淺表CD34陽性纖維母細胞腫瘤研究進展

劉旭, 劉嬌, 陳路, 胡余昌, 劉宇飛

淺表CD34陽性纖維母細胞腫瘤(superficial CD34-positive fibroblastic tumor,SCPFT)是一種罕見的軟組織交界性腫瘤,最早由Carter等[1]于2014年首次報道,不久后由Hofvander等[2]和Puls等[3]發現該腫瘤存在PRDM10基因重排,直到2020年,第5版WHO骨與軟組織腫瘤分類的問世,才將此腫瘤正式收錄在成纖維細胞/肌成纖維細胞性腫瘤中[4],對其生物學行為定義為中間性(偶有轉移),該腫瘤具有局部侵襲性,可向真皮、皮下組織和筋膜深層浸潤[5]。以往的病理醫師及學者們把此病診斷為低度惡性纖維組織細胞瘤或低級別肉瘤(非特指)[6]。近年來,關于此腫瘤的文章報道有所增加,但大部分文章都是病例報道,很少有對該疾病的整體歸納,截至2023年9月,全球文獻報道約150例。我們對該疾病的認識仍然存在很多局限性,本文通過回顧國內外已報道文獻,從病因、臨床表現、影像學、病理、治療及預后等方面進行歸納和總結,希望對臨床醫師提供系統性的認識和參考,避免漏診和誤診。

1 病因

目前,SCPFT的病因不明,腫瘤的起源為成纖維細胞增生,有學者認為與日光照射沒有直接關系[7],但均無證據。

2 臨床表現

多數患者常因發現包塊數年后漸進增大伴疼痛就診。SCPFT發生部位表淺,通常表現為皮下組織內、筋膜上存在的無痛性腫塊,與肌肉組織無粘連,表皮膨隆,無明顯瘙癢感,大部分皮膚沒有破潰,少數存在潰瘍或感染的表現。據文獻報道,皮膚表面顏色為黃色、白色或深棕色[1,8]。腫瘤生長幾天至十幾年,大多數生長數月至數年,發病年齡廣,報道顯示,最小年齡8歲,最大年齡85歲,平均年齡40歲左右,成人更多見,男性略多于女性,最常發生于下肢大腿[9],占大多數,其次為上肢和背部,極少發生于頸部、胸部、腋窩、腹壁、乳房或外陰[1,8-11]。腫瘤直徑0.8 ～10.0 cm[12],一般不超過5.0 cm[13-14]。無特殊全身表現、實驗室異常指標及家族遺傳傾向。

3 影像學

超聲顯示為皮下低回聲邊界清楚的腫瘤[15],易與血管瘤和脂肪瘤混淆;CT平掃顯示腫瘤位于皮下脂肪組織,輪廓分明,呈低或中等密度,增強CT顯示腫瘤彌漫性均勻弱強化[16];核磁共振(MRI)T1加權成像顯示腫塊內低信號強度,邊界相對清楚,T2加權成像顯示高信號強度,部分病例具有分葉狀結構[17];PET-CT攝取增強,最大標準攝取值(SUV)為2.570[18]。

4 大體

SCPFT質地中等偏硬,切面呈均勻的米黃色至棕褐色[19],罕見純白色[20],部分學者描述為結節狀魚肉樣或分葉狀外觀[18],邊界較清,腫瘤周圍被纖維脂肪包繞,偶可緊貼肌肉生長,但未見長入肌肉內表現。部分瘤組織可見到局灶的包膜或沒有明確的包膜。

