羅哌卡因應用于外倒轉術的適宜劑量探討

劉 璐 高繼奎

(德州市婦幼保健院 麻醉科,山東 德州 253000)

臀位和橫位是產科常見的異常胎位[1],尤其是臀位發生率約占分娩總數的3%～4%[2]。目前,國內外專家提倡選擇經陰分娩終止妊娠[3-5]。與剖宮產相比,經陰順娩的產婦和胎兒并發癥相對較少。國際指南建議足月產婦可以通過實施外倒轉術(external cephalic version,ECV)改變胎位,以降低因胎位異常增加的剖宮產率[6-7]。ECV 是指經腹壁徒手將非頭位胎兒轉為有利于分娩的頭位,可以提高頭位陰道順娩率,降低剖宮產率。在ECV 中,產婦存在一定程度的疼痛和恐懼,椎管內麻醉是一種安全有效的鎮痛方式,并得到了廣泛應用[8]。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥,是椎管內麻醉的常用藥物,目前關于其在ECV 中應用的合適劑量未見相關報道。本研究將對不同劑量羅哌卡因應用于ECV 的安全性和有效性進行評價,為其合理臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取就診于德州市婦幼保健院的120例患者,所有患者均擬在椎管內麻醉下行ECV,本研究已獲得我院倫理委員會批準(No:YXLL-202010)。

納入標準:年齡20～42 歲,孕周>37 周,體重48～100 kg,ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。

排除標準:身體質量指數(body mass index,BMI)大于40 kg/m2,合并有胎膜破裂及疤痕子宮的患者,有椎管內麻醉禁忌證的患者。

1.2 麻醉方法

室溫維持在24～26 ℃。入室后開放靜脈通道,常規連接心電監護,測量血壓、心率、SpO2,吸氧,輸注5%葡萄糖氯化鈉注射液,皮下注射0.25 mg特布他林使子宮松弛。根據1%鹽酸羅哌卡因注射液(石家莊四藥有限公司)的不同給藥劑量(5 mg、7 mg、9 mg)隨機分為三組(A 組、B 組、C 組),每組各40例。羅哌卡因用0.9%生理鹽水稀釋,容量均為2.5 mL。

消毒鋪巾后選擇L3～4 間隙進行椎管內穿刺,蛛網膜下腔穿刺成功見腦脊液回流后,推注配置好的羅哌卡因溶液。退出腰麻針后,向頭端置入硬膜外導管并留置4 cm 長度,用無菌敷料固定導管。幫助患者翻身平躺后以針刺法測定感覺阻滯平面,達到T10可以開始手術,血壓每3 min測量一次,血壓下降超過入室血壓的20%為低血壓發生,酌情給予麻黃堿進行處理并記錄總用量。

超聲監測下再次確定胎兒位置后開始實施ECV,均由同一位有經驗的醫師實施手術操作并評價腹部松弛程度,分為好、一般、差三種等級。麻醉效果不能滿足術者要求時,如腹部松弛程度差、產婦感覺疼痛不能配合,即硬膜外追加利多卡因并記錄用量。如果產婦不能耐受疼痛,或手術操作過程中一旦發生胎膜早破、胎盤早剝、胎兒宮內窘迫及持續嚴重的胎心減慢等危及產婦及胎兒安全的情況時,立即征求家屬意見后決定是否行剖宮產術,或者幾次操作后胎位都沒有成功改變,則終止ECV。最終通過超聲判斷ECV 是否成功。

手術結束連續監測胎心率30 min無異常后返回病房,囑患者記錄下肢恢復運動時間,即阻滯時間。

1.3 評價指標

1.3.1 基線資料記錄年齡、身高、體重、產次、孕周、羊水指數、有無臍繞頸、胎盤位置。

1.3.2 結局指標

記錄患者入室(T0)、麻醉后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)血壓、心率、胎心率,麻醉后阻滯平面及術畢后阻滯平面。記錄是否發生低血壓、麻黃堿用量、肌松程度、產婦疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分、產婦滿意度、阻滯時間、倒轉是否成功。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行分析,計量資料以均數±標準差()表示,組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD 法;偏態分布計量資料以中位數(P25,P75)表示,組間比較采用秩和檢驗。計數資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

三組產婦年齡、身高、體重、孕周、產次、羊水指數、有無臍繞頸和胎盤位置比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 三組產婦一般情況的比較[(),n(%)]

表1 三組產婦一般情況的比較[(),n(%)]

