超聲引導下雙側頸淺叢阻滯對甲狀腺術后咽喉疼痛的影響:一項前瞻性隨機對照試驗

陳 征,汪 燕,韓鈞德,徐 成

(上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院麻醉科,上海 200233)

甲狀腺術后疼痛可表現為切口部位和咽喉部的痛覺反應。盡管咽喉疼痛通常會在幾天內自行緩解,但由于甲狀腺切除術后的切口疼痛強度通常遠低于大手術后的疼痛強度。因此,POST可能是術后急性期最常見的主訴和引起不適的主要原因[9]。而以往研究中,研究者對受試者疼痛部位定義的模糊概念可能也是目前BSCPB技術對甲狀腺手術的鎮痛效果產生異質性的重要因素[2-8]。因此,本研究將甲狀腺術后切口疼痛和咽喉疼痛這兩種性質的痛覺反應進行更為細致的區分,假設單次BSCPB可以減少甲狀腺手術后POST嚴重程度,主要結果是拔管后6 h吞咽時POST的VAS分值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 方法

1.2.1 隨機與盲法 根據CONSORT標準,以隨機數字法將入組患者分為頸淺叢組(R組)和安慰劑組(S組)。兩組的分配序列號是由計算機按照1∶1的比例隨機生成的,并由2名沒有參與研究的非盲人員裝入160個不透明的信封。兩組患者均接受BSCPB操作,R組:接受雙側各10 mL 0.5%羅哌卡因;S組:接受雙側各10 mL生理鹽水。篩選和納入是由致盲的主要研究人員完成的。在手術前由非盲的1名麻醉護士打開隨機化信封,知曉分組后進行相應試驗藥物的準備,研究藥物均被稀釋進2支10 mL的針筒中,并交給負責實施BSCPB的致盲的麻醉醫生。BSCPB操作均在全身麻醉前完成。受試者、負責術中管理的麻醉醫生、術后調查員和外科醫生對干預措施均是盲目的。

1.2.2 BSCPB技術 所有患者入手術室后常規監測心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度,以18 G留置針建立外周靜脈通道,并給予3 L/min鼻導管吸氧?；颊呷∑脚P位,將頭部偏向阻滯側的對側,將超聲高頻線陣探頭放置于胸鎖乳突肌上,位置與環狀軟骨同一水平。超聲圖像中可見胸鎖乳突肌,頸外靜脈,頸內靜脈,頸動脈,部分前斜角肌以及頸淺叢。采用短軸平面內技術操作,用22 G,50 mm穿刺針(Stimuplex?D,德國B.Braun公司)向頸淺叢目標區域注射10 mL研究藥物,以同樣方法再行對側阻滯。

1.2.5 樣本量計算 本研究的主要結局指標為術后6 h吞咽時POST的VAS疼痛評分。根據以前的研究數據,本研究設定頸淺叢組VAS分值為3.9,對照組VAS分值為4.8,共同標準差為1.8。并且設定組間Ⅰ型錯誤(α)為0.05,檢驗效力(1-β)為80%,因此每組至少要有63例患者?？紤]到20%的失訪率,最終在每組中招募了80例患者。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

共計160例患者被納入此項研究,頸淺叢組和對照組各80例。其中R組2例術后24 h行二次手術,3例患者術后失訪,最終75例納入統計。S組1例術后依從性差,4例患者失訪,最終75例納入統計。兩組患者人口統計學特征及臨床特征相似,無統計學差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般性資料和臨床特征的比較

2.2 兩組組內與組間VAS分值比較

表2 兩組術后2、6、24、48 h切口疼痛和咽喉疼痛(包括靜態疼痛和動態疼痛)比較

2.3 兩組術后補救鎮痛與術后惡心嘔吐發生率的對比

R組和S組術后使用氟比洛芬酯進行補救鎮痛的人數分別為33例(44.0%)和37例(49.3%),差異無統計學意義(P=0.513)。R組和S組術后48 h以內惡心、嘔吐的發生率以及術后止吐藥的使用比例相似,差異無統計學意義,見表3。

