不同沙班類抗凝藥對改善心房顫動患者術后康復的應用效果

宋亞娟 ,郭志華

(1.濮陽惠民醫院心血管內科 河南 濮陽 457001;2.滎陽市人民醫院心內科 河南 鄭州 450199)

心房顫動(AF)為一種臨床常見心律失常,是指規則、有序的心房電活動喪失,代之以快速無序顫動波的心房電活動紊亂表現,此病多見于中老年群體,其患病風險會隨年齡增長而不斷升高[1]。依據發病特征不同,臨床主要將其分為陣發性房顫、持續性房顫,前者發病時間一般≥48h、≤7d,后者發病時間一般>7d,若癥狀持續時間≥1年但有意愿接受系統治療以恢復竇律則成為長期持續性房顫,若癥狀持續時間≥1年,不能終止或終止后復發,醫患共同決定放棄恢復竇律則成為永久性房顫[2-3]。目前針對AF患者的治療方法主要包括藥物治療、非藥物治療,藥物治療旨在恢復竇性心律、控制快速心室率,能一定程度預防血栓及腦卒中;手術為根治AF的重要手段,射頻消融術為其常見術式[4]。但有研究指出,出血及血栓栓塞為AF術后常見并發癥,可對患者預后造成不利影響,為降低手術風險,臨床常會對患者實施積極圍手術期抗凝管理[5]。新型口服抗凝藥(NOCAs)在AF抗凝管理中凸顯較大優勢,阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等均是國內獲批上市的常見NOCAs,但現階段臨床對于不同類型NOCAs的效果及安全性方面仍存在一定爭議[6]。本研究旨在觀察上述沙班類NOCAs對改善AF患者康復效果及預后情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文為前瞻性研究,選取濮陽惠民醫院2021年1月～2023年3月期間收治的120例AF患者為研究對象,經計算機數字表法將其分為A 組、B 組、C組,各40例。A 組男22例,女18例,年齡45～65(55.71±5.16)歲,AF 病程6～12(9.25±1.33)個月,AF類型:15例為持續性房顫,25例為陣發性房顫,Killip心功能分級[7]:Ⅱ級26例,Ⅲ級14例;B組男25 例,女15 例,年齡43～67(56.21±5.28)歲,AF病程8～10(9.11±1.26)個月,AF 類型:17例為持續性房顫,23例為陣發性房顫,Killip心功能分級:Ⅱ級28 例,Ⅲ級12 例;C 組 男27 例,女13例,年齡40～70(56.42±5.18)歲,AF 病程8～11(9.61±1.35)個月,AF 類型:16例為持續性房顫,24例為陣發性房顫,Killip心功能分級:Ⅱ級25例,Ⅲ級15例,三組患者一般資料無統計學差異(P>0.05)。本次研究已獲得濮陽惠民醫院倫理委員會批準(T6631)。

納入標準:①入組患者均符合AF診斷要點[8];②病程均在6～12個月期間;③參與此次研究前一周內均已停用其他抗凝藥物;④已知悉此次研究目的,及具體試驗內容,已簽署同意書。排除標準:①伴感染性癥狀或免疫功能障礙者;②有明顯出血傾向或凝血功能障礙者;③既往對本研究藥物有過敏史者;④伴精神、認知障礙性疾病者。

1.2 方法

A 組患者治療方法如下:術前予以口服阿哌沙班(正大天晴藥業,H20193134,2.5mg),5mg/次,1次/d,連續服藥3d后實施射頻消融術治療,術后繼續以5mg/次、1次/d劑量服用本品,連續服用3d,射頻消融術步驟如下:經電復率評估竇房結功能后,阻斷升主動脈血流并向心臟內灌注停跳液,應用GY-8100型射頻消融治療儀(河南鄭州,河南華南醫電科技有限公司,國械注準20173250090)隔離左右心房消融線;在胸腔鏡引導下實施改良迷宮Ⅳ手術[10]依次切割左、右心房消融線;縫合切口后于心外安裝臨時起搏導線,由護士協助密切監測心電及體征指標。B組術前予以口服利伐沙班(拜耳醫藥保健,J20180075,2.5mg),2.5mg/次,2 次/d,連續服藥3d 后實施射頻消融術治療,術后繼續以2.5mg/次、2次/d劑量服用本品,具體手術步驟同A 組;C組術前予以口服依度沙班(香港濟民藥業,H20220419015,30mg),30mg/次,1次/d,連續服藥3d后實施射頻消融術治療,術后繼續以30mg/次,1次/d劑量服用本品,具體手術步驟同A 組。

1.3 觀察指標

①比較三組治療1d、3d、6d后的凝血因子Xa活性水平,治療后凝血因子Xa活性越低越好。②比較三組治療前、治療后的β-血小板球蛋白(β-TG)、顆粒膜蛋白CD62P、CD63 等血小板活性指標,治療后β-TG、CD26P、CD63越低越好。③比較三組治療后的左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVDD)等心功能指標,治療后LVEF 越高越好,LVDD 越低越好。④統計并對比三組治療后腦出血、消化道出血等出血性事件,以及冠脈栓塞、肺動脈栓塞等栓塞性事件的發生情況。

