高齡股骨頸骨折患者自我效能在術后疼痛與恐動間的中介效應研究

季長高，梁媛，賈國紅，張冉

（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科，北京，100020）

股骨頸骨折是老年人群最常見骨折類型之一，約占所有骨折的3%～5%，占髖關節骨折的54%［1］。股骨頸的解剖結構和生物力學特性導致骨折后易發生股骨頭壞死和骨不連，使人工髖關節置換術成為治療股骨頸骨折的首選［2］。術后早期快速康復訓練是促進患者術后髖關節功能恢復的關鍵。然而，人工髖關節置換術后由于原發骨折所致的平衡力改變及術前、術后疼痛等因素，多數老年股骨頸骨折術后患者存在恐動心理，表現為對早期功能康復鍛煉存在恐懼、回避心理，康復鍛煉依從性差。研究顯示［3-5］，骨折術后患者恐動癥的發生率高達21.8%，嚴重影響患者術后早期功能鍛煉及康復。自我效能是一種個人對自身實現特定領域行為目標所需能力的信心或信念［6］。自我效能水平與人工髖關節置換術后患者恐動水平存在負相關［7］。通過相關心理護理提高患者自我效能水平后可降低患者術后疼痛閾值［8］。研究指出［9］，個體對疼痛的行為信念影響個人對疼痛的直接感受和行為反應，最終影響患者疾病或情感結局。自我效能作為個體為達到預期效果而做出的行為信念，術后疼痛作為人工髖關節置換術后患者的直接感受，恐動癥作為個體面對人工髖關節置換術后康復訓練的不良情感結局。本研究擬探討自我效能在高齡股骨頸骨折患者術后疼痛和術后恐動水平的中介效應，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年12 月本院收治的120 例高齡股骨頸骨折患者作為研究對象。納入標準：年齡＞60 歲，首次發生股骨頸骨折，行單側人工髖關節置換術；閉合性股骨頸骨折；Garden 分型為Ⅱ～Ⅳ型者；受傷至手術時間＜2w。排除標準：病理學骨折；長期服用激素；合并其他限制關節活動的神經系統或骨關節、肌肉等疾??；入組前經歷過重大心理創傷；合并嚴重肝腎等臟器功能障礙。樣本量計算方法為，查表得Z1-α/2=1.96，δ 代表容許誤差為0.05，p 代表敏感度或者特異度，本研究中P=0.668，，考慮約5%的丟失率，最終納入120 例患者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 自行設計一般資料調查表，包括年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、骨折分型、麻醉方式、術前疼痛等級等。

1.2.1.2 康復自我效能感量表 患者術后1d采用WALDROP等［11］基于BANDURA的自我效能理論編制的康復自我效能感量表（self-efficacy for rehabilitation outcome scale，SER）評估患者自我效能水平。其由國內學者王海燕等［12］于2014年將其翻譯引進形成中文版SER量表。該量表共包含2個維度，12個條目，包括康復鍛煉自我效能（5個）、應對自我效能（7個）。每個條目采用Likert 11評分法進行計分，每個條目計分從0分（根本不能）到10分（沒有任何困難），總分0～120分。高等水平為96～120分；中等水平為72～95分；低等水平為得0～71分。本研究該量表的Cronbach α系數為0.787。

1.2.1.3 數字疼痛評定量表 患者入院時及術后1d采用數字評定量表［13］（numerical rating scale，NRS）評估患者活動疼痛評分和靜息疼痛評分，并根據平均疼痛評分=（活動疼痛評分+靜息疼痛評分）/2計算患者術后疼痛水平。該量表總分為0～10分，其中0分為無疼痛，10分表示劇烈疼痛或難以忍受的疼痛。疼痛劃分為3個等級，輕度為1～3分，中度為4～6分，重度為7～10分。本研究該量表Cronbach α系數為0.832。

