基于孕產一體化管理構建陰道分娩后會陰疼痛的防治管理方案*

王文娟，鄧亞芳，楊艷，全紅梅，蔡文智，陳清

（1南方醫科大學公共衛生學院，廣東廣州，510515；2南方醫科大學深圳醫院，廣東深圳，518110）

會陰疼痛是指會陰體肌肉和纖維組織處疼痛［1］，包括尿道、陰道和和肛門區域的疼痛，陰道分娩后會陰疼痛是會陰疼痛的重要組成部分。陰道分娩較剖宮產損傷小、感染率低、產婦恢復快、對再次妊娠分娩影響小而受到世界衛生組織的提倡［2］。全世界每年約有60%產婦選擇經陰道分娩［3］，但有超80%經陰道分娩的女性在產后第一天發生疼痛，約20%經陰道分娩婦女產后會陰疼痛可持續10d［4］。陰道分娩后會陰疼痛會降低產婦的自理能力、早期活動能力、排尿和睡眠質量等，降低產婦照護新生兒的能力，嚴重影響產婦的產后生活質量，還可能發展成為慢性病理性疼痛，且會陰疼痛對產后女性的情緒也會產生嚴重負面影響［5］。陰道分娩后會陰疼痛是可防可治的［6］，目前臨床大部分僅產后疼痛治療，較少研究對其預防管理方案進行探討。孕產一體化管理模式是指從孕產婦妊娠至其分娩后42 d，由專業的醫護人員對孕產婦、胎兒、新生兒進行定期檢查、保健指導和追蹤管理，能夠有效降低孕產婦妊娠期、分娩期并發癥風險，是保證母嬰安全的一項重要手段［7］。因此，本研究旨在構建陰道分娩后會陰疼痛管理方案，對孕期、分娩期和產后期進行一體化管理，以期達到降低會陰疼痛發生、減輕疼痛嚴重程度，現將方法和結果報道如下。

1 方法

1.1 成立研究小組

研究小組由10 名成員組成，其中圍產科康復中心護領域護理學教授1 名，產科主任醫師1 名，產科康復中心主任護師1 名，副主任護師1 名，主管護師各4 名，護師2 名。研究小組的主要任務包括：文獻檢索及分析，設計訪談提綱并實施半結構式訪談，設計并修訂方案初稿，遴選專家并實施專家函詢并完善方案終稿，以及方案構建過程中的質量監控、統計分析等。

1.2 擬定方案初稿

1.2.1 文獻檢索 以“會陰疼痛/會陰水腫/會陰側切/第二產程/分娩體位”為中文檢索詞；以“perineal pain/edema/lateral episiotomy/second stage of labor/delivery position”為英文檢索詞。文獻納入選擇標準：①研究對象為年齡≥18歲的產婦；②研究內容為減輕或預防會陰疼痛、縮短第二產程時長、促進會陰完整性、減輕或預防會陰水腫或分娩體位選擇；③結局指標包括會陰疼痛程度、第二產程時長、會陰完整性、會陰水腫程度或分娩體位的選擇；④研究類型為指南、證據總結、專家共識、推薦實踐、系統評價；⑤語種為英文或中文。檢索指南網及專業協會網站，包括UpToDate，中國醫脈通指南、循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library，PubMed，Web of Science，Embase，BMJ最佳臨床實踐、加拿大安大略注冊護士協會網站、中國知網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫，檢索時限為2013年4月至2023年4月，共納入13篇文獻［8-20］。