表3 兩組術后48 h內惡心嘔吐比較

2.4 術后感染率

R組和S組術后分別有1例(1.3%)和2例(2.7%)輕度感染,后以抗生素進行抗感染治療后好轉并于術后1周順利拆線,兩組感染率相似,無統計學意義。

3 討 論

目前國內外關于頸淺叢神經阻滯技術對經氣管插管全身麻醉術后咽喉疼痛的研究報道較少。以往研究者主要關注某種神經阻滯技術與術后鎮痛效果的關系[10-11],缺乏對疼痛的性質及確切部位的研究,未進一步區分是切口痛或咽喉痛,不利于臨床上采取針對性的干預措施。

本研究評估了超聲引導下雙側頸淺叢神經阻滯技術對經氣管插管全身麻醉的甲狀腺切除術患者POST的嚴重程度的影響。與安慰劑相比,BSCPB可減少術后6 h和24 h切口疼痛(動態)的嚴重程度,但并不能減輕術后48 h咽喉疼痛。此外,也不能降低甲狀腺術后惡心嘔吐的發生率。本研究結果表明,BSCPB在甲狀腺切除術后雖然對切口疼痛有一定程度的緩解,但不足以緩解POST的嚴重程度。

甲狀腺術后咽喉疼痛的原因是多因素的。有研究發現部分甲狀腺切除術后咽喉疼痛發生率為52%,而甲狀腺全切術后咽喉痛發生率則為81%[12]。主要包括以下兩方面:(1) 手術因素,包括手術部位創傷嚴重程度,術中牽拉會引起氣管導管移位從而加重咽喉部的刺激;(2) 麻醉因素,包括氣管導管型號,氣管導管套囊壓力以及麻醉醫生插管經驗在內等多種因素[13-14]。氣管插管引起的氣道黏膜的局部炎癥反應仍被認為是引起甲狀腺術后咽喉疼痛的主要原因[15]。加之手術因素和麻醉因素的共同作用,可能加重急性炎癥反應,從而導致甲狀腺切除術患者POST的高發。因此,推測其預防POST的藥理機制是基于甾體和非甾體藥物的抗炎活性。

甲狀腺術后切口疼痛主要與手術傷口的炎癥反應和術后頸部活動引起的牽拉相關。兩項研究發現BSCPB可有效減輕全麻氣管插管下甲狀腺手術術后切口疼痛,減少鎮痛藥的用量并延長第一次使用補救鎮痛劑的時間[5,16]。本研究進一步定義了甲狀腺術后手術區域疼痛的性質,包括切口疼痛和咽喉疼痛,并發現BSCPB可有效減少甲狀腺切除術后6 h和24 h頸部活動時產生的牽拉疼痛,但VAS評分僅產生了2分以內的差異,其緩解疼痛的臨床意義有限。與以往的研究證據相似[5],本課題組認為BSCPB的效果可對頸部表淺的感覺神經,如小枕神經、大耳神經、頸橫神經和鎖骨上神經產生有效阻斷,但無法達到頸部深層肌肉和喉部阻滯。咽喉黏膜部的感覺是由喉上神經支配,確實無法緩解甲狀腺術后深部咽喉不適感。

氣管插管全身麻醉下行甲狀腺切除術的患者術后惡心嘔吐的發生概率較高,但機制尚未闡明。有研究發現,BSCPB可顯著減輕甲狀腺術后惡心嘔吐的發生率,同時減少術中阿片類藥物的使用量[17-18]。在本研究的結果中,發現兩組術后惡心嘔吐的發生率和嚴重程度無統計學差異。研究者認為阿片類藥物的過多使用是引起圍術期惡心嘔吐的主要原因,BSCPB僅能緩解切口疼痛,而對患者抱怨最多的咽喉疼痛并無鎮痛效果,這也很好地解釋了兩組術后惡心嘔吐的發生率和嚴重程度并無差異的結果。

綜上所述,甲狀腺切除術后疼痛主要表現為咽喉疼痛和手術部位切口疼痛,BSCPB可有效緩解甲狀腺切除術后6 h和24 h內的頸部活動時產生的切口疼痛,而對咽喉疼痛的鎮痛效果相對不明顯,臨床意義有限。