前鋸肌平面與胸椎旁神經阻滯治療創傷性多發肋骨骨折的臨床研究

劉恒山 謝輝晉 張松林 壽康全 朱高波

(1.三峽大學 第一臨床醫學院[宜昌市中心人民醫院]急診與創傷外科,湖北 宜昌 443003;2.三峽大學第一臨床醫學院[宜昌市中心人民醫院]心胸外科,湖北 宜昌 443003;3.三峽大學 第一臨床醫學院[宜昌市中心人民醫院]骨科,湖北 宜昌 443003)

多發傷患者多伴有胸部創傷及創傷性肋骨骨折。肋骨骨折數量大于或等于兩根稱為多發肋骨骨折,多發肋骨骨折通常會引起胸壁的劇烈疼痛。對這些患者進行良好的胸壁鎮痛管理可以改善肺順應性和通氣功能,顯著降低肺部感染的發生率[1-3]。阿片類、非阿片類藥物是目前臨床常用的鎮痛措施,然而多發嚴重創傷或伴有顱腦創傷的情況下,這些藥物存在用量大、副作用多等弊端[4-6]。美國東部創傷外科協會及廣東胸外科行業共識建議在病情允許情況下對創傷性多發肋骨骨折患者行胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral block,TPVB)鎮痛,以作為多模式聯合鎮痛的一部分[3,7-8]。在臨床救治過程中TPVB 存在定位困難、操作繁瑣、潛在并發癥等缺陷[9]。因此,使該項措施在多發創傷患者救治過程中應用有一定的局限性。超聲引導下前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block,SAPB)是在前鋸肌與背闊肌之間或前鋸肌與其下方的肋骨之間的筋膜平面注入局麻藥從而達到局部區域鎮痛。據報道,SAPB 在胸部手術、乳腺手術和胸壁手術的術后鎮痛中具有顯著療效[10]。本研究通過對創傷性多發肋骨骨折患者分別行SAPB 和TPVB 胸壁鎮痛,探討這兩種鎮痛方式在創傷性多發肋骨骨折患者中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選取2020年10月—2021年10月就診于宜昌市中心人民醫院的60例創傷性多發肋骨骨折患者,所有患者均為單側骨折且骨折肋骨數量≥3根,入院后均給予胸帶固定。所有患者隨機分為兩組,SAPB組(n=30)和TPVB 組(n=30),本研究通過我院倫理委員會審查(No:2022-079-01)。

納入標準:①入院后首次肋骨CT 檢查單側肋骨骨折數量≥3根;②入院后首次靜息狀態胸壁疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale score,VAS)評分≥5分;③年齡>16周歲;④意識清楚能自主進行疼痛描述和評價;⑤入院前未給予其它藥物鎮痛;⑥患者及家屬知情同意。

排除標準:①合并嚴重顱腦損傷、嚴重連枷胸、嚴重脊柱骨盆骨折、胸腹腔活動性出血需要行急診手術者;②既往有心肌梗塞、肝腎功能不全、肺氣腫、心力衰竭及心律失常者;③外傷前服用抗凝劑治療或入院后存在嚴重凝血功能異常者。

1.2 研究方法

1.2.1 SAPB阻滯方法

患者平臥位,患側上肢外展,使用Venue 50超聲儀(美國GE公司),根據肋骨骨折部位,在胸壁鎖骨中部的矢狀面使用超聲探頭識別并計數肋骨,識別第5肋骨,探頭跟蹤腋中線處,標記消毒鋪無菌巾。使用超聲探頭于標記點處識別背闊肌、前鋸肌、肋骨和胸膜。在實時超聲引導下,用19 G 針頭(外周神經叢穿刺針D 型,貝朗醫療有限公司,德國)推進進針,到達肋骨上表面與前鋸肌之間的筋膜平面,回抽無氣體和血液后,推注0.375%鹽酸羅哌卡因注射液(進口藥注冊證號H20200763)20 mL,使局部麻醉藥在前鋸肌平面充分擴散。

1.2.2 TPVB阻滯方法

入院胸部CT 檢查確認骨折肋骨對應椎體并計數,選取較為適宜的2～3個椎旁間隙為穿刺點并標記?；颊邆扰P位,肋骨骨折側朝向上方,低頭,弓背,使用Venue 50超聲儀(美國GE公司)縱向放置在棘突上方,觀察識別橫突及肋骨交界點,并識別肋橫韌帶、胸膜及深部肺組織。實時超聲引導下以距脊柱中線1.5～2.0 cm 椎旁間隙為穿刺點,皮膚常規消毒,食指、中指放置于進針點兩側,將22 G 針頭(外周神經叢穿刺針D 型,貝朗醫療有限公司,德國)接上注射器,在食指、中指之間垂直皮膚緩慢進針至橫突與肋骨交界點深部的胸膜上方,回抽無氣體和血液后,于預先選定的椎旁間隙平均注入總量約20 mL 的0.375%鹽酸羅哌卡因注射液(進口藥注冊證號H20200763)。