1.2.2 產婦調研 本研究圍繞妊娠期-生產期-產后期全程對陰道分娩后會陰疼痛進行預防和治療管理，于2022年7月至11月對深圳某三級甲等綜合醫院268名陰道分娩的產婦開展橫斷面調查，并且運用回歸分析探索其影響因素，結果顯示，會陰完整情況、會陰水腫、第二產程時長、分娩體位是發生陰道分娩后會陰疼痛的重要影響因素，因此本研究根據前期研究結果、文獻檢索［8-20］和臨床實踐構建管理方案內容，并經研究小組集體評議后初步形成陰道分娩后會陰疼痛管理方案，包括一級指標3個、二級指標12個和三級指標37個。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 編制函詢問卷 專家函詢問卷包括3個部分：①專家函詢引導語：簡要介紹研究背景、目的、內容，解釋填寫方法和知情同意書；②專家情況調查表：包括專家一般資料（性別、年齡、學歷、職稱、研究領域、工作年限等）、判斷依據（評分等級為大、中、小，包括實踐經驗、理論分析、參考國內外數據、直觀感覺）以及對內容的熟悉程度評分（很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不清楚）。③條目重要性評分：采用Likert 5級評分法對每個函詢條目的重要性和可操作性進行評分，非常重要5分、重要4分、一般重要3分、不重要2分、非常不重要1分。并可在修改意見欄提出意見和建議，如有新增條目可填寫在新增欄。

1.3.2 函詢專家 本研究專家納入標準：從事產科、康復科臨床工作的醫學專家；具有本科及以上學歷，副高級及以上職稱；從事相關專業工作＞10年（碩士放寬至8年，博士放寬至5年）；對本研究有一定的積極性，能夠保證至少持續參加本研究的2輪咨詢。

1.3.3 開展函詢 2023年4月邀請廣東省、江蘇省、上海市、浙江省和河北省、香港地區共21名專家對初始問卷的結構，條目的相關性、重要性和語義表達等函詢。將第1輪編制好的專家函詢表統一采用郵件發放至每位專家，并請專家于1w后返回。所有函詢表回收后，將每位專家對各條目的重要性評分和變異系數（coefficient variance，CV）進行統計分析，條目納入標準為重要性評分均值≥4分且變異系數≤0.25［21］，并參考專家意見對條目進行增減和修訂，形成第2輪函詢表，以相同的形式再次發放。經過2輪函詢，專家意見趨于一致，函詢結束，最終確定終版方案。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 26.0 統計軟件進行統計學分析。計數資料采用例數和百分比表示；計量資料采用表示；專家的積極程度采用問卷回收率及專家提出建議的情況表示；專家的權威程度以權威系數（Cr）表示，Cr=（Ca+Cs）/2（Ca 為判斷依據系數，Cs 為熟悉程度）。專家的意見協調程度用變異系數、Kendall 協調系數W表示。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 函詢專家的基本情況

本研究邀請的21 名專家來自廣東省、北京市、重慶市、浙江省、臺灣地區、上海市、山西省、江蘇省、湖北省、河北省、海南省、福建省等，年齡34～58 歲，平均（41.39±8.32）歲；工作年限13～35 年，平均（21.57±8.72）年；本科14 名，碩士4 名；博士3 名。職稱：初級5 名，高級16 名；包含產科護士11 名、助產士6 名、醫生2 名、康復師1 名和教師1 名等，涵蓋產科、助產、康復、教學等不同專業領域。

2.2 專家積極性和專家意見的權威程度、集中程度和協調程度

本研究2 輪德爾菲函詢均發放為21 份問卷，回收21 份問卷，專家積極性均為100%，滿分率最高100%，條目均分、條目變異系數、專家意見的集中程度及協調程度具體見表1。

