血流動力學監測在膿毒癥休克患者液體復蘇中的作用

雷艷 鄭偉浩 張輝 張爽 汪海芹 李超梁 林志敏

在世界范圍內，嚴重膿毒癥和膿毒癥休克繼續成為日益增長的衛生保健負擔，其相關死亡率和資源消耗高于非嚴重膿毒癥，是危重病患者主要死亡原因之一［1］。由于膿毒癥休克導致明確的血管擴張以及毛細血管滲漏，血容量不足是急性循環衰竭的常見原因，維持適當的心臟前負荷仍然是優化血液動力學的主要目標。而指南及研究［2］表明，對尚未出現休克的膿毒癥患者進行早期補液治療以及對膿毒癥休克患者快速液體復蘇可提高膿毒癥及膿毒癥休克患者的存活率。因此，通過血流動力學監測優化前負荷和評估液體反應性，可防止有害的低灌注和液體超負荷。雖然指南中仍把中心靜脈壓（CVP）作為初始液體復蘇的目標之一，但最近的研究［3］表明，與客觀血流動力學參數相比，CVP 這個血流動力學靜態評估方法并不準確。

近年來，脈搏指示連續心排血量監測（PiCCO）技術在臨床上得到應用，它可以監測心臟前負荷的容積指標—全心舒張末期容積指數（GEDI）及評價肺水腫程度的指標—血管外肺水指數（EVLWI），準確性相對較高，有利于膿毒癥休克患者的液體管理及預后評價。近年來多項研究表明PiCCO 監測下血管外肺水指數、全心舒張末期容積指數與患者病情密切相關，但膿毒癥休克患者液體復蘇過程中GEDI、EVLWI 與CVP 的相關性研究甚少。本課題旨在通過對膿毒癥休克液體復蘇的患者進行PiCCO 監測，分析CVP 與GEDI 及EVLWI 的相關性，探討相關血流動力學監測指標對膿毒休克患者液體復蘇的意義，為膿毒癥休克的液體管理篩選更好的管理指標。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究選取2017 年5 月-2020 年5 月入住江門市中心醫院重癥醫學科實施PiCOO 監測的膿毒癥休克患者為研究對象。39 例患者中男性32 例（82%），女性7例（18%），年齡32-88 歲，平均年齡（67.2±10.4）歲。（1）納入標準：參考《2012 年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》的診斷標準。（2）排除標準：急性心肌梗塞、心源性休克、存在心內解剖分流（房間隔或室間隔缺損）、主動脈瘤、大面積肺栓塞、嚴重凝血功能異常、股動脈穿刺及導管置入禁忌癥的患者。研究對象均被告知本研究的目的、方法及注意事項；本研究符合醫學倫理標準，經醫院倫理委員會批準（江心醫倫理審查［2023］130），并獲的患者家屬同意，簽署知情同意書。

1.2 方法（1）治療原則：膿毒癥休克的患者按照2012膿毒癥治療指南進行集束化治療。所有患者均按照病情需要給予治療，本研究不對患者治療作任何干預。（2）一般資料收集：記錄患者入住重癥醫學科的一般資料，年齡、性別、病史、入住ICU 時間、住院時間以及28 天死亡率等。（3）APACHEⅡ評分：患者入住重癥醫學科的第1 天的APACHEⅡ評分。（4）中心靜脈壓的監測：留置頸內或鎖骨下雙腔中心靜脈導管?；颊卟捎醚雠P位，并在腋中線測量零壓力。在整個呼吸周期中記錄CVP，并在呼氣末測量CVP。（5）PiCCO 監測：股動脈留置PiCCO，利用經肺熱稀釋技術測定GEDI 和EVLWI 數值。

1.3 觀察指標所有患者每6 小時定標1 次，每次測量重復3 次，取其平均值。收集入科以后第0，6，12，18，24 小時監測所得數據，實時記錄CVP、GEDI，EVLWI 等參數。

1.4 統計學分析采用SPSS26.0 統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，相關分析采用Pearson直線相關分析，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 膿毒性休克患者的臨床特征見表1。

