高質量發展視角下公立醫院內部控制優化研究

李 軍,王亞林,張志剛,馬宇霆,李明軒

(河北北方學院附屬第一醫院 財務處,河北 張家口 075000)

隨著新醫改等一系列改革的落地實施,公立醫院內外部環境發生了較大的變化,使公立醫院面臨機遇與挑戰并存的局面[1]。面對當前復雜且多元化的新發展模式,醫院應在遵守現行法規的基礎上積極思考如何使醫院運行順暢、執行有力并降本增效[2]。內部控制是公立醫院管理的重要組成部分,在醫院整體發展和穩定經營方面發揮著不可替代的關鍵作用。在當前新醫改的大背景下,優化內部控制是公立醫院高質量發展的重要抓手。

一、公立醫院高質量發展及內部控制產生背景

國內外對行政事業單位內部控制的研究,都普遍晚于其對企業內部控制的研究[3],行政事業單位內部控制的建設也多是借鑒企業內部控制建設。國內于20世紀90年代才開始較多地關注和研究行政事業單位內部控制。隨之對公立醫院內部控制的研究也逐漸形成規模,國家也相繼出臺了有關的政策法規及規章制度等。國家層面的政策法規是公立醫院建立和實施內部控制的基本依據,主要體現在以下兩方面:一是公立醫院內部控制的遵循規范。2012年11月,財政部印發的《行政事業單位內部控制規范(試用)》將行政事業單位內控劃分為單位層面內部控制和業務層面內部控制。這是首部行政事業單位內部控制規范,為全國各級各類行政事業單位的內部控制建設提供了基本的遵循和指引。2015年12月,財政部發布的《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》(財會〔2015〕24號),為行政事業單位內部控制的建立與實施工作提出了明確的時間節點,要求行政事業單位在2016年底前完成內部控制的建立。2016年7月,財政部發布《關于開展行政事業單位內部控制基礎性評價工作的通知》(財會〔2016〕11號),要求行政事業單位以量化的形式對單位內部控制進行評價,量化指標的得分有利于單位直觀地發現內部控制存在的問題。2017年1月,財政部印發《行政事業單位內部控制報告管理制度(試行)》(財會〔2017〕1號),要求單位每年度編制能夠反映本單位內部控制建立與實施情況的總結性文件。2020年12月,國家衛生健康委國家和中醫藥管理局印發的《公立醫院內部控制管理辦法》(國衛財務發〔2020〕31號),結合公立醫院作為非營利性事業單位的行業特點,對公立醫院內部控制提出了更鮮明的規定,細化了業務層面的內部控制,并對醫院內部經濟和業務活動進行了全面規范。二是公立醫院高質量發展的政策依據。2017年12月,國務院辦公廳發布《建立現代醫院管理制度的指導意見》(國辦發〔2017〕67號),為建立現代醫院管理制度奠定了制度基礎,著力推進醫院治理能力和治理體系現代化。2020年2月,國家衛生健康委員會和中醫藥管理局發布《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》(國衛財務發〔2020〕27號),對醫院的運營管理提出了指導意見,并在總體要求中明確指出“要建立健全內部控制管理和風險監控制度措施。加快補齊內部運營管理短板和弱項,向精細化管理要效益”。

二、公立醫院內部控制存在的問題

近年來,公立醫院的資金規模逐年擴大,經濟活動與業務活動等日益復雜。因此,公立醫院應不斷找差距和補短板,提高自身運營能力,更大程度地參與到市場競爭中來,向管理要效益[4]。目前,公立醫院基本都建立了內部控制體系,但仍存在以下幾方面問題。