表1 條目變異系數和專家意見的集中程度及協調程度

2.3 方案修訂結果

根據專家提出的修改建議，對陰道分娩后干預方案進行了修訂，內容如下：條目1.1.4“不需要規定運動時長，個體具有差異性”修改為“運動強度根據孕婦身體狀況由低到高循序漸進”。條目1.1.6“規律性痛苦宮縮、羊水漏出”建議修改為專業詞匯，故修改為“規律宮縮、破膜（陰道流液）”；建議方案條目中的所有的“治療師或者專業人員或者醫護人員根據內容具體職業進行規范化描述”，故在方案中的將所有的人員修改為“醫護人員或助產士”；條目1.2.2建議“可增加伴侶按摩”，故修改為“建議醫護人員按摩、孕婦自我按摩或伴侶按摩”；條目1.3“體重控制”建議使用“體重管理”進行描述；條目3.2.1“應綜合評估是否具有用藥指征”修改為“非藥物治療無效時，遵醫囑使用非甾體類抗炎藥，如布洛芬、對乙酰荃酚、阿司匹林等”；條目3.3.1“治療方法不局限于針灸、指穴按壓等”建議進行概括性表達，故修改為“中藥外敷，如四黃散、紫榆膏等；針灸、指穴按壓，如中封穴和合谷穴等”進行描述。最終形成陰道分娩后會陰疼痛管理方案包括一級指標3 個、二級指標15 個和三級指標40 個，具體見表2。

表2 孕產一體化陰道分娩后會陰疼痛管理方案

3 討論

3.1 基于孕產一體化管理構建陰道分娩后會陰疼痛護理方案的必要性

陰道分娩后會陰疼痛作為產后常見癥狀，盡管醫院對陰道分娩后產婦的產后護理多項指標開展更深入的研究，但目前尚未獲取普遍且持續的重視。陰道分娩后會陰疼痛是一種可防可治的疾病，但目前臨床工作上大部分僅在陰道分娩后發生疼痛時才對其進行治療［22］，大多數治療僅局限于以緩解傷口的疼痛，并且較少研究對其預防方案進行探討。因此，本研究旨在構建陰道分娩后會陰疼痛管理方案，對孕期、分娩期和產后期進行一體化管理，對降低會陰疼痛發病率、減輕疼痛嚴重程度和進行更針對性的干預具有科學的參考依據。

3.2 陰道分娩后會陰疼痛管理方案構建方法的嚴謹性

本研究在前期研究的基礎上，圍繞陰道分娩后會陰疼痛的影響因素，研究小組進行文獻分析并結合臨床實踐，對防治方式的可行性、實用性和科學性等問題進行討論，結合德爾菲函詢法構建的從孕期、分娩期和產后期3 個時期陰道分娩后會陰疼痛管理方案，具有科學的理論支撐與臨床實踐指導。本研究經2 次德爾菲函詢，共邀請了21 名產科、助產、康復科多個專業領域的醫療與護理專家進行函詢，專家分別來自于多個不同的省市，保證專家的多領域性和多地區性。2 輪函詢的問卷回收率均為100.00%，表明本研究邀請的專家具有較高的積極性。2 輪函詢專家權威系數分別為0.930、0.935，均＞0.7［23］，說明專家權威性較高。2 輪函詢的肯德爾和諧系數W分別為0.109 和0.392，均P＜0.001，說明專家的協調性較好。第2 輪專家函詢中，三級條目的重要性評分均分均＞4.0 分，各項指標變異系數均＜0.25，說明專家對各指標的評價趨于統一，專家意見離散程度較小。提示，本研究構建的陰道分娩后會陰疼痛管理方案研究方法合理可靠。

3.3 陰道分娩后會陰疼痛管理方案內容構建的科學性

本研究構建的陰道分娩后會陰疼痛管理方案均以縮短第二產程時間、選擇合適分娩體位，減少會陰傷口、預防和治療會陰水腫為目標，同時圍繞會陰疼痛的預防與治療從孕期到產后全程管理的內容，進行一體化管理，涵蓋預防與治療陰道分娩后會陰疼痛的方法，進而達到預防會陰疼痛的發生，減輕會陰疼痛的程度和促進會陰疼痛康復的目的。

