一例導絲輔助下扁桃體癌難置胃管的護理體會

陳文 蘇悅嘉 王莉莉

口咽部惡性腫瘤臨床上較少見，90%以上為鱗狀細胞癌，其中以扁桃體癌最多見［1］。腫瘤患者由于腫瘤本身代謝異常、免疫水平降低及抗腫瘤相關的毒副反應等，容易出現營養不良?？谘拾┗颊咭蚰[瘤位置或疼痛等原因，許多患者因吞咽困難，治療開始前已經出現營養不良征象［2］。臨床上大多數選擇鼻胃管作為營養支持的方式之一，優選鼻胃管鼻飼進行腸內營養，它具備治療成本較低、操作簡便、治療效果較佳等優點［3］。而長期留置胃管，根據《中國成年患者營養治療通路指南》，必須每4-6 周或者按照產品說明書具體時間要求進行更換［4］。本文介紹一例吞咽困難且留置胃管困難扁桃體癌患者，其治療周期需要長期留置胃管，基于患者病情、置管經歷、心理及經濟負擔等綜合考慮，征得患者及家屬同意，利用現有的醫療資源，應用胃管內置導絲輔助胃管更換。

1 病例資料

患者，男，62 歲，工人，體重51.5 kg，身高170 cm，BMI17.8?；颊咭蚩人?、咳痰，吞咽后胸骨上窩后疼痛，偶有飲水嗆咳，診斷為扁桃體癌，于2020 年12 月7 日入院。入院后體查及纖維鏡檢查示：呼吸通暢，張口輕度受限，右側扁桃體Ⅲ度腫大，黏膜水腫，右側咽側壁腫脹隆起（圖一）。12 月10 日患者吞咽困難進行性加重，進食困難，營養攝入不足。急抽血查急診生化，結果示：白蛋白27.7 g/L，血清鉀3.34 mmol/L，血清鈉133.9 mmol/L，予靜脈營養支持。12 月13 日復查生化結果示：白蛋白25.5 g/L，血清鉀3.10 mmol/L，血清鈉136.5 mmol/L。12 月14 日決定予留置胃管進行腸內營養支持，經傳統以及纖維喉鏡直視的方法停留胃管，都未能成功。于12 月17 日用導絲置入胃內，通過導絲引導下成功置入胃管。2021 年2 月10 日患者第四療程化療時，仍有吞咽困難，胃管需定期更換。纖維喉鏡檢查見腫物雖然較前減小，但仍然占位（圖二）。拔除胃管后，患者可能會出現插管困難的情況。上次置管耗時長，對患者造成強烈的痛苦及心理負擔，且利用導絲直接置入的方法，可能會出現胃穿孔等情況，故征得患者及家屬同意，采用以下特殊方法進行胃管的更換，該研究經醫院倫理委員會批準（編號：SYSKY-2023-161-01）。使用材料：（1）復爾凱鼻胃管，規格型號：4.67 mm（CH14-110）；外徑：4.52-4.72 mm；內徑：3.15-3.30 mm；長度：1168±10 內置導絲。（2）一次性使用活體取樣鉗，有效長度：1100 mm；適應鉗道：2.0 mm；直徑：1.8 mm。首先導絲定位：采用原胃管同型號內導絲，根據胃管置入長度測量導絲置入體內長度：前額發際至胸骨劍突處的距離，用黑色油性標記筆做好外露長度標記，再將導絲尾端插入舊胃管內，直至標記點位于鼻尖處。再拔管：裁剪導絲把手端，使導絲頭尾兩端粗細一致。將體外的胃管分段剪斷并取出，殘余胃管固定好。通過多次分段式裁剪，最終將胃管全部從體內取出。置管好新管：測量好需置入的新胃管長度，將胃管前段開口套入導絲頭端，當新胃管插至鼻尖時，采用比胃管內徑小的一次性使用活體取樣鉗，伸進胃管內，將導絲尾端鉗住。雙人配合，一人緩慢將新胃管順著導絲方向置入，另一人使用一次性使用活體取樣鉗固定導絲（圖三），待胃管置入到測量的長度后，緩慢用一次性使用活體取樣鉗將導絲從胃管內拔出，完成新胃管的置入。經導絲輔助下置換胃管一次性成功，過程順利，患者無惡心、嘔吐，舒適度高，口內無出血等不良反應。

圖二 環后隙腫脹

圖三 固定胃管內導絲

2 討 論

鼻置入胃管是護理常規技術操作之一，胃管從患者鼻腔置入，通過鼻咽部，沿咽喉部進入食管，置入胃內。扁桃體癌患者置入胃管，因受到腫瘤位置壓迫，組織腫脹等因素影響，造成胃管置入困難。反復置管易導致患者鼻部、咽喉部、食管黏膜充血、水腫和黏膜損傷，引起較細的血管損傷而致出血［5］等不良反應。

長期置管營養支持患者，根據指南進行定期胃管更換。臨床上，胃管的更換一般先將已置入的胃管拔除，再置入新管。對于扁桃體癌患者將再次面臨插管困難、反復插管的可能，因前期置入胃管時不良的體驗感受，惡心、嘔吐、局部疼痛等不適，患者懷有恐懼抵觸的心理，身心受挫。

針對該例患者，考慮之前的置管經歷及患者的訴求，我們靈活運用林潔芬［6］的方法，應用胃管內置導絲輔助更換胃管，一次性成功將胃管置入胃內，完成胃管的置換。該方法避免反復插管，引起患者鼻咽喉部和食道粘膜的損傷和出血，減輕患者痛苦，提高了舒適度及成功率。

導絲輔助更換胃管在操作過程中，導絲定位是關鍵點，可以防止導絲移位引起的不良并發癥，如導絲置入過深，引起的胃穿孔等不良并發癥，或是導絲滑脫，起不到定位的作用。在整個操作過程中，要密切觀察標記點是否移位，及時調整導絲置入的深度。在分段裁剪舊胃管將其取出的過程中，避免分段過長，過長的分段胃管在移出導絲時，會出現牽拉導絲移位的可能。拔胃管時，裁剪后的體內殘余胃管一定要固定好，防止掉入體內。舊管末段取出后，要查看胃管完整度，防止殘余的胃管留存胃內。在置入胃管過程中，最難的操作細節是使用活體取樣鉗牢固鉗夾住導絲，此過程需保持胃管水平位，要嫻熟的配合技術才能得以完成。在胃管置入時，避免導絲順著胃管置入方向向下移位，使用活體取樣鉗操作者需保持一定的向外拉力，并時刻觀察鉗夾導絲有無松脫，如導絲松脫，置入胃管者停止操作，固定好導絲，以防導絲移位。

扁桃體癌患者出現置管困難，因受經濟因素影響，選擇鼻胃管營養支持時，此方法能經濟有效的解決患者身心受挫的問題，使用此方法相較于直接使用導絲定位，可以減少導絲對黏膜的摩擦損傷以及對局部腫瘤的反復創傷，風險較小，成功率高。在操作前要做好充分的風險告知，警惕插管過程中的要點，能避免不良并發癥的發生，得以改善患者營養狀況，提高患者的生存質量。