頭顱CT血管成像點征對立體定向微創術治療自發性腦出血術后再出血的預測價值

車煒，王麗琨，任思穎，伍國鋒

自發性腦出血占所有卒中的10%～30%[1]，與缺血性卒中相較其預后更差[2]。腦出血發病兇險，具有高病死率、高致殘率的特點[3]。研究證實，立體定向微創術治療腦出血可能降低死亡率，并可能改善功能預后，是目前治療腦出血最具前景的方式之一[4]。術后再出血是腦出血術后嚴重的并發癥，可抵消手術獲益，甚至增加死亡率[5]。因此，避免術后再出血可作為目前研究的一個重要干預目標。術前預測術后再出血有可能有助于減少術中出血和手術相關性腦損傷。頭顱CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）點征（spot sign）是腦出血原始圖像血腫中的不規則強化灶或腦血管中造影劑外滲的現象。既往有研究表明，在保守治療中，CTA 點征可作為腦出血早期血腫擴大的預測因子[6]，并已報道是腦出血神經內窺鏡手術術后再出血的危險因素[7]，但點征與立體定向微創術治療腦出血術后再出血的關系尚不清楚。故本研究旨在探究CTA 點征對立體定向微創術后再出血的預測作用，以期為腦出血術后再出血的臨床預測和預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2023年2月于貴州醫科大學附屬醫院接受立體定向微創術聯合尿激酶治療的自發性腦出血患者。所有患者均常規使用藥物治療，包括術前使用氨甲環酸止血、一般治療、控制血壓、血糖管理、預防并發癥等。納入標準：年齡≥18歲；符合手術適應癥，包括腦葉、基底節出血≥30 mL，丘腦、小腦出血≥10 mL，腦干出血≥5 mL；入院后完成頭部CTA，并術前完善定位CT 及術后24 h 內復查頭部CT患者；無手術禁忌癥者；資料完整。排除標準：未完成頭部CT 及頭部CTA 者；長期口服抗凝藥物或患有血液系統疾病的患者；因腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦腫瘤、腦外傷或腦梗死出血轉化、腦淀粉樣血管病所致的皮質下出血等繼發性腦出血患者。

符合上述標準的患者，分析術后再出血危險因素時，根據是否有術后再出血將患者分為再出血組與對照組；在分析點征與再出血關系時，根據CTA 上是否存在點征，將患者分為點征陽性組和點征陰性組，見圖1、圖2。本研究方案經貴州醫科大學附屬醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2022倫理第91號）?；颊呋蚣覍倬炇鹆嗽\療知情通知書。

圖1 點征陽性組頭部CT及CTA影像圖示

圖2 對照組頭部CT及CTA影像圖示

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集受試者一般臨床資料：據入院病例記錄一般資料及基礎疾病，包括性別、年齡、血壓、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、入院時血腫量、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）、美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、入院到手術時間、點征、破入腦室、術后再出血等。

1.2.2 立體定向微創術操作方法及術后管理 局部麻醉后上立體定位框架，行CT 定位，選取血腫面積最大的一層為立體定向的穿刺層面，建立直角坐標系，在坐標系內確認血腫穿刺的靶點和顱內壓傳感器的置入靶點，計算各靶點X、Y、Z 軸坐標值，計算所需穿刺針的長度及進針深度。在立體定向儀指引下穿刺針穿破顱骨及腦膜，插入針芯緩慢進入，直達靶點，從側孔緩慢抽吸血腫，直至抽吸至有阻力時停止，血液抽吸結束引流管接引流袋，血腫腔注射50 000 U尿激酶（武漢人福藥業有限公司）液化血腫，閉管2 h 后打開引流管。術后密切關注引流管是否通暢，有無活動性出血等情況，及時復查頭部CT觀察顱內血腫殘留情況，了解并及時調整引流針所在位置[8]。

1.2.3 影像學檢查及評估 頭顱CT 掃描使用標準臨床參數，層厚為5.0～7.5 mm。所有患者到急診時的第1次CTA 掃描定義為基線CTA。點征在基線CTA上進行識別。點征定義為頭部CTA 增強顯示實質血腫或邊緣內有鋸齒狀或斑點狀外觀，但未與外部血管相連；至少1 個維度的對比度密度＞1.5 mm；對比度密度至少是背景血腫的2 倍；CT 平掃上相應位置無高密度影。滿足上述4項即為點征[9]。血腫體積測量：采用多田公式：體積/mL=1/2（出血最大層面長度×最大層面寬度×CT 掃描層厚×出血層數）【CT 掃描層厚為5 mm】。術后再出血定義為術后復查血腫量較前一次復查量差值＞33%或＞6 mL 或血腫完全清除后復查CT 灶區再次出現高密度[8]。以上影像學征象，由2名有經驗的醫師分別獨立完成判讀，評定結果不一致時，由2名醫師共同討論決定。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析，使用Kolmogorov-Smirnov檢驗計量資料的正態性，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位間距[M(Q25, Q75)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中P＜0.05 的變量納入多因素二元Logistic回歸分析，評估術后再出血的危險因素，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各影像學特征的預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

