收肌管入路神經阻滯用于全膝關節置換術后鎮痛的效果

羅兢聰

(佛山健翔骨傷醫院麻醉科,廣東 佛山 528000)

全膝關節置換術(TKA)可矯正畸形關節、緩解疼痛,重建關節功能,是治療終末期膝骨關節炎最終的也是最有效方法[1-2]。但該手術創傷大,需全麻下進行,多數患者術后存在著劇烈疼痛,對術后患肢功能鍛煉產生嚴重影響,甚至還可誘發組織粘連,影響手術效果[3]。研究[4-5]表明,神經阻滯可為膝關節提供充分的前方鎮痛,干預TKA 術后鎮痛安全有效,且在促進感覺、運動功能的恢復方面優于骨神經阻滯。但不同入路方式神經阻滯對TKA 術后鎮痛的效果及對肌肉力量的影響也不盡相同[6]。本研究以股三角入路神經阻滯做對照,探討收肌管入路神經阻滯對TKA 術后鎮痛的效果,為該方案應用于TKA 術后鎮痛提供依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象共82例,均于2020年6月至2022年12月期間在佛山健翔骨傷醫院接受TKA 治療,按照隨機數字表法分為G 組和S組,每組41例。納入標準:①年齡最小51歲,最大65歲;②美國麻醉醫師協會分級[7]為Ⅰ～Ⅱ級;③DR 攝片、CT 或MRI檢查診斷為膝骨關節炎[8];④具有TKA 指征,周圍韌帶完整;⑤實施單側TKA 手術;⑥自愿參加本研究,并簽署協議書。排除標準:①關節結核、類風濕性關節炎或腰椎疾病所致下肢疼痛;②凝血功能異常;③患肢穿刺部位存在感染等疾病;④術前患肢存在神經功能損傷;⑤合并嚴重內科疾病或惡性腫瘤、血液病、精神類疾病等;⑥對局部麻醉藥過敏或長時間應用鎮痛藥。兩組患者基線資料均衡、可比。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

被接入手術間后,患者常規吸氧,監測生命體征,包括呼吸、血壓、脈搏、心電圖等,并密切關注血氧飽和度,靜脈穿刺開通液路,將5μg舒芬太尼(宜昌人福藥業,2m L:10μg,批號:20180321)緩慢滴注,患者取仰臥位,將術側肢體稍屈髖、屈膝以外展、外旋,S組取股骨大轉子與髕骨上緣連線中點,消毒鋪巾,以無菌保護套保護高頻線陣超聲探頭(頻率為5～10MHz),并將探頭置于穿刺點區域進行橫軸切面掃查(超聲設備為SonoSite HFL50xp 型超聲診斷儀),根據超聲所見尋找收肌管、隱神經,確定其位置,選擇距離此位置最近的皮膚表面做穿刺點,將穿刺點周圍做局部浸潤麻醉,之后將神經阻滯針從該位置穿刺進入股動脈外側區域,注射0.5%羅哌卡因20m L(江蘇恒瑞,10m L:100mg),超聲掃查可看到局麻藥物緩慢向四周擴散,于收肌管內隱神經區域置入神經阻滯留置導管(3cm 左右),再次確認導管位置實施固定,外側連接鎮痛泵。從髂前上棘至髕骨劃一直線,取中點為G 組穿刺點,超聲確定股三角位置,局麻下,將神經阻滯針從穿刺點刺破皮膚進入皮下組織,超聲引導下進入股動脈外側區域,注入0.5%羅哌卡因20m L,超聲掃查可看到局麻藥物緩慢向四周擴散,于股三角內隱神經區域置入神經阻滯留置導管(3cm 左右)并固定,連接鎮痛泵。