(一)制度威懾力不夠

公立醫院內部控制主要是以規章制度為依據,缺乏法律層面的權威性保障。盡管近年來國家出臺了一系列法律法規,如《中華人民共和國會計法》中提到:“各單位應當建立、健全本單位內部會計監督制度”;《中華人民共和國會計法修訂草案(征求意見稿)》對會計監督部分進行了修訂,“為確保內部控制對規范會計核算行為、提高單位會計信息質量發揮有效作用,增加了對單位建立和實施內部控制提出總體性要求的內容”等。但這些條文規定都只是對公立醫院內部控制提供了參考依據,對內部控制的實施及其有效性仍缺乏法律威懾性,進而淡化了公立醫院對內部控制建設的重視程度。

(二)風險評估工作未全面展開

《行政事業單位內部控制規范》和《公立醫院內部控制管理辦法》中對風險評估工作的范圍和頻次都有明確的規定。風險評估的范圍是醫院全部經濟活動,涵蓋單位層面和業務層面,每年不少于一次。如果內、外部環境發生重大變化,要及時開展風險評估。但在實際執行中,許多公立醫院存在風險評估范圍不夠全面以及風險評估頻次不達標等問題,且內部控制體系建立前未開展系統且全面的經濟活動風險評估。內部控制體系建立后,部分公立醫院在年度未開展風險評估,也未及時關注內、外部環境的變化。此外,多數公立醫院仍未明確風險評估的牽頭部門或具體崗位,這也是導致風險評估工作開展不全面與不及時的主要原因。

(三)對實施效果重視程度不夠

醫院對于內部控制的建立有足夠的認識,且隨著內部控制評價工作的開展,對內部控制建設的重視程度也逐漸提高。但對內部控制實施效果未得到重視,甚至被忽視。多數醫院未建立內控溝通機制和聯動機制,或是溝通聯動機制不順暢,這也是公立醫院內部控制不能有效實施的重要原因。還有的醫院內部控制監督評價不到位,導致制度只是掛在墻上,而實際實施效果不佳。

(四)業務層面控制存在薄弱環節

根據國家《公立醫院內部控制管理辦法》規定,對公立醫院業務層面內部控制進一步細化,對業務層面的11項業務和35個方向進行了問卷調查(表1)。

表1 業務層面內部控制調查

由表1可知,“較差”與“不符合”兩項占比較大的,在一定程度上反映出該業務層面或操作層面存在問題,亟需加強和改進。對調查內容進行匯總和分析,將“基本符合”之下的內容占比達到50%的業務作為薄弱環節(表2),并對其進行重點改進和優化。

表2 業務層面內部控制執行情況調查

三、優化公立醫院內部控制的建議

針對公立醫院內部控制存在的主要問題,結合公立醫院的公益性屬性,以《行政事業單位內部控制規范》和《公立醫院內部控制管理辦法》為參考和指導,對公立醫院優化內部控制提出以下建議。

(一)加強立法支持力度

在既有法律中條款中增加相關法律條文,對內部控制的規章、評估、方法、效果和評價等部分進行明確規定,減少公立醫院醫療改革的阻力和成本,使內部控制成為公立醫院的常態化工作。國家衛健委也應繼續出臺相關文件,進一步強化公立醫院內部控制實施的有效性,并在內部控制自評價的基礎上加強上級部門對公立醫院內部控制建設的監督檢查,或者引入第三方評價機構,督促公立醫院內部控制完善和優化。

(二)建立風險評估機制

公立醫院風險評估工作應當明確以審計室為牽頭部門,組織相關科室對醫院單位層面和業務層面的經濟活動進行梳理,對其風險進行識別并進行評估,風險評估結果形成書面報告,并將評估報告作為完善和優化內部控制的依據。在風險評估過程中,如牽頭部門不能實現全面系統梳理經濟活動的風險點,可聘請具有相應資質的第三方機構來單獨或共同開展此項工作。

(三)發揮協調聯動機制的職能作用

要保證公立醫院內部控制實施效果需要相關部門的溝通和配合。醫院內部控制領導小組應充分發揮其職能,把內部控制作為日常重要工作;牽頭部門建立起協調聯動機制,定期召開內部控制例會,將匯總整理內部控制實施過程中發現的問題向領導小組和各部門予以反饋;領導小組將相關問題予以確認和分工,相關部門根據分工整改落實解決。