注:aFisher確切檢驗

2.2 三組產婦各時間點生命體征的比較

T0時,三組血壓、心率差異無統計學意義(均P>0.05)。T1時,與A 組比較,B 組和C 組患者的收縮壓及舒張壓更低、心率更快、胎心率更低(均P<0.05);與B 組比較,C 組患者的收縮壓及舒張壓更低、心率更快、胎心率更低(均P<0.05)。T2時,與A 組比較,C組患者的收縮壓及舒張壓更低、心率更快、胎心率更低(均P<0.05);B 組與C 組患者的血壓、心率、胎心率均差異無統計學意義(均P>0.05)。T3時,三組血壓、心率、胎心率差異均無統計學意義(均P>0.05),見表2。

表2 三組產婦各時間點生命體征的比較()

表2 三組產婦各時間點生命體征的比較()

注:與A 組比較,aP<0.05;與B組比較,bP<0.05

2.3 三組產婦并發癥及各項結局指標的比較

與A 組比較,B 組和C 組低血壓發生率和麻黃堿用量更高,阻滯時間更長(均P<0.05)。三組產婦VAS評分、滿意度、肌松程度及手術成功率差異均無統計學意義(均P>0.05),見表3。

表3 三組產婦并發癥及各項結局指標的比較[(),M(P25,P75),n(%)]

表3 三組產婦并發癥及各項結局指標的比較[(),M(P25,P75),n(%)]

注:VAS:疼痛視覺模擬量表;與A 組比較,aP<0.05;與B組比較,bP<0.05;cFisher確切檢驗

3 討論

自國家二胎政策全面放開以來,各地分娩人數增加,無經陰分娩禁忌癥的臀位和橫位產婦可通過實施ECV 來改變胎位[9-14],這提高了產婦的經陰順娩率,也減少了剖宮產并發癥帶來的不良影響。隨著孕周增長,胎兒體重增加,羊水量減少,會增加實施ECV的難度,影響ECV 的成功率。一般建議37周以后可行ECV[15-16],故本研究納入孕周大于37周的孕婦。在ECV 實施過程中,產婦會存在一定程度的疼痛[17],而有效的麻醉可以提高產婦接受率,降低產婦的疼痛,并且減少術中不良反應,對母嬰干擾輕微。研究表明[18-21],ECV 中實施椎管內麻醉可以快速準確地阻斷外來傷害傳入和交感神經的傳出,降低應激,減緩產婦疼痛并提高其滿意度。

本研究分析比較了三種不同劑量的羅哌卡因腰麻給藥應用于外倒轉術中的麻醉效果。參考有關研究,腰麻給藥布比卡因劑量大于2.5 mg并不會增加ECV 成功率或降低剖宮產率[22]。但該項研究布比卡因中加入了芬太尼15 μg。鑒于混合阿片類藥物可明顯改善神經阻滯效果,根據椎管內分娩鎮痛中應用羅哌卡因2.5～3 mg腰麻給藥即可達到T12左右的阻滯平面[23]。同時為了方便藥液抽取,本研究將羅哌卡因初始劑量設定為5 mg,每組遞增2 mg。由于ECV 手術時間一般較短,故采取固定容量的給藥方式,容量均為2.5 mL,以保證麻醉平面的實現。

本研究結果表明,三組均無追加利多卡因,隨著羅哌卡因劑量的增加,羅哌卡因5 mg、7 mg、9 mg的情況下,腰麻有效率逐漸升高。由于藥物抑制交感神經使血管擴張,術中低血壓的發生率也逐漸增加[24-25],進而導致產婦心率更快和胎心率更低。長遠來看,應用高劑量羅哌卡因會進一步增加剖宮產率,且剖宮產術后并發癥的發生率也將大幅增加,包括死亡、出血、感染和栓塞等[26]。而與高劑量羅哌卡因組相比,5 mg羅哌卡因的仰臥位低血壓和胎心下降的發生率明顯降低,但產婦VAS 評分、肌松程度無差異,未增加產婦疼痛不適及手術操作難度,也并未降低手術成功率。本研究結果提示,羅哌卡因5 mg的用量既能滿足手術中鎮痛肌松的需要,又能最大限度地減少麻醉藥物對母親和胎兒帶來的不良影響,使椎管內麻醉在ECV 中得到了充分應用。

綜上所述,羅哌卡因應用于ECV 中的適宜劑量是5 mg。但由于本研究納入樣本量較少,研究結論仍需大樣本、多中心臨床研究進一步證實。