黑斑息肉綜合征伴惡變2 例

霍麗麗， 王玉瑋， 楊長青

（長治醫學院附屬和平醫院消化內科，山西 長治 046000）

患者1：女性，47 歲。 因“間斷腹脹1 年半，發現小腸息肉1 個月”入院。 于1 年半前出現進食后腹脹，伴腸鳴音高亢，前后3 次因癥狀較重在當地醫院住院治療，診斷為不完全性腸梗阻。禁食2～3 d 后可緩解，未行相關檢查，院外不適癥狀間斷存在。 4 個月前就診于當地醫院，行胃鏡示胃體部息肉，慢性萎縮性胃炎；腸鏡示結腸多發息肉。遂就診于我院。 20 余年前曾行絕育術，余無特殊。 無家族遺傳傾向的疾病。 入院后行胃鏡檢查，示胃體及胃底散在多枚直徑0.2～0.3 cm 廣基隆起性病變，內鏡下行高頻電凝切除術（15 枚）；結腸鏡示橫結腸脾區、降結腸、乙狀結腸、直腸散在多枚直徑0.3～1.5 cm 廣基及帶蒂息肉樣增生， 分別行氬離子凝固術 （argon plasma coagulation，APC） 及內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）。 術后患者上述癥狀仍間斷存在，就診于當地診所，給予根除幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）治療。 2 個月后為行內鏡下息肉治療再次入住我科，入院后胃鏡檢查示胃底體多發息肉，結腸鏡示結腸多發息肉（行內鏡下結腸息肉EMR 治療）。 術后病理檢查示降結腸增生性息肉，乙狀結腸增生性息肉（見圖1），住院過程中行膠囊內鏡檢查示回腸息肉可疑。1 個月后患者再次因持續性腹脹，陣發性加重，納差、惡心、嘔吐入院。 完善單氣囊小腸鏡檢查，可見大小不等0.5～1.0 cm 亞蒂息肉，小腸多發息肉病理檢查示增生性息肉（見圖2）。消化道造影示不完全性腸梗阻征象。 予以抗感染、補液、調節腸道菌群等對癥治療后好轉出院。 后仍間斷腹脹伴上腹部不適，再次入院行小腸息肉切除術， 為解除腸梗阻全身麻醉下內外科聯合行開腹空腸部分切除吻合，內鏡下空腸多發息肉切除術，術中發現空腸段小腸多發息肉且有節段性小腸狹窄。 術后診斷空腸多發息肉，回腸部分狹窄，病理檢查示小腸縮窄型中分化腺癌，侵及漿膜下，未見明確脈管內癌栓及神經侵犯；小腸多發性息肉樣組織（3 枚）絨毛狀-管狀腺瘤（見圖3）；病理學分期T3NxMx（見圖4）；外院基因檢測常染色體顯性肝激酶B1 （liver kinase B1,LKB1）/絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶11（serine/threonine kinase 11,STK11）多基因。 口唇及手指黏膜黑斑色素沉著（見圖5）。最終診斷：①空腸癌；②空腸多發息肉；③不完全性腸梗阻； ④黑斑息肉綜合征。

圖1 結腸多發息肉病理結果(×10)

圖2 小腸多發息肉病理結果(×10)

圖3 空腸部分切除組織及小腸息肉樣組織

圖4 空腸部分切除組織及小腸息肉樣組織病理結果(×10)