(四)改進業務薄弱環節

加強業務層面內部控制是公立醫院內部控制的重點工作,以醫院預算績效評價為主線,加強醫院資金和資產管理,重視合同和信息系統管理,有效彌補公立醫院內部控制薄弱環節。

1.建立預算績效評價機制

預算編制與績效目標設置同時開展,并結合上年度預算績效評價結果,對評價結果優秀的部門本年度優先考慮其項目入選項目庫并增加日常經費的預算,對評價結果差的部門,不再考慮項目入庫并核減本年度日常經費預算。在預算執行過程中,突出預算執行進度和績效目標實現程度同時進行跟蹤管理。年末對預算執行情況進行績效評價,評價結果形成書面報告予以公開,并與下年度預算編制相掛鉤。

2.加強實物資產的管理

一是實物資產實現歸口管理。明確歸口管理部門、資產使用部門及資產使用人的各方職責。二是建立資產定期盤點制度。公立醫院的醫療設備數量多,規格、型號及品種繁雜,設備使用部門分散,在管理過程中要定期對設備進行盤點,并監督設備的使用。三是在資產管理過程中引入智能化管理,對資產進行全方位的監控和管理。

3.加強醫院對合同業務的重視程度

一是要集中管理合同,確立合同歸口管理部門,可以由醫院的黨政辦公室或者紀檢監察部門負責歸口管理和歸檔。二是建立健全合同管理制度,明確合同的簽定范圍和條件、業務流程以及合同歸口部門與主管部門的職責。三是建立合同審核機制。對影響重大、專業技術或法律關系復雜的合同,在簽定合同時,醫院應組織法律、技術及財務等專業人員參與談判,必要時可聘請外部專家參與相關工作。四是建立合同履行評估機制和合同糾紛協調機制。為有效監控合同履行情況,歸口管理部門年末對合同履行情況進行檢查,對重大合同履行情況進行分析評估。及時改進檢查評估過程中發現的合同履行問題,避免糾紛的產生。

4.加強教學管理內部控制

公立醫院要進一步建立健全教學管理內控制度,實現教學業務歸口管理,提高教育教學投入占比,從源頭上保障教學資源的投入,在編制預算時做出教學業務專項資金,并保證教學業務經費完全用于教學任務,解決大多數公立醫院長期存在的教學任務和教學資源發展不均衡的矛盾。同時,建立起臨床醫學教師激勵機制,調動起參與臨床教學的積極性。

5.綜合考慮互聯網醫療業務的開展

公立醫院要從內部控制的全面性、重要性與適應性等幾方面以及成本效益角度出發,綜合考慮是否開展醫院互聯網醫療業務?；ヂ摼W醫療作為新型的醫療診療手段,許多醫院仍在探索階段,開展的業務不多?；ヂ摼W醫療業務內部控制的首要任務就是保證數據及系統的信息安全。已開展互聯網醫療業務的公立醫院要實現互聯網診療業務歸口管理,取得互聯網診療業務準入資格,對于已開展的互聯網診療項目需經有關部門核準,加強電子病歷及處方等保存。

6.保障信息系統安全

信息化系統程序復雜且專業性強,又是醫院高質量發展的重要支撐手段,務必要做好信息化建設業務內部控制優化[5]。信息系統安全是重中之重,要明確歸口管理部門,建立必要的安全監管制度和追責制度,嚴把信息安全關,確保信息系安全運行與機密數據不泄漏。對醫院的信息化建設要總體部署,并實現對信息系統總體規劃,將各業務流程一同嵌入信息系統,實現各部門各科室信息數據的互聯互通。

綜上,公立醫院具有公益服務的性質,內部控制能力直接影響到醫院提供公益性服務的水平和質量。應優化和完善當前公立醫院內部控制建設存在的問題,并通過內部控制優化有力保障公立醫院的高質量發展。