1.2.1.4 恐動癥Tampa量表 患者術后1d采用由KORI［14］編制的恐動癥Tampa量表（Tampa scale for kinesiophobia，TSK-17）評估患者術后恐動水平，是目前我國臨床測量患者恐動水平的主要工具，由國內學者胡文等［15］于2012年漢譯。該量表共包含共1個維度17個條目，每個條目計1～4分，1分（完全不同意）、2分（不完全同意）、3分（一般同意）、4分（非常同意），總分17～68分，分值越高，患者恐動水平越高，TSK-17＞37分被定義為具有恐動癥。本研究該量表Cronbach α系數為0.780。

1.3 資料收集和質量控制方法

2 名專職人員經統一培訓以保證熟練掌握調查的整個流程及方法?；颊呷虢M時發放調查量表或問卷，調查者向患者解釋本研究的目的及意義，在確保調查對象對條目理解的一致性及正確性后，指導患者進行問卷填寫。所有問卷均進行當場檢查，對于漏填、錯填的條目，調查者詢問患者后補上或修改相關內容，對填寫不合格的問卷及時刪除或改正。本研究中調查問卷各發放120 份，回收各有效問卷120 份，有效回收率100%。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 21.0 統計軟件及AMOS 21.0 軟件進行處理；計數資料采用例數和百分比描述，符合正態分布的計量資料采用（X±S）表示，術后疼痛、自我效能與術后恐動水平間的相關性采用Pearson相關分析，使用AMOS21.0 軟件建立自我效能在高齡股骨頸骨折患者術后疼痛與術后恐動水平間的中介效應模型，并通過Bootstrap 置信區間評估法驗證其中介效應。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 不同臨床特征高齡股骨頸骨折患者術后疼痛評分比較

高齡股骨頸骨折患者術后活動疼痛評分（4.26±1.22） 分，處中度水平，術后靜息痛評分（2.78±0.72）分，處輕度水平，不同臨床特征高齡股骨頸骨折患者術后疼痛評分比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同臨床特征高齡股骨頸骨折患者術后疼痛評分比較 ［n=120；（分，±S）］

表1 不同臨床特征高齡股骨頸骨折患者術后疼痛評分比較 ［n=120；（分，±S）］

項目 組別n術后活動疼痛評分F/tP術后靜息痛F/tP性別男76（63.33）4.42±1.30t=0.6930.4902.76±0.80t=0.2660.791女44（36.67）4.26±1.172.80±0.79年齡（歲）60～6524（20.00）4.37±1.25 F=0.475 0.636 2.86.±0.58 F=0.179 0.858 66～7029（24.17）4.26±1.342.91±0.63 71～7533（27.50）4.23±1.122.88±0.70 76～8034（28.33）4.30±1.242.90±0.65體質量指數（kg/m2） ＜23.959（49.17）4.09±1.33t=0.1680.8672.81±0.63t=0.4050.686≥23.961（50.83）4.13±1.272.86±0.72文化程度初中及以下56（46.67）4.13±1.12 F=0.442 0.661 2.86±0.77 F=0.545 0.588高中39（32.50）4.25±1.362.95±0.80大學及以上25（20.83）4.19±1.202.90±0.69婚姻狀況已婚109（90.83）4.26±1.36 F=0.215 0.831 2.95±0.62 F=0.423 0.674未婚8（6.67）4.20±1.282.89±0.70其他3（2.50）4.24±1.332.93±0.65宗教信仰有5（4.17）4.16±1.21t=0.1800.8662.69±0.73t=0.5070.639無115（95.83）4.26±1.342.86±0.82骨折分型Ⅱ型39（32.50）4.26±1.09 F=0.515 0.609 2.89±0.67 F=0.274 0.785Ⅲ型41（34.17）4.33±1.152.86±0.72Ⅳ型40（33.33）4.20±1.232.90±0.80麻醉方式全身麻醉89（74.17）4.26±1.19t=0.2730.7862.96±0.81t=0.6630.510復合麻醉31（25.83）4.19±1.242.85±0.79術前疼痛輕度20（16.67）4.07±1.09 F=0.847 0.401 2.68±0.75 F=0.997 0.324中度63（52.50）4.13±1.252.76±0.82重度37（30.83）4.26±1.072.85±0.84