表1 膿毒性休克患者的臨床特征

有39 名患者納入我們的研究，APACHEⅡ評分（24.2±8.1）分，SOFA 評分（12.3±4.0）分，28 天病死率為53.8%。

2.2 CVP與GEDI的相關性見表2。

表2 CVP 與GEDI 的相關性

2.3 CVP與EVLWI的相關性見表3。

表3 CVP 與EVLWI 的相關性

2.4 GEDI與EVLWI的相關性見表4。

表4 GEDI 與EVLWI 的相關性

3 討 論

膿毒癥休克患者炎癥反應失調的主要影響之一是血管張力降低，導致靜脈和動脈血管舒張［4，5］。這種情況與絕對和相對低血容量的狀態有關。補液是膿毒性休克患者的一線治療［6］。該治療的目的是通過增加血容量來糾正低血容量，從而增加靜脈回流和心臟前負荷。因此膿毒癥休克患者進行EGDT 的液體管理策略寫入了膿毒癥管理指南。但EGDT 治療差異性較大，尤其是應用CVP 達到8-12 mmHg 作為早期目標，這一治療目標就存在不少局限，受PEEP、心肌收縮力及血管順應性等多種因素影響［7］。研究表明［7］，將CVP 水平作為EGDT 的治療目標可能導致液體超負荷［8］。在膿毒癥休克患者液體復蘇中，它存在兩個問題：它具有不一致和短暫的療效，并且它可能導致肺水腫。因此需要在循環衰竭的各個階段，根據患者的特點和臨床情況進行個性化治療。那么，臨床工作中使用更可靠的血流動力學監測參數來指導液體管理就顯得尤為重要。

臨床實踐中，肺水腫的陽性診斷基于胸部影像學改變及床旁肺部超聲改變間接反應肺水腫［9，10］，但超聲檢查可能受到以下事實的限制：它評估的是某些特定區域的肺水腫，而不是整個器官的肺水腫。EVLWI 預測了重度膿毒癥或膿毒性休克的死亡率［11，12］。GEDI 是反應心臟前負荷的容量指標，比壓力指標更能直接、更準確地反映血容量。使用GEDI 及EVLWI 指標，可以更好地指導膿毒癥休克患者的液體管理，降低膿毒癥休克患者的病死率［13］。一些臨床研究［14］證實使用PiCCO 監測手段進行膿毒癥休克患者的液體管理能降低患者死亡率。本文研究對象為膿毒性休克患者，其中94.9%的患者在PiCCO 插入前使用機械通氣。PiCCO 監測平均持續4.2±4.7 天。實際死亡率為53.8%。通過對不同時間點測得的CVP 與GEDI、EVLWI數值，進行Pearson 相關性分析，進一步證實了GEDI 與EVLWI 有良好相關性，而CVP 與GEDI、EVLWI 數值相關性差。GEDI 與EVLWI 有良好相關性，這與既往研究結果基本一致，因此利用GEDI 與EVLWI 相結合指導膿毒癥休克患者液體復蘇有利于患者早期液體復蘇，并減少肺水腫的發生。

同時我們觀察到，在CVP＞12 mmHg 組，CVP 與GEDI無線性相關，CVP＜8 mmHg 組CVP 與GEDI 有微弱線性相關，這與相關研究結果一致，表明在CVP＜8 mmHg 時大部分膿毒癥休克患者存在液體反應性，此時使用CVP 指導液體復蘇，盡早達到復蘇目標是可行的。但在CVP＞8 mmHg甚至＞12 mmHg 時指導意義有限；需結合更好的容量指標GEDI 及監測EVLWI 來指導液體復蘇，從而降低患者病死率。

那膿毒癥休克時需不需要測量CVP 呢？研究顯示，CVP 是一個復雜變量，反映右心室前負荷和升高時的功能，并受胸腔內壓影響［15］。盡管其精確預測液體反應性的能力受到質疑，但它仍能提供有關液體狀態和右心室儲備的重要信息，應在休克時進行測量［16］。CVP 可能是右心室衰竭的重要早期指標。即使器官灌注壓力保持恒定，CVP＞12 mmHg 持續升高（與器官功能障礙有關），提示靜脈淤血在器官功能障礙中起作用。CVP 不應有目標值，因為理想的CVP 是與血流動力學穩定性相關的最低CVP。然而，使用這些CVP 值來指導液體給藥遠非完美，只有在無法獲得更準確的液體反應性預測指標時才應用［17］。

綜上所述，在CVP 的基礎上結合GEDI 和EVLWI，動態監測膿毒癥休克患者的前負荷和肺水腫的情況，可以更好地進行膿毒癥休克患者早期復蘇的液體管理，能迅速達到早期液體復蘇終點，又不顯著增加肺水腫，減少氣管插管機械通氣比例，減少器官功能障礙，從而降低患者病死率，改善預后。