新疆不同地區患者全身麻醉藥應用劑量的比較*

張 曌, 李明成, 王秋韻, 胡偉杰, 張新疆, 高 敬, 巴德木, 武宙陽△

1華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院麻醉科,武漢 430022 2新疆維吾爾自治區博爾塔拉蒙古自治州人民醫院麻醉科,博爾塔拉蒙古自治州 833400

新疆維吾爾自治區博爾塔拉蒙古自治州是多民族聚居區,其中有世代居住在海拔1800米左右的草場以放牧為生的居民,其生活環境、飲食習慣、語言、思維模式、性格等特征都具有鮮明的地域特色。我們在臨床工作中發現這些牧區患者與城鎮患者(長期居住地海拔500米左右)在施行麻醉時全身麻醉藥物的劑量似乎存在差異,但目前尚無與這類患者相關的研究數據支持[1]。為了更精準地掌握牧區患者全身麻醉藥物的應用,本課題對新疆牧區患者和城鎮患者全身麻醉藥的用量進行臨床觀察和比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經博爾塔拉蒙古自治州人民醫院倫理委員會批準(No.2022-0063),患者均簽署知情同意書。選擇2022年1月1日至2022年4月30日在博爾塔拉蒙古自治州人民醫院全身麻醉下行腹腔鏡手術的患者,按來源分為城鎮患者組(C組)和牧區患者組(M組)。納入標準為:年齡18～80歲、美國麻醉師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級、腹腔鏡手術(包括腹腔鏡下全子宮切除術、腹腔鏡下肝葉切除術、腹腔鏡下右半結腸根治術、腹腔鏡下直腸癌根治術等)、預計手術時長40 min以上。排除標準為:高熱、中重度貧血、失血性休克、未經控制的嚴重高血壓、不穩定性心絞痛或心肌梗死、肝腎功能異常、長期服用鎮靜鎮痛藥物、精神類疾病或神經系統疾病、中轉開腹的手術、術后進入重癥監護病房者。最后完成本臨床試驗計劃要求的有效病例共96例,其中C組46例,M組50例。

1.2 麻醉方法

麻醉方法按照華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院常規進行。術前禁食8 h、禁飲2 h,患者入室后開放靜脈通路,常規監測血壓、心率、體溫、氧飽和度、腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)和4個成串刺激(train-of-four,TOF)。靜脈給予舒芬太尼0.5μg/kg(枸櫞酸舒芬太尼注射液,H20054171,宜昌人福藥業有限責任公司)、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg(丙泊酚乳狀注射液,H20030114,四川國瑞藥業有限責任公司)、羅庫溴銨1 mg/kg(羅庫溴銨注射液,H20093186,浙江仙琚制藥股份有限公司)連續記錄BIS及TOF值,當BIS值降至50以下,TOF值降至0時,可視喉鏡顯露下評級后氣管插管后機控呼吸,潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率10～14次/min。麻醉維持期間靜脈泵注丙泊酚(6～12 mg/kg·h)和瑞芬太尼(6～15μg/kg·h),使BIS維持在40～60之間。當TOF監測出現T1時單次給予羅庫溴銨0.2 mg/kg,術中根據血壓、出血量和尿量補液,血紅蛋白<70 g/L時輸血,心率<50次/min時給予阿托品0.5 mg,血壓降低超過基礎值的30%或收縮壓低于90 mmHg時給予麻黃堿5 mg。手術結束后帶氣管導管送入麻醉恢復室,TOF>90%后拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者性別、年齡、體重、體質量指數(BMI)、ASA分級、肝腎功能、血紅蛋白和血漿白蛋白定量、靜脈誘導3 min后評估喉鏡顯露分級:Ⅰ級可見大部分聲門,計1分;Ⅱ級只見聲門的后緣,計2分;Ⅲ級只見會厭,計3分;Ⅳ級不見會厭,計4分。并進行氣管插管、全身麻醉藥物(誘導和維持)用量、手術時長、麻醉時長、BIS和TOF值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組間均數比較采用獨立樣本t檢驗。非正態分布的計量資料以中位數(M)和四分位間距(IQR)表示,采用Wilcoxon秩和檢驗和Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共納入患者96人,其中城鎮(C組)患者46人,牧區(M組)患者50人。兩組患者性別、年齡、ASA分級、術前肝腎功能、術前血紅蛋白的差異均無統計學意義(表1)。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 術中情況

各組患者手術過程順利,圍術期監測生命體征比較平穩,術中氣道壓≤25 mmH2O,腹腔鏡手術氣腹壓≤12 mmH2O,所有患者均在麻醉恢復室內順利拔管,送回病房。術中補液量和種類、鎮靜和鎮痛藥物用量、血管活性藥物用量、手術時長、麻醉時長在兩組間的差異并無統計學意義(均P<0.05)。各組患者均未出現嚴重低血壓和心動過緩、蘇醒延遲、寒戰、嘔吐等不良反應。牧區患者術中丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨的用量均大于城鎮患者。見表2。

表2 兩組患者術中情況的比較

3 討論

全身麻醉藥物的精準應用對患者圍術期生命體征的穩定和術后快速康復具有至關重要的意義,保證適合的麻醉深度和肌松程度為手術創造良好的條件[2]的同時亦有利于患者快速康復。

全身麻醉是多藥物協同作用的復雜過程;單獨使用某一種藥物并不能完成全身麻醉,所以本研究通過設定BIS和TOF等客觀評價指標對全身麻醉的深度進行綜合研究,將這兩個效應作為靶點而不是單純根據某一種藥物的血藥濃度來調節藥物劑量,具有更直接的臨床實踐意義[3]。本研究發現,按照體重為參照標準插管時牧區患者的BIS值顯著高于城鎮患者;麻醉維持過程中使BIS值穩定在預設區間時,牧區患者組的鎮靜和鎮痛藥物需要量顯著高于城鎮患者組。按照患者體重計算的肌松藥均能很好地滿足誘導插管要求,喉鏡顯露分級無顯著差異,但牧區患者組在麻醉維持過程中,肌松藥物用量顯著高于城鎮患者組。

目前的研究認為丙泊酚[4]、舒芬太尼[5]、瑞芬太尼[6]和羅庫溴銨[7]均主要通過肝臟代謝,對這些全身麻醉藥物代謝影響最大的是肝臟內的CYP450混合功能氧化酶系統[8],CYP450酶系組成復雜,可能受到環境、種族、地域等多種因素的影響導致對同一底物代謝能力不同。本研究所選擇的牧區患者均為世代居住在海拔1800米左右草原的牧民。這里的冬季漫長寒冷,牧民有飲酒取暖的生活習慣,而乙醇是經典的肝藥酶誘導劑[9]。這些特有的因素都可能使牧區患者CYP450混合功能氧化酶系統與城鎮患者存在差異,從而導致牧區患者對全身麻醉藥物代謝能力較強。這項研究結果提示麻醉醫生在博爾塔拉蒙古自治州這種多民族聚集的地區對患者進行全身麻醉時,要對患者的來源和自身特點進行綜合評估,這樣才有可能做到藥物劑量的精準和個體化,保證患者的麻醉深度和生命體征的穩定,為手術創造良好條件,同時促進患者快速康復。在今后的研究中,我們還將進一步對不同患者CYP450酶系中幾種酶的表達和活性進行測定、并監測各組患者丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨的血藥濃度,從而為不同地區患者全身麻醉藥的臨床應用提供更準確的理論依據。