牙線牽引輔助改良圈套器行內鏡粘膜下剝離術切除消化道早期病變的臨床應用研究

易世勇 陳文峰 吳文華 范文偉

內鏡粘膜下剝離術（ESD）是在黏膜切除術（endoscopicmucosal resection，EMR）發展后更高難度的內鏡下切除技術，需要一些特殊類型的電切刀，內鏡下先切開粘膜層、利用透明帽充分暴露黏膜下層并逐漸分離黏膜下層纖維組織，最后將病灶完整切除的方法［1］。ESD 主要適應癥為早期癌、巨大平坦型息肉、粘膜下腫瘤等消化道黏膜占位病變。目前首選應用于消化道早癌癌變、巨大廣基息肉、粘膜下腫物等等［2］。但是臨床實踐操作中發現，有些病灶由于位置或大小等因素，粘膜下層往往難于暴露，至于手術難度及并發癥發生的風險較大，同時手術費用較高，不利于基層醫院的開展和推廣。因此，提高手術視野、充分暴露黏膜下層成為手術成功的關鍵，參考外科拉鉤牽拉可以很好暴露視野，內鏡下多種改良牽引技術同樣適用［3］。近年來，我院內鏡中心巧妙使用普通圈套器進行改良，完整剝離消化道早期病變，其效果顯著?，F將研究結果展示如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料回顧性分析我院近年來收治的消化道早期病變的病人94 例。胃腸鏡檢查發現消化道粘膜或粘膜下病變，觀察病灶部位、大小、形態，粘膜病變常規病灶活檢，病理診斷腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉、錯構瘤性息肉、間質瘤、平滑肌瘤、神經內分泌腫瘤、粘膜內癌。超聲內鏡檢查提示病灶在粘膜層或粘膜下淺層，未累及粘膜下深層及固有肌層。入組標準：年齡≥18 歲，性別不限，心肺功能良好，血常規、凝血功能正常，能耐受麻醉及手術的患者，自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：病灶數量超過1 個，心肺功能差、肝腎功能衰竭，妊娠患者，服用抗凝或抗血小板藥物患者。根據治療方法不同分為2組，A 組46 例：傳統手術組，使用啄木鳥切開刀進行ESD 術；B 組48 例：改良手術組，使用牙線牽引輔助改良圈套器進行ESD 術。本研究獲得醫院倫理委員會通過（LL2021092904）。

1.2 器械采用電子纖維胃十二指腸鏡（Olympus 260、290），超聲內鏡（Olympus），一次性圈套器（安瑞公司），牙線，高頻電刀裝置（ERBE），透明冒（Olympus），一次性使用內窺鏡注射針（安瑞公司），熱活檢鉗（Olympus），一次性使用止血夾（安瑞公司），一次性使用黏膜切開刀（安瑞公司）。

1.3 手術方式（1）根據治療方法不同分為2組，A 組：傳統手術組；B 組：改良手術組；A 組手術過程：內鏡下發現病灶，NBI 或靛胭脂染色顯示邊界；用啄木鳥切開刀于病灶外緣0.5 cm 處進行標記；粘膜下注射生理鹽水或果糖氯化鈉注射液（250 ml）+腎上腺素注射液（1-2 mg）+美蘭（0.3 ml）混合液，病灶黏膜充分抬舉；使用啄木鳥切開刀自標記點外緣切開黏膜層；啄木鳥切開刀進行粘膜下剝離，利用透明帽充分暴露黏膜下層，讓切開刀方向與肌層平行進行切割可減少穿孔風險，預處理血管可預防大出血；電凝創面裸露血管，止血夾夾閉創面或荷包縫合創面；術后病理注意病灶基底及邊緣有無癌變。B 組手術過程不同點：用圈套器尖端于病灶外緣0.5 cm 處進行電凝標記；用圈套器尖端于標記點外緣環周切開黏膜層；置入牙線：先用鈦夾從活檢通道插入鏡身至前端，打開鈦夾，牙線固定在鈦夾的夾臂上，然后再次送鏡至相應病灶，打開鈦夾，調整鈦夾固定的位置，將其固定在已剝離的組織上，讓助手以適當的力量牽拉牙線達到牽引病灶暴露創面的目的。用圈套器尖端進行粘膜下剝離，不斷調整牙線的張力及方向，充分暴露視野黏膜下層組織，利于切割、剝離，提高操作效率，同時清晰的手術視野可以減少出血、穿孔等并發癥；后相同。（2）術后處理：禁食24 小時、補液、抗炎等，密切觀察有無便血、腹痛、發熱等情況。（3）若基底或邊緣陽性，追加ESD或外科手術，見圖1。

1.4 觀察指標手術完整切除率、手術時間、手術費用、術后并發癥、術后平均住院天數。

1.5 統計學分析采用SPSS17.0 統計軟件進行統計分析，計數資料比較用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術完整切除率比較見表1。

表1 兩組手術完整切除率比較

2.2 兩組手術時間及手術費用比較見表2。

表2 兩組手術時間及手術費用比較

2.3 兩組術后住院時間比較見表3。

2.4 兩組術后并發癥比較見表4。

組別傳統手術組改良手術組住院時間（天）7.17±0.92 6.96±0.84

表4 兩組術后并發癥比較

3 討 論

目前內鏡黏膜下剝離術（ESD 術）治療消化道早期病變應用廣泛、技術發展成熟，很多大型醫院均成熟開展，但是手術難度仍舊較大，部分病灶因位置或大小的影響，難度很大，特別是十二指腸、食管、部分結腸部分的病灶難道極大，如何在保證安全的同時順利完成整塊病灶的剝離是要思考的［1，2］。怎樣充分暴露黏膜下層及保持清晰的視野是提高手術安全的關鍵，盲目切割會提高術中出血及穿孔的風險，因此，受到到外科拉鉤牽引的啟發，各種有效的牽引應運而生，為手術提供良好的視野從而進行精準的切割和剝離［3］。牙線輔助牽引下行ESD 術，能夠更好的暴露視野，保持清晰的視野，從而提高操作的安全性、提高手術的效率［4］。對于風險較大的部位，如十二指腸降段、食管、回盲部、賁門等，特別是十二指腸降段，出現穿孔等并發癥的處理非常棘手，甚至危及生命，對于這些困難部位的操作，怎么利用牽引技術暴露視野、保持清晰的層次尤其重要，是手術是否成功的關鍵［4］。目前國內外有大量的文獻報道牽引技術運用于ESD 術［4-8］。結合這些牽引法的優點及缺點，本院現采用牙線牽引輔助改良圈套器，完成48例上消化道早期病變的ESD 術，通過與對照組比較，發現采用牙線牽引輔助改良圈套器行內鏡粘膜剝離術，可使手術過程充分暴露視野，保持視野清晰，提高操作效率，從而縮短手術時間，同時手術產生費用明顯減少，大大減輕了病人的負擔，而且病灶完整切除率與傳統手術相當，術中及術后并發癥發生率無增加，術后住院時間無增加。減輕患者的負擔，有利于在基層廣泛推廣，造福廣大患者。但本研究為單中心研究，且病例數有限，研究結果初步成效，有待擴大樣本量及多中心進一步進行研究。