麻醉誘導:靜脈輸注咪達唑倫0.02mg/kg(江蘇恩華,2m L:2mg)、依托咪酯0.2mg/kg(江蘇恩華,10m L:2mg)、舒芬太尼0.2μg/kg、羅庫溴銨(江蘇萬高,5m L:50mg);之后放置喉罩,連接呼吸機;麻醉維持:丙泊酚5mg/(kg·h)(揚子江藥業,20m L:200mg)、瑞芬太尼(江蘇恩華,1mg)15μg/(kg·h),術中根據血壓、心率等變化情況進行適當調整,腦電雙頻指數維持為45-55。術后自控隱神經阻滯鎮痛,鎮痛泵內藥物:由1.0%羅哌卡因400mg溶入160ml生理鹽水配制而成,背景輸注速率5ml/h,自控鎮痛劑量5ml,鎖定時間為30min,鎮痛至手術結束后72h,期間疼痛加劇,疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)超過4分時,可按壓鎮痛泵止痛,如30min后仍不能有效緩解疼痛,則予以鎮痛補救,即鹽酸哌替啶100mg肌肉注射。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮痛效果

疼痛VAS[9]:用0～10表示疼痛程度,0分表示無痛,10分表示難以忍受的劇烈疼痛,比較兩組術后6、12、24、48h疼痛VAS,包括靜息、運動狀態時的評分,其中運動以被動功能鍛煉為主。并比較兩組72h內鎮痛補救率[(72h鎮痛補救例數/總例數)×100%]。

1.3.2 股四頭肌肌力評估

術后6、12、24、48h評估股四頭肌肌力[10]:無肌肉收縮評為0級;僅有輕微肌肉收縮,但不能移動位置評為1級;患肢可在水平方向移動位置,但不能抬離床面評為2級;患肢能夠抬離床面,但不能對抗任何強度的阻力評為3級,可對抗一定強度的阻力評為4級;可對抗較大強度的阻力評為5級。評分越高,表示肌力越好。

1.3.3 患者滿意度評分

術后72h進行患者滿意度調查,評分范圍為0～10分,0分表示非常不滿意,10分表示非常滿意?；颊吒鶕M意情況在0～10之間進行評分。

1.3.4 膝關節功能評分

出院后對兩組進行長達6個月的隨訪,比較術后2周、4周、6個月時膝關節功能,膝關節功能評價應用膝關節功能評分(Keen Society Score,KSS)[11],KSS共包括穩定性、活動范圍、疼痛三個維度,滿分100分,評分越高,表示關節功能越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組疼痛VAS評分比較

兩組術后不同時間節點疼痛VAS 評分行重復測量的方差分析,且滿足球形檢驗假設(P<0.05)。主效應方差分析顯示兩組的術后不同時間節點疼痛VAS 評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。術后72h G組17例(41.46%)應用鎮痛補救,而S組僅7例(17.07%)應用鎮痛補救,G 組鎮痛補救率高于S組,差異有統計學意義(χ2=5.891,P=0.015)。

表2 兩組術后不同時間節點疼痛VAS評分比較(,分)

表2 兩組術后不同時間節點疼痛VAS評分比較(,分)

2.2 兩組股四頭肌肌力比較

兩組術后不同時間節點股四頭肌肌力分級行重復測量的方差分析,且滿足球形檢驗假設(P<0.05),主效應方差分析顯示兩組的術后不同時間節點股四頭肌肌力分級差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后不同時間節點股四頭肌肌力分級比較(,級)

表3 兩組術后不同時間節點股四頭肌肌力分級比較(,級)

2.3 兩組滿意度評分比較

術后72h滿意度評分,S組為(7.68±2.01)分,G 組為(6.06±1.87)分,S組高于G 組,差異有統計學意義(t=3.778,P=0.000)。

2.4 兩組膝關節功能比較

兩組術后不同時間節點KSS評分行重復測量的方差分析,且滿足球形檢驗假設(P<0.05),主效應方差分析顯示兩組的術后2周、4周KSS評分差異有統計學意義(P<0.05)兩組術后6 個月KSS評分差異無統計學意義(t=0.307,P=0.760)。見表4。

表4 兩組術后2周、4周、6個月時KSS評分比較(,分)