5 診斷

SCPFT通過臨床很難直接診斷,癥狀不典型,沒有明確的實驗室指標異常提示,加之臨床醫師對此病的認識不夠,大多數會誤診為脂肪瘤或纖維瘤等。合并潰瘍的患者,誤診為軟組織感染及瘢痕增生,甚至是皮膚鱗狀細胞癌。病理為該病唯一確診的依據。細胞學穿刺標本,鏡下主要由梭形細胞組成,單個或成簇排列,混雜散在的大而多形的細胞,核染色質細膩到空泡狀,部分細胞核輪廓不規則,形狀奇特,核仁清晰,核分裂罕見[21],胞漿豐富呈顆粒狀至“玻璃樣”特征,背景是膠原化的間質碎片散在少量的炎性細胞[22]。盡管這些細胞形態具有足夠的特征性,但由于取材組織的局限性,仍然需要和很多軟組織肉瘤進行區別。手術完整切除的腫瘤,顯微鏡下是彌漫增生的梭形細胞中混雜異型性顯著的多形性細胞。梭形細胞可以是稀疏的不具有異型或具有輕度異性的長桿狀細胞,胞質不明顯,核小,核染色質細膩,核仁不清,也可以是密集的胖梭形細胞,核偏大,核染色質深,核仁可見;明顯異型的細胞表現為多形性核或怪異的核,可以是短梭形、不規則形、胖梭形或類圓形,這種細胞不彌漫,也不呈巢團狀,散在于形態相對較溫和的梭形細胞之間,核染色質深,核仁明顯,部分胞質透亮,核偏位,似脂肪母細胞樣,偶可見核內包涵體;盡管這個腫瘤顯示出令人擔憂的核特征,但是未見核分裂像或極少見核分裂像,一般≤1/50 HPF,最高≤5/50 HPF[1],沒有非典型核分裂像或病理性核分裂像。存在組織細胞/泡沫細胞和淋巴細胞浸潤,偶可見到漿細胞、中性粒細胞及嗜酸性粒細胞。約20%的病例可以見到豐富的嗜酸性玻璃樣/顆粒狀細胞質,類似于顆粒細胞瘤樣改變;部分病例可見到局限性明顯擴張的血管間隙伴纖維蛋白樣物質沉積或含鐵血黃素沉積,類似于多形性透明變性血管擴張性腫瘤;少見的情況下,腫瘤內可見局灶的黏液樣變及骨化[23];通常無壞死。

免疫組化是非常重要的參考依據,該腫瘤細胞質和膜彌漫表達CD34,其次,據文獻報道,瘤細胞還會表達Vimentin、WT1(52%病例核陽性)和CADM3(95%病例胞質陽性)。有學者指出WT1陽性的病例均存在PRDM10基因重排,提示二者可能存在一定聯系[9]。CADM3叫做細胞黏附分子3,以往研究發現,CADM3主要分布在神經元細胞膜上,對神經元軸突的形成具有重要作用,也被稱作Necl1/TSLL1/SynCAM3[24]。該抗體目前并沒有廣泛應用于臨床診斷,常表達于施萬細胞及其起源的腫瘤(如顆粒細胞瘤)、部分神經分化的腫瘤(如神經鞘瘤)及SCPFT,其他類型軟組織腫瘤中一般不會出現強而彌漫的表達。多形性脂肪肉瘤、黏液纖維肉瘤、多形性未分化肉瘤和黏液炎性纖維母細胞肉瘤可出現局灶的弱表達,但不會彌漫的表達,未來該指標可能會有更多的研究報道。最近Sugita等[25]認為所有SCPFT存在cyclin D1的彌漫核表達。該抗體為細胞周期蛋白,并非具有明顯的特異性。腫瘤局灶或散在表達CKpan(70%病例細胞質陽性),局灶表達Desmin、SMA或CD68[26]。Ki-67增殖指數<1%,最高為5%,部分文獻報道復發病例Ki-67增殖指數最高為15%[11]。不表達P53、CD31、ERG、S100、SOX-10、HMB45、Melan A、INI1、Fli-1、H-caldemon、βcatenin、CD99、STAT6、ALK。

分子方面,目前認為約42%的患者存在PRDM10-STT基因重排,這與PRDM10基因突變(通常為MED12-PRDM10融合和CITED2-PRDM10融合)的軟組織腫瘤存在部分重疊。有學者還發現少數病例可存在MED12-PRDM10融合[27]。最近很多學者提出將PRDM10-STT基因重排的腫瘤與SCPFT視為同一種腫瘤[9,11,28],因為二者不僅在基因改變方面相似,而且存在相似的形態學特點及免疫組織化學表達,隨著研究的不斷深入,后續可能將二者合并為一種腫瘤。

6 鑒別診斷

見表1。

表1 淺表CD34陽性纖維母細胞腫瘤與其他軟組織腫瘤鑒別表

7 治療及預后

主要采取手術擴大切除,保證切緣陰性,部分學者提出Mohs顯微手術,保證最小化的切緣陰性[5]。多數患者初次治療僅采取了腫瘤的局部切除,后續又進行了擴大切除或密切隨訪。大部分患者預后良好,無疾病的復發。個別報道病例出現復發或淋巴結轉移[1,8-9,21,29-30],復發和轉移發生率約10%。對于復發和轉移的患者,行病變的再次擴大切除術,沒有加做放、化療的文獻報道。

8 小結

SCPFT是CD34陽性家族中一個新發現的實體梭形細胞軟組織腫瘤。這種腫瘤很難與其他多形性軟組織腫瘤區分。目前,我們還是受限于此病的罕見性和認識的不足,未來需要更多的臨床數據進行研究,準確的識別它,特別是與高度惡性的真性肉瘤區別開,具有重要的臨床價值,避免誤診或過度治療。