（-12.8，-9）Z-7.778 P＜0.001

2.3 兩組患者不同時間點疼痛評分比較

兩組患者不同時間點疼痛評分比較見表3。由表3 可見，兩組患者術后12h 與48h 疼痛評分比較，差異有統計學意義（均P＜0.01），試驗組患者疼痛評分低于對照組。

表3 兩組患者不同時間點疼痛評分比較［分，M（P25，P75）］

3 討論

3.1 敘事護理可降低FCVB植入術后患者的焦慮、抑郁水平

研究表明［16-17］，眼外傷患者易出現恐懼、緊張、焦慮等負性情緒，加之治療嚴重眼外傷可能需要多次手術，面臨經濟壓力過大、對手術治療效果的不確定性，加重其焦慮、抑郁情緒。本研究結果顯示，對照組、試驗組患者在干預前焦慮得分分別為（58.4±6.2）分、（58.0±6.1）分，抑郁得分分別為（56.1±6.3）分、（56.4±3.6）分，表明干預前FCVB 植入術患者均處于焦慮、抑郁狀態。焦慮、抑郁等負性情緒會對患者治療和恢復造成不利影響，有必要對FCVB 植入術患者進行有效的心理干預。本研究結果顯示，兩組患者干預前后焦慮、抑郁差值比較，試驗組得分高于對照組（均P＜0.001），表明敘事護理可有效改善FCVB 植入術患者的焦慮、抑郁水平，具體分析如下。敘事護理作為一種“以人為本”的心理干預方式，患者通過敘述自己的故事，讓焦慮、抑郁情緒得到充分表達與宣泄。護士在傾聽患者的故事后，深入了解患者的內心世界并找尋到導致其產生焦慮、抑郁的根本原因。同時，護士通過敘事護理技巧的應用，幫助患者將自身困擾具體化、形象化，促使其客觀看待自身的困擾，并探索、挖掘患者自身的積極力量［18］，引導其放大、調用自身的積極力量去緩解焦慮、抑郁等負性情緒［19］。此外，本研究中在敘事護理過程鼓勵患者家屬參與到對患者的陪伴中，增強了家庭的親密感，讓患者感受到家庭的溫暖和支持，進一步緩解患者的焦慮、抑郁情緒，與相關研究［20-21］報道一致。

3.2 敘事護理可降低FCVB 植入術后患者疼痛程度

FCVB 植入術后由于手術創口、全麻復蘇后的應激反應等，患者可能會出現不同程度的術后疼痛。研究表明［22-24］，疼痛會造成患者術后失眠、焦慮、抑郁等負性情緒，影響預后，有必要通過護理干預減輕術后患者的疼痛。本研究結果顯示，試驗組患者術后12h和48h 疼痛評分均低于對照組（均P＜0.01），表明敘事護理能幫助FCVB 植入術后患者降低術后疼痛水平，與相關研究［20，25］報道一致。本研究中，術前護士通過敘事護理深入了解患者對疼痛的敏感性，并通過充分交流，告知患者疼痛可能出現的時機以及可能面臨的疼痛程度，使患者對術后可能來臨的疼痛有了一定的預期，緩解患者對手術疼痛的恐懼感，減輕因未知導致的緊張，降低術后情緒波動，進而緩解術后疼痛。同時，在敘事護理過程中，護士鼓勵患者描述疼痛的感受，教會其調整呼吸、冥想的方法，鼓勵親友對患者進行安撫、轉移患者對疼痛的注意力等降低患者的疼痛程度。另外，術后護士通過之前敘事護理過程中了解到患者積極的品質，以此鼓勵患者，激發其潛在力量來緩解疼痛。

4 結論

本研究將敘事護理應用于FCVB 植入術患者，結果顯示，其可以有效緩解FCVB 植入術后患者的焦慮、抑郁負性情緒，降低其術后疼痛程度。但本研究僅關注了FCVB 植入術后患者住院期間的心理狀態，且僅在住院期間進行敘事護理干預。而FCVB 植入術患者在本次術前由于突然的意外傷害或多次手術，其心理已經發生復雜的變化，術后仍需加強心理干預。因此，未來研究建議多中心、更長周期的研究來進一步驗證敘事護理對FCVB 植入術患者心理的影響。