1.3 觀察指標及方法

觀察并記錄兩組患者阻滯前(T0)和阻滯后1 h(T1)、6 h(T6)、12 h(T12)的胸壁疼痛VAS評分、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析,使用Shapiro-Wilk法對數據行正態性檢驗,符合正態分布的計量資料以均數±標準差()表示,且方差齊者使用兩獨立樣本t檢驗,計數資料行χ2檢驗。非正態分布的計量資料以中位數(四分位數間距)表示,組間比較使用 Wilcoxon-Mann-Whitney 檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

SAPB和TPVB 兩組間比較,患者年齡、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、肋骨骨折數量、胸部簡明創傷量表(abbreviated injury scale,AIS)評分、創傷嚴重程度評分(injury severity score,ISS)等差異均無統計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般情況比較[n(%),)]

表1 兩組患者一般情況比較[n(%),)]

注:ASA:美國麻醉醫師協會;AIS:胸部簡明創傷量表;ISS:創傷嚴重程度評分

2.2 兩組患者臨床療效比較

與阻滯前相比,SAPB和TPVB兩組阻滯后1 h、6 h、12 h的VAS評分、PaO2、PaCO2均有改善,差異均有統計學意義(均P<0.05)。兩組間阻滯前、阻滯后1 h、6 h、12 h 的VAS 評分、動脈血PaCO2和PaO2差異均無統計學意義(均P>0.05),見表2和表3。

表2 兩組不同時間點胸壁疼痛VAS評分(,分)

表2 兩組不同時間點胸壁疼痛VAS評分(,分)

注:與T0比較,aP<0.05

表3 兩組不同時間點PaO2 和PaCO2(,mmHg)

表3 兩組不同時間點PaO2 和PaCO2(,mmHg)

注:與T0比較,aP<0.05

3 討論

創傷性多發肋骨骨折所致的胸壁疼痛會導致患者咳嗽乏力,呼吸道分泌物排出困難,進一步導致肺部感染、低氧血癥、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征等。創傷性多發肋骨骨折無論采取何種治療方式,都應采取有效的疼痛管理[11]。目前對于創傷性多發肋骨骨折鎮痛通常采用肌肉注射或靜脈使用阿片類或非阿片類鎮痛藥物。這些藥物的全身使用容易導致呼吸抑制、消化系統副作用、尿潴留等不良反應,尤其是伴有顱腦創傷的患者更需謹慎使用[5-7]。區域神經阻滯鎮痛技術,具有用藥量小、鎮痛效果確切、感覺運動神經分離等優點。該研究使用的羅哌卡因是目前廣泛應用于臨床的一種左旋體長效酰胺類局部麻醉藥,適用于各種外科麻醉及區域神經阻滯[12]。

我們觀察到SAPB與TPVB鎮痛的兩組創傷性多發肋骨骨折患者中,阻滯后VAS 評分、PaO2、PaCO2與阻滯前比較差異均有統計學意義,提示兩種方法均具有良好的胸壁鎮痛及呼吸功能改善作用。多發肋骨骨折患者多伴有創傷性濕肺,可引起肺泡和毛細血管的損傷,易導致呼吸道分泌物增加甚至阻塞。同時,此類患者多因胸壁疼痛而采用保護性淺快呼吸,其不良的肺部物理模式更不利于呼吸道分泌物的清除,形成惡性循環導致病情加重。有效的鎮痛可改變這種不良的肺部物理模式以促進肺部康復。我們的研究也觀察到行SAPB 和TPVB 阻滯后患者的PaO2改善。美國東部創傷外科協會及廣東胸外科行業共識建議,在條件允許情況下推薦對多發肋骨骨折患者使用胸椎旁肋間神經阻滯鎮痛作為多模式聯合鎮痛的一部分[7-8]。TPVB在臨床實踐過程中對技能操作者要求較高、準確定位較為困難,此外TPVB 操作所致的硬膜外血腫和神經損傷等并發癥也有報道[9]。前鋸肌平面阻滯是由英國的麻醉醫生Blanco[13]在2013年首次提出的一種區域神經阻滯技術,該技術在胸外科手術、乳腺手術的術后鎮痛顯示出良好的療效[14]。本研究結果顯示,TPVB 和SAPB 對多發肋骨骨折均具有良好的鎮痛效果。與TPVB 相比,SAPB作為一種相對淺表的筋膜平面阻滯技術具有操作簡單、安全性高、鎮痛效果良好等優勢。有研究報道,超聲引導下置管連續阻滯鎮痛可以提供更長時間或更佳的鎮痛效果[15]。

本文研究病例較少,多發肋骨骨折患者病情的多樣性、復雜性等因素導致結果可能存在偏倚,尚需要大樣本臨床研究進一步驗證。此外,本研究評估了阻滯后12 h內胸壁急性疼痛的情況,未能對更長時間的疼痛情況進行研究。綜上所述,SAPB 和TPVB對創傷性多發肋骨骨折的患者均有良好的胸壁鎮痛效果及呼吸功能改善作用。