表4 兩組術后2周、4周、6個月時KSS評分比較(,分)

3 討論

TKA 可有效緩解疼痛,改善軀體活動受限,恢復患者生活自理能力,術后有效的鎮痛有利于早期功能鍛煉,以早期恢復膝關節功能[12-13]。TKA 術后疼痛的發生與多種因素相關,包括手術操作、組織損傷和組織粘連等,神經阻滯是將局麻藥物注射于患肢外周神經周圍從而發揮鎮痛作用,超聲引導下隱神經阻滯鎮痛成為近年來研究的熱點,本研究觀察收肌管入路神經阻滯對TKA 術后鎮痛的效果,為TKA 術后鎮痛探索新的更有效方案。

本研究結果顯示,無論在靜息狀態還是在運動狀態,各時間節點膝部疼痛VAS均顯著低于G 組,鎮痛補救率顯著低于G 組,術后72h滿意度評分高于G 組,表明經收肌管入路神經阻滯可有效緩解疼痛,降低鎮痛補救率,使更多的患者滿意,術后鎮痛效果優于股三角入路。膝關節的感覺功能的形成是一個相對復雜的過程,這個過程由多種神經及其分支共同完成。從本次臨床試驗數據來看,收肌管入路神經阻滯對術后鎮痛效果相對較好,分析原因,可能與經股三角入路主要對隱神經進行有效阻滯,而經收肌管入路除了對隱神經進行阻滯外,還可阻滯走行于收肌管內的股神經股內側支、閉孔神經后支等,其術后的鎮痛效果更完善。王麗等[14]的研究發現接受膝關節鏡手術患者收肌管阻滯和隱神經阻滯術后6h、12h、24h疼痛VAS及輔助鎮痛率差異無統計學意義,認為大腿遠端單純隱神經阻滯即可提供有效的鎮痛,與本研究結果不一致。但從該研究統計數據來看,收肌管阻滯組術后疼痛VAS 及輔助鎮痛率均呈現出降低的趨勢,差異無統計學意義的原因可能與該研究樣本量較小有關。

本研究結果顯示,S組各時間節點股四頭肌肌力分級均高于G 組。股神經為股前肌群的運動神經,收肌管入路阻滯股神經股內側支是否會對股四頭肌產生一定影響尚未形成定論,本研究結果表明收肌管入路隱神經阻滯對于患側股四頭肌肌力的影響更小,股三角區域隱神經阻滯的位置與股神經近端距離較近,麻醉藥物在股三角區域擴散除對隱神經發揮阻滯作用外,還可容易導致股神經運動支的麻痹,因此G 組患者術后患肢股四頭肌肌力降低[15]。由此可見,與股三角入路隱神經阻滯比較,收肌管入路不僅未影響股四頭肌的肌力,還有效避免了股四頭肌肌力的降低。樓潔[16]的研究發現超聲引導下收肌管隱神經阻滯對TKA 術后鎮痛效果良好,且對肢體運動功能影響較小,與本研究結果一致。張力等[17]的研究發現收肌管阻滯應用于老年患者的TKA 術后鎮痛,具有良好的鎮痛效果,可促進患者術后早期活動,同時糖皮質激素合成和分泌量會顯著減少,有利于減輕應激反應,降低認知障礙的發生率。

本研究發現術后2周、4周S組KSS評分高于G 組,術后6個月兩組KSS評分差異并無統計學意義,收肌管入路隱神經阻滯提高了TKA 術后鎮痛效果,有利于患者術后早期功能鍛煉[18],術后早期膝關節功能更優。但隨著時間的延長,兩組經過長期的功能鍛煉,可達到相似的膝關節恢復效果,不影響患者膝關節功能遠期恢復。

綜上所述,與股三角入路比較,收肌管入路神經阻滯用于TKA 術后鎮痛效果更優,對下肢肌力影響較小,有利于早期提高膝關節功能,可作為TKA術后鎮痛優選方案。