1.4 統計學方法

數據均采用軟件SPSS22.0 處理,計數資料以n、%表示,用χ2檢驗,計量資料以()表示,兩組間比較用t檢驗,兩組以上比較用F值檢驗,采用SN K-q進行組間重復檢驗,P<0.05為差異具統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者凝血因子Xa活性比較

三組治療前的凝血因子Xa活性無統計學差異(P>0.05);A 組治療1d后、治療3d后、治療6d后的凝血因子Xa活性略低于B 組、C 組,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 三組患者凝血因子Xa活性比較(,IU/mg)

表1 三組患者凝血因子Xa活性比較(,IU/mg)

注:與同組治療前比較,*P<0.05;經SNK-q 檢驗,組間重復比較#P>0.05。

2.2 三組患者血小板活性比較

三組治療前的血小板活性無統計學差異(P>0.05);A 組治療后的β-TG、CD62P、CD63略低于B組、C組,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 三組患者血小板活性比較()

表2 三組患者血小板活性比較()

注:與同組治療前比較,*P<0.05;經SNK-q 檢驗,組間重復比較#P>0.05。

2.3 三組患者心功能比較

三組治療前的心功能無統計學差異(P>0.05);A組治療后的LVEF略高于B組、C 組,LVDD 略低于B組、C 組,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 三組患者心功能比較()

表3 三組患者心功能比較()

注:與同組治療前比較,*P<0.05;經SNK-q 檢驗,組間重復比較#P>0.05。

2.4 三組患者出血性、栓塞性事件發生率比較

A 組治療后的出血性事件、栓塞性事件發生率均低于B 組、C 組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 三組患者出血性、栓塞性事件發生率比較(n,%)

3 討論

AF為臨床常見心律失常表現,其發病風險可隨年齡增長而不斷升高。目前認為,多種心臟疾病、肺部疾病、甲狀腺功能亢進等均為房顫發生的基本病因,除此之外,AF 發病還考慮與個人飲酒史、運動過度或情緒激動等非病理因素密切相關[9-10]。針對AF患者,臨床多會在明確相關指征基礎上實施相應手術治療,射頻消融術則為其常見術式[11]。因心房收縮、舒張功能障礙,AF患者經射頻消融術治療后極易發生血栓栓塞或出血事件,為有效降低手術風險,相關指南建議應在患者圍手術期實施積極抗凝管理[12]。既往臨床常將華法林輔助用于AF患者射頻消融術的圍術期抗凝治療中,此藥起效迅速且作用時間長,但因其代謝率較低,為降低出血風險需長期監測患者的凝血指標變化情況[13]。與傳統抗凝藥相比,NOACs作為一種單靶點作用抗凝藥,具有抗凝效果可控、安全性高等優勢,目前常見的NOACs主要包括直接凝血酶Ⅲ因子抑制劑以及Xa因子抑制劑[14]。

本研究結果顯示,A 組、B組、C組的Xa因子活性較治療前均有下降。研究指出,生理凝血過程主要包括凝血酶原復合物生成、凝血酶激活及纖維蛋白因子生成等三個步驟,凝血酶Xa因子生成則為整個凝血反應的核心環節[15]。本研究所用NOCAs均可通過抑制Xa凝血因子活性位點而抑制游離或與血栓結合的Xa因子,除可直接影響凝血酶原活性外,還可間接抑制凝血酶誘導的血小板聚集[16]。本研究中三組治療后的血小板活性治療較治療前均有下降,但三組治療后的β-TG、CD62P、CD63均無明顯差異。與傳統抗凝藥相比,Xa因子抑制劑僅會與Xa因子進行特異性結合,不會對其他凝血酶及其絲氨酸蛋白酶產生相互作用。經口服給藥后,其生物利用度最高可達100%,此類NOCAs的藥品性質穩定,用藥期間無需對凝血功能進行持續監測,或可更好適應患者臨床需求[17]。通過應用Xa因子抑制劑降低Xa因子活性并影響凝血過程后,能有效解除AF患者心血管血液高凝狀態,可通過下調體內活性氧含量、改善組織氧供環境而改善心肌細胞功能,對促進AF 患者心功能恢復也有積極意義[18]。故三組治療后的LVEF 高于治療前,LVDD及高切全血黏度、低切全血黏度均低于治療前,但組間上述指標無明顯差異,提示三種Xa因子抑制劑在AF的圍手術期抗凝管理中均有較高應用價值。監測抗Xa因子活性為反映抗凝治療效果及凝血系統功能的重要手段,有研究指出,Xa抑制劑可在不影響凝血酶時間基礎上產生顯著抗凝作用,其抗凝效果呈藥物依賴性,但與利伐沙班、依度沙班相比,阿哌沙班在降低血栓栓塞及出血事件發生風險方面更具優勢[19]。本研究中,A 組治療后的出血性、栓塞性事件發生率較B組、C組均更低。但梅笛等[20]研究表明,從藥物基因組學角度來說,不同NOCAs的遺傳多態性均可對AF等心血管病患者預后產生不同影響,為有效降低出血、血栓事件發生風險,應遵循個體化用藥原則。

綜上所述,不同類型Xa抑制劑在AF圍手術期抗凝管理中均有較高應用價值,與利伐沙班、依度沙班相比,阿哌沙班的用藥安全性相對較高,但為有效防治栓塞、出血性事件,仍需在明確患者臨床特征基礎上實施個體化用藥原則。