圖5 口唇及手指黏膜黑斑色素沉著

患者2：男性，28 歲。因“發現結腸息肉半個月”入院。 半個月前于我院復查腸鏡提示結腸多發息肉， 升結腸回盲部見一1.0 cm×1.2 cm 息肉，期間無納差、惡心、嘔吐、腹痛、便血、黏液膿血便等癥狀，為求內鏡下結腸息肉切除入我科。無家族遺傳傾向的疾病。20 年前患者于北京某醫院診斷為“黑斑息肉綜合征”， 并行十二指腸多發息肉切除術及闌尾切除術；10 年前因十二指腸息肉原位復發再次就診于該醫院，行開腹十二指腸息肉切除術，術后病理檢查示十二指腸黏膜錯構瘤性息肉；8 年前行胃腸鏡檢查提示回腸末端及結腸多發息肉；2 年前因黃疸于我院診斷為“膽囊結石、膽總管梗阻”， 行膽道鏡取石術；1 年半前就診于北京某醫院行開腹保留幽門胰十二指腸切除術及膽囊切除術。 術后病理檢查為十二指腸乳頭中分化腺癌，部分為黏液腺癌，未行化療。 1 年后主因間斷腹痛3 個月，發現結腸息肉5 d 入住我院，腸鏡提示結腸多發息肉，行結腸息肉EMR 及內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD），術后病理檢查為增生性息肉（見圖6）。1 年后再次入住我院行結腸多發息肉切除術，胃鏡未見異常；腸鏡示結腸多發息肉、回盲部鈦夾存在；頸、胸、腹部CT 示胰-十二指腸切除、膽囊切除術后改變， 回盲部金屬樣高密度影。行內鏡下腸多發息肉切除術。 術中可見回盲部黏液結節樣改變，邊界清楚，表面一鈦夾殘留。 另全結腸黏膜散在多枚直徑0.3～1.0 cm 廣基及亞蒂隆起，分別行APC 及EMR。 病理結果示降結腸符合增生性息肉、回盲部符合炎性息肉（見圖7）。最終診斷：①結腸多發息肉；②黑斑息肉綜合征；③胰-十二指腸切除術后；④膽囊切除術后。

圖6 結腸多發息肉病理結果(×10)

圖7 1 年后結腸多發息肉病理結果(×10)

討論：黑斑息肉綜合征以消化道多發錯構瘤性息肉為特征，皮膚黏膜色素沉著為特點的常染色體顯性遺傳病。 其診斷以有家族性遺傳病史，典型的皮膚黏膜色素斑，多發性胃腸道息肉，以及腹痛，反復出現腸梗阻、腸套疊為特點，結合消化道造影，以及纖維胃鏡、纖維十二指腸鏡、小腸鏡、結腸鏡、膠囊內鏡檢查與基因檢測可明確診斷。 因本病較少見，臨床醫師常缺乏足夠的重視，本文2 例患者于多處就診，均獲得明確診斷。

病例1 體格檢查有典型皮膚色素沉著。 胃、結直腸及小腸多發性息肉， 以及息肉所致的消化道癥狀， 癥狀持續存在。 病程中反復發生不完全性腸梗阻， 且并發腸道惡性腫瘤，經內、外科結合治療，只能緩解癥狀，預后不佳。 另外該患者為女性，需警惕婦科腫瘤。 對于女性黑斑息肉綜合征患者建議從25～30 歲開始進行MRI 檢查，指南建議從25 歲開始每年進行乳房X 射線和乳房MRI 檢查，每6 個月進行1 次臨床乳房評估[1-3]。

病例2 自幼即有口唇黏膜黑斑， 結合有錯構瘤性息肉，黑斑息肉綜合征診斷明確，并發十二指腸部位的癌變。 此后該患者于我院行結腸鏡檢查及內鏡下息肉切除術， 術后病理檢查結果均為增生性息肉。 黑斑息肉綜合征伴發十二指腸的惡變情況，臨床較少見，提示需警惕十二指腸部位多發息肉的惡變。

本文2 例患者均無其他胃腸道惡性腫瘤的高危因素，也無黑斑息肉綜合征的家族史， 故其癌變考慮黑斑息肉綜合征引起，且基本符合錯構瘤-腺瘤-腺癌的轉變環節。 因此，臨床醫師必須了解黑斑息肉綜合征的臨床表現， 診斷標準和監測建議，告知患者定期行胃腸鏡檢查。 此外，越來越多的證據表明， 黑斑息肉綜合征患者在不同部位均會發生惡性腫瘤，包括胃腸道和胃腸道外癌，但研究發現小腸的惡性腫瘤比結腸、直腸的惡性腫瘤少，與其他研究[4-8]一致。指南推薦每年常規進行的胃腸鏡檢查并不能有效檢出這一部分的情況，在必要時還需對可疑患者進行小腸等的檢查。 中國抗癌協會家族性癌癥委員會建議中國黑斑息肉綜合征患者每2～3 年進行1 次全消化道內窺鏡檢查[9]。因此，黑斑息肉綜合征患者的定期隨訪和監測顯得十分重要。 一是可以發現大型胃腸道息肉并及時處理減少并發癥， 二是可以早期發現惡變，如胃腸道腫瘤、乳腺腫瘤等。