3.3.1 產前預防

3.3.1.1 預防陰道分娩后會陰損傷 會陰創傷與會陰部疼痛密切聯系，通常認為會陰部組織的損傷和炎癥是會陰疼痛的潛在原因［24］，因此規避嚴重的會陰撕裂對預防會陰疼痛至關重要。其次，在臨床工作中發現，會陰縫合的起點縫合過緊導致肌肉組織牽扯和血運不暢，也會引起會陰疼痛。此外，除了在分娩期間降低會陰部神經元興奮性預防會陰疼痛，還可在妊娠34w后增加會陰部肌肉彈性和柔韌性［25］。因此，陰道分娩后會陰疼痛管理方案中提出，醫務人員指導孕婦在孕期進行會陰按摩、孕期進行盆底肌訓練、通過孕期運動可以提高會陰部肌肉和韌帶的彈性和韌性。

3.3.1.2 預防和治療會陰水腫 會陰水腫程度越高會陰部疼痛越嚴重，當產婦出現會陰水腫時，會陰局部張力增加，壓迫陰部神經等末梢神經，進而導致會陰疼痛。會陰水腫是常見的產后并發癥，主要原因有產程時間過長、會陰傷口縫合過緊造成會陰區域高張狀態、血液循環受阻和神經功能異常［26］。因此，在預防會陰水腫方面可以通過孕期會陰按摩，孕期合理運動、產程中會陰熱敷、產程中會陰按摩，以加快產婦的第二產程速度、避免孕婦出現會陰損傷。值得注意的是，產程中進行過長時間的會陰按摩可能會引起會陰水腫，阻礙軟產道擴張，根據產婦具體情況產程中會陰按摩擴張軟產道，達到產程時長即可。其次，縫合方式與縫合技巧對預防會陰水腫和會陰疼痛也具有重要意義，產婦出現會陰裂傷需要進行傷口縫合時，推薦助產士在進行會陰傷口縫合時應根據裂傷的部位，選擇合適型號的縫合線進行縫合，并且縫合時不宜縫合過緊，避免影響縫合處血液循環供應，增加組織黏性，影響神經活動度導致神經支配區域的肌肉疼痛，造成會陰部組織水腫，傷口愈合變慢，進而導致產婦出現疼痛。

3.3.1.3 預防產程進展停滯或減慢 第二產程時間越長，產后會陰疼痛發病率越高，因產程時間過長是造成陰部神經的卡壓、會陰水腫重要因素之一。因此，陰道分娩后會陰疼痛管理方案推薦孕婦可根據自身情況選擇性地進行孕期運動、孕期運動體重管理、孕期會陰按摩、孕期盆底肌訓練等，均有利于縮短第二產程時間，同時可以預防因為長時間分娩過程造成陰部神經卡壓和會陰水腫，從而降低會陰疼痛程度或預防會陰疼痛發生。

3.3.2 產時保護

3.3.2.1 提高陰道分娩后會陰完整程度 產程中會陰熱敷、產程中按摩及胎頭著冠后控制胎頭下降速度對提高陰道分娩后會陰完整度尤為重要［24，26-27］。產時會陰熱敷和會陰按摩可以促進會陰部的血液循環，增加肌肉彈性，增加軟產道的柔韌性，進而減少會陰損傷的發生。除此之外，胎頭著冠后控制胎頭下降速度，使胎頭下降速度與軟產道擴張速度相適應，保護會陰部完整。

3.3.2.2 選擇合適的分娩體位 不同的分娩體位對陰道分娩后會陰疼痛的影響具有差異性。因此，在陰道分娩后會陰疼痛防治方案中不建議單純考慮改變體位預防會陰疼痛，應在分娩的過程中根據孕婦的骨盆條件、發力習慣以及胎兒的方位等情況［28］，以加快第二產程的進展、舒適感和發力感，預防會陰裂傷和側切、促進產程進展和優化分娩結局。