2.2 高齡股骨頸骨折患者術后患者恐動、疼痛及自我效能得分情況

高齡股骨頸骨折患者術后患者恐動、疼痛及自我效能得分情況見表2，其中恐動處于中等偏高水平，疼痛處于輕中度，自我效能處于低等水平。

表2 高齡股骨頸骨折患者術后患者恐動、疼痛及自我效能得分情況 （n=120；分，±S）

表2 高齡股骨頸骨折患者術后患者恐動、疼痛及自我效能得分情況 （n=120；分，±S）

項目總分條目均分恐動癥40.27±12.852.37±0.76自我效能62.45±20.335.20±1.67康復鍛煉自我效能27.52±6.355.50±1.36應對自我效能34.93±10.274.99±1.30疼痛3.24±1.073.24±1.07

2.3 高齡股骨頸骨折患者術后疼痛、自我效能與恐動水平間的相關性

高齡股骨頸骨折患者術后恐動發生率32.50%（39/120），恐動得分與自我效能總分呈負相關，與術后疼痛呈正相關（r=-0.571、r=0.766，均P＜0.01），自我效能得分與術后疼痛呈負相關（r=-0.521，P＜0.01），見表3。

表3 高齡股骨頸骨折患者術后疼痛、自我效能與恐動得分間的相關性 （n=120，r）

2.4 高齡股骨頸骨折患者自我效能在術后疼痛與恐動水平間的中介作用

以術后疼痛為自變量，術后恐動水平為因變量，自我效能為中介變量構建結構方程模型。采用AMOS 預設的極大似然法對模型的擬合程度進行評估。模型擬合度較好：χ2/df=1.547，增值擬合指數（incremental fit index，IFI）=0.979，比較擬合優度指數（comparative fit index，CFI）=0.979，擬合優度指數（goodness of fit index，GFI）=0.958，調和擬合優度指數（adjusted goodness of fit index，AGFI）=0.927，非規準適配指數（tack lewis index，TLI）=0.985，近似誤差均方根（root-mean-square error of approximation，RMSEA）=0.043，見圖1。通過Bootstrap 置信區間評估法驗證其中介效應，利用重復隨機抽樣法在120 例原始數據中抽取1000 個樣本，結果顯示間接效應和直接效應95%的置信區間不包含0，證實自我效能在術后疼痛與恐動水平間起部分中介作用。術后疼痛直接預測術后恐動水平的標準化效應值為0.367，自我效能對術后恐動水平的直接標準化效應值為-0.485，術后疼痛對自我效能的直接標準化效應值為-0.716，因此，術后疼痛通過自我效能對術后恐動水平的間接標準化效應值為（-0.716）×（-0.485）=0.347，總標準化效應值為0.347+0.367=0.714，間接效應占總效應的48.60%，見表4、表5。

圖1 高齡股骨頸骨折患者術后自我效能、疼痛對恐動水平的影響路徑圖

表4 變量間的回歸方程 （n=120）

表5 自我效能在術后疼痛與術后恐動間的中介效應分析 （n=120）

3 討論

3.1 高齡股骨頸骨折患者術后恐動水平處于中高水平

研究表明［16］，恐動癥的發生主要歸因于心理社會因素和生物學因素，在慢性疼痛患者中恐動癥的發生率高達56%，在膝關節置換術后患者中恐動癥的發生率約為20%。本研究結果顯示，高齡股骨頸骨折術后患者恐動得分處于中高水平的占32.50%。此外，股骨頸骨折后及術后患者均不能立刻站立、行走，并出現局部大腿根疼痛、腫脹，且在屈髖或者伸腿時會引起劇烈的疼痛，增加患者恐動癥發生率［17］；股骨頸骨折人工髖關節置換術后由于擔心關節脫位，醫護人員在進行健康教育時多建議患者避免過度活動，加之活動可增加患者疼痛，進而增加高齡股骨頸骨折術后患者恐動癥發生率［18］。

3.2 高齡股骨頸骨折患者術后疼痛處于輕中度

本研究結果觀察到高齡股骨頸骨折患者術后疼痛感受明顯，術后活動疼痛高于術后靜息痛。這可能與納入的高齡股骨頸骨折患者術前中、重度疼痛比例較高，術前疼痛較高通常組織損傷較為嚴重，組織損傷嚴重致痛炎癥介質增加；此外，患者術后的疼痛受術前疼痛記憶的影響，術前疼痛明顯可導致疼痛敏感度升高，易發生痛覺過敏化，導致術后疼痛明顯。