根據納入標準，本研究共納入自發性腦出血患者221 例，平均年齡為（57.77±11.99）歲，術前基線血腫量為（34.21±16.22）mL。根據術后是否發生再出血分為再出血組64 例（再出血率為28.9%）和對照組157 例。根據基線CTA 影像是否存在點征，分為點征陽性組114例，點征陰性組107例，點征陽性組飲酒史比例、舒張壓顯著高于點征陰性組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1；點征陽性組有46 例（40.4%）發生再出血，點征陰性組有18 例（16.8%）發生再出血，2 組之間差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2 影響腦出血術后再出血的臨床資料比較

再出血組64例患者中，男50例，女14例，平均年齡（55.89±12.18）歲；對照組157 例中，男93 例，女64 例，平均年齡（58.54±11.88）歲；2組間年齡、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史等差異無統計學意義（P＞0.05）。再出血組患者男性、吸煙史、點征比例顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 術后再出血組和對照組臨床資料比較

2.3 影響腦出血術后再出血的多因素二元Logistics回歸分析

以術后再出血的發生與否為因變量，分析術后再出血的相關因素，在單因素分析中，性別、吸煙史、點征是腦出血術后再出血的危險因素。以上述因素為自變量，進行多因素二元Logistic回歸分析，結果顯示，僅點征為腦出血行立體定向微創術后再出血的危險因素（OR=3.177,CI1.673～6.032,P＜0.001），差異具有統計學意義，見表3。

表3 點征預測再出血的二元Logistic回歸分析

2.4 點征對術后再出血的預測價值

繪制ROC曲線，計算點征預測腦出血行立體定向微創術后再出血的預測價值，其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、約登指數分別為71.9%、56.7%、40.3%、83.2%和28.6%。點征預測術后再出血的曲線下面積（AUC）為0.643（95%CI0.564～0.722，P=0.001），見圖3。

3 討論

立體定向微創手術是目前改善腦出血患者神經功能預后的有效治療策略[4]，術后再出血仍是一個值得臨床關注的問題，研究預測立體定向微創術治療腦出血術后再出血的因素具有重要的臨床意義。本研究結果顯示，有CTA 點征患者的術后再出血更多、殘余血腫體積更大，提示CTA點征是預測腦出血行立體定向微創術患者術后再出血的獨立預測因素。在既往研究中，腦出血患者CTA 點征檢出率為38%；在保守治療時，點征是預測自發性腦出血早期血腫擴大和預后不良的影像學標志物，其靈敏度為72%～88%，特異度為76%～88%[10,11]。有點征患者發生血腫擴大后，更可能接受手術治療，故點征不僅作為診斷和預后的預測因子，還具有作為選擇治療方式的潛在工具。既往在一項點征預測內窺鏡血腫清除術治療自發性腦出血術后再出血的研究中，術后發生再出血的比例為31.5%（40/127），有點征患者術后再出血發生率高于無點征患者（58.3%vs.25.2%），結果顯示點征是術后再出血的獨立預測因子，且早期手術會增加術后發生再出血的風險[12]。其后，該研究團隊進一步研究發現，有點征患者，其術后發生再出血和發生不良預后顯著高于無點征患者，提示點征是影響腦出血行內窺鏡手術患者臨床結局的因素[13]。本研究與上述研究結果一致。

目前對CTA點征形成的生物學基礎尚不明確，有研究表明，點征的臨床危險因素包括凝血功能、抗凝劑使用、發病時低GCS 評分、平均動脈壓＞120 mmHg、以及合并腦室內出血、ApoEε2 等位基因等，該類因素與出現點征相關聯[12]。本研究中，有吸煙史、舒張壓是影響點征形成的因素，而腦室出血、GCS評分等2組差異無統計學意義（P＞0.05），與上述研究不一致。但血壓因素與上述研究類似，在ATACH-II 研究中，強化控制血壓雖然不能減少有點征患者術前血腫擴大，但可減少術后再出血的發生[14]。Shen等[15]研究了微創手術術后再出血和短期預后的相關因素，該研究表明，點征不是術后再出血的預測因素，而血腫量是術后再出血的唯一獨立預測因子，其預測術后再出血的的敏感性和特異度分別為63.6%、89.7%。本研究與該結果不一致，原因可能其研究入組患者CTA檢出率較低相關。

綜上所述，本研究的創新性在于首次探討基線CTA點征對立體定向微創手術患者術后再出血的預測價值，且結果顯示點征對術后再出血有一定的預測價值。由于微創神經外科手術后術后再出血可能與許多因素相關，如從發病到手術時間、手術時間和凝血功能異常等，本項研究進一步排除了手術時間間隔對術后再出血的影響，2 組手術間隔時間差異無統計學意義（P＞0.05）。其次，因接受抗凝治療和抗血小板治療的患者未納入本研究，故異常凝血機制對本研究術后再出血影響不大。此外，本研究無點征患者再出血發生率與既往報道相似[12]。但本研究亦存在一定局限性，由于為單中心、小樣本的回顧性分析研究，未進一步觀察分析術后再出血與其他影像學標志物之間的關系，如混合征、黑洞征、低密度征等。其次，由于納入的患者接受了同樣的藥物治療，故未進一步分析術前使用止血藥物對術后再出血的影響。后續尚需多中心、更大樣本量的前瞻性研究來進一步驗證。