3.3.3 產后治療 會陰部的肌肉和纖維組織比較脆弱，并且分布有豐富的感覺、自主和運動神經纖維與神經節，疼痛敏感會陰撕裂傷與側切術造成的會陰組織結構和/或其周圍神經叢損傷是陰道分娩后會陰疼痛的潛在機制，會陰部疼痛的產生具備電信號的轉化、轉導、疼痛感知和下行抑制，會陰部疼痛的的發生可能見于信號轉化環節存在炎癥反應，亦可見于盆底神經壓迫，也可見于各種負性事件和化學介質變化導致的痛覺感知和下行抑制異常［25］。因此，基于會陰疼痛病因分析的診斷與治療，既要關注會陰疼痛的起始環節即考慮局部炎癥反應和創傷，又要考慮神經壓迫致外周敏化。目前，治療陰道分娩后常見的治療方式有藥物治療、中醫治療、物理理療法。治療陰道分娩后會陰疼痛最常用的藥物治療方式是口服予非甾體抗炎藥進行抗炎止痛治療。在中醫方面，可疏通經絡，促進人體釋放內啡肽、血清素和多巴胺等化學物質緩解疼痛，如封穴和合谷穴；也可以中草藥外敷控制炎癥反應，增加血液循環、緩解組織水腫，達到治療會陰疼痛的目的。目前使用較多的物理治療，紅外線照燈治療可以促進傷口愈合；冷敷能通過低于人體正常溫度的物理因子對傷口部位產生刺激，使其迅速降溫，進而降低神經末梢敏感性，同時還可以減少組織周圍供血，改善局部組織充血和積液等情況達到鎮痛作用；低頻、生物反饋可以緩解會陰部肌肉緊張、促進會陰部血液回流，從而達到止痛的效果。在進行會陰疼痛治療時緩解會陰部神經壓迫也需要重點考慮，其中陰部神經是支配會陰區域的重要神經之一，當其受到機械性壓迫或損傷時會導致其支配區域出現疼痛［29］，但目前較少研究者對該方面進行深入研究，然而治療陰部神經卡壓可能是快速解決陰道分娩后會陰疼痛的重要突破點，且不容易出現反彈。

3.4 陰道分娩后會陰疼痛管理方案的適用性

陰道分娩后會陰疼痛管理方案包含從孕期到產后全程管理的內容，涵蓋預防與治療陰道分娩后會陰疼痛的方法。陰道分娩后會陰疼痛干預方案提出在孕期進行體重管理、運動管理、會陰按摩和盆底肌訓練助力順產，在產程中可對產婦實施會陰熱敷、會陰按摩、選擇合適的分娩體位以及根據具體情況選擇縫合方式優化分娩結局，在保證母嬰健康的前提下縮短第二產程，降低會陰損傷的程度和減少會陰水腫的發生，從而達到預防陰道分娩后會陰疼痛發生和降低會陰疼痛程度的目的。當發生會陰疼痛時，全面評估會陰疼痛的點位特征，分析疼痛的產生是來源于會陰傷口、會陰水腫或者神經卡壓等情況，予以針對性的治療如冷敷、光療、中醫適宜技術或神經松動術，必要時遵醫囑使用止痛藥。該方案的干預措施內容細化，貼合臨床，可在門診、病房和產房執行干預，實用性較好。為了更好地落實陰道分娩后會陰疼管理方案的實施，保障患者的干預安全與依從性，以使孕婦真正受益，應組建產科康復治療團隊，團隊包括產科醫生、康復治療護士和康復治療師等多學科管理團隊。參與會陰疼痛管理的成員均需熟練掌握運用預防、評估和治療會陰疼痛的相關知識與技能，以正確指導和幫助孕婦。

4 結論

本研究以孕產一體化管理為基礎，構建的陰道分娩后會陰疼痛管理方案從孕期、分娩期、產后期進行全程管理，注重陰道分娩后會陰疼痛的預防管理、全面評估和精準治療，充分體現出該方案內容具有較強的的?？漆槍π院涂茖W性。但是本研究也存在不足之處，目前暫未對該方案進行臨床實踐驗證，下一步研究將在臨床上開展實踐工作并進行效果評價，為預防和管理陰道分娩后會陰疼痛提供指導。