3.3 高齡股骨頸骨折患者術后自我效能處于低等水平

本研究結果顯示，高齡股骨頸骨折患者術后自我效能處中低等水平。分析原因，本研究納入的患者均為高齡患者，通常認為自身無法成功完成早期康復訓練，對術后運動產生恐懼心理，影響患者術后自我效能水平；同時高齡患者不再是承擔家庭和社會責任的主要角色，骨折后患者角色功能影響較中青年低，進而導致對術后早期功能康復表現出更低的信念。

3.4 高齡股骨頸骨折患者術后自我效能水平和疼痛與其術后恐動水平呈負相關

本研究顯示，高齡股骨頸骨折患者自我效能總分與術后恐動得分呈負相關，即術后自我效能水平越低，術后恐動水平越高，與EKEDIEGWU 等［19］的結果一致。自我效能作為調節行為活動的認知機制，可促進患者活動意愿和動機向具體的行為活動轉變。但高齡股骨頸骨折術后患者，由于術前及術后疼痛明顯，增加了患者對康復鍛煉難度的感知，降低患者自我效能水平，加劇患者的恐懼情緒。高齡股骨頸骨折術后患者多處于低自我效能水平狀態，導致患者較中青年對骨折快速恢復的期望更低，對快速恢復社會功能的意愿也更低，以及傳統術后需制動的傳統觀念導致患者術后恐動心理明顯［20］。

恐懼-逃避模型也指出［21］，疼痛刺激可促使患者出現災難化思想，使患者將更多的注意力放在疼痛上，抑制患者的活動動機和意愿向具體活動行為的落實轉變，引發與疼痛相關的焦慮和恐懼，進而加劇恐動心理?；颊咴诿鎸μ弁磿r易夸大疼痛感受并產生恐懼心理［22］。

3.5 高齡股骨頸骨折患者自我效能在術后疼痛與恐動癥間的部分中介作用

本研究結構方程模型表明，自我效能不僅能直接預測術后恐動水平，還可通過術后疼痛間接預測術后恐動水平，中介效應占總效應的48.53%。自我效能作為一種個體在特定情景中從事某種行為并取得預期結果的能力［23］，其在高齡股骨頸骨折術后患者術后疼痛與術后恐動癥間發揮部分中介效應。在疼痛、股骨頸骨折、手術創傷等多重打擊下，以及高齡患者對自身高齡狀態下的角色認知、認同及信念發生改變，對快速恢復社會功能，積極配合康復訓練的信念水平降低，導致高齡股骨頸骨折患者自我效能水平低下，對術后活動出現回避和抗拒的心理狀態，面對術后康復訓練出現明顯恐動心理。既往研究［24-25］也指出，良好的自我效能水平利于患者根據實際情況調整行動和思維，降低消極性不良情緒，改善對疼痛的過度關注狀態；反之，自我效能水平越低，個體對自身疾病和治療的接納度越低，對疼痛的感知越明顯。因此，護理人員應重點關注高齡股骨頸骨折術后患者自我效能水平及疼痛水平，通過接納承諾療法、正念干預等引導患者建立正確術后康復訓練信念，采用物理或藥物干預手段降低患者術后疼痛，進而降低患者術后恐動心理，促進患者術后積極參與早期康復訓練。

4 結論

高齡股骨頸骨折術后患者術后恐動受到自我效能水平及術后疼痛的影響，自我效能在術后疼痛與術后恐動水平間起部分中介作用。醫護人員在工作中可通過自我效能及緩解患者術后疼痛為出發點，采用正念療法、接納承諾療法及疼痛管理等干預措施，降低患者術后疼痛以降低患者術后恐動水平。本研究缺乏進一步的追蹤調查，未來可開展縱向研究，以探討老年股骨頸骨折患者遠期恐動水平及其影響因素的縱向變化規律。