單純球囊擴張成形術在急性顱內動脈粥樣硬化性大血管閉塞血管內治療中的療效

張琰，于萍，惠鑫，趙璇，寧召騰，龔字翔，張童童，王賢軍

顱內動脈粥樣硬化性狹窄相關的大血管閉塞（intracranial atherosclerosis-related large vessel occlusion，ICAS-LVO）在亞洲人群中是導致急性缺血性卒中發生的最常見原因。作為血管再通策略之一，球囊擴張血管成形術在應對ICAS-LVO 中具有優勢。有研究[1-3]已證實單純球囊擴張成形術在擇期手術中治療顱內動脈粥樣硬化性疾?。╥ntracranial atherosclerotic disease，ICAD）的安全性，但其通常僅被作為閉塞血管伴有串聯狹窄病變部位的預擴或在釋放支架效果不滿意時給予后擴等輔助應用，而未能充分發揮治療ICAS-LVO 的優勢。本研究回顧性納入首選單純球囊擴張成形術治療ICAS-LVO 患者的臨床資料，通過觀察患者術后的血管再通及轉歸情況，分析單獨使用球囊擴張開通ICAS-LVO患者靶血管的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2020年1月至2020年10月在某地級市醫院卒中中心行急性缺血性卒中血管內治療的338 例患者中診斷為ICAS-LVO、并首選單純球囊擴張成形術作為急診血管內治療主要策略的患者51例。

納入標準：①年齡18～85 歲；②經顱腦CT 或MRI 排除出血；③發病時間≤24 h，且經Rapid 軟件評估核心梗死區[局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）＜30%]＜70 mL，腦血流不匹配體積（Mismatch）＞15 mL，Mismatch Ratio≥1.8；④CTA、MRA或DSA證實靶血管為ICAS相關的急性大血管閉塞；⑤術前或術中確診為ICAS-LVO（病變部位既往有動脈狹窄病史；術前CT 或MRI 發現責任血管供血區域存在分水嶺梗死；術中存在微導絲或微導管的首過效應；可顯影支架存在明顯的“束腰征”；⑥首選單純球囊擴張成形術作為開通血管的主要策略；⑦患者家屬簽署手術知情同意書。

排除標準：①因中毒、貧血、休克、低血糖等原因引起的神經功能癥狀；②顱腦CT 證實存在出血或其他顱內病變；③存在心臟、肝臟、肺、腎臟等重要臟器功能嚴重障礙；④伴有房顫或心房/心室粘液瘤或心臟瓣膜病等（排除心源性栓塞）；⑤發病前基線改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分≥3 分；⑥收縮壓≥185 mmHg 和（或）舒張壓≥110 mmHg；⑦未將球囊擴張成形術作為首次嘗試開通血管策略。

1.2 方法

1.2.1 干預措施 術前給予隨機血糖、凝血4項、顱腦CTA、CTP檢查評估。在排除禁忌癥后，對于發病在4.5 h內的患者給予靜脈溶栓，并聯系介入醫師會診評估，篩選后橋接血管內治療；對于發?。?.5 h的患者，經介入醫師會診評估后，決定是否給予血管內治療。術中流程：根據患者情況選擇局麻或全麻方式；股動脈Seldinger技術穿刺成功后，置入8 F股動脈短鞘；經短鞘送入8 F導引導管/6F長鞘至責任血管近端；經導引導管或長鞘送入微導絲、微導管通過閉塞部位，通過首過效果證實為ICAS-LVO；撤出微導管，經微導絲送入規格適宜的Gateway 或INVATEC 球囊至病變部位；使用壓力泵給予球囊緩慢擴張，直至球囊充盈較滿意，在生命體征維持穩定狀態下，持續充盈狀態30 s；緩慢泄空球囊，即刻造影觀察血管擴張情況，在排除血管破裂或夾層后，經交換技術保留微導絲，撤出球囊；再次造影觀察擴張效果，若血管沒有出現明顯回縮（狹窄率≤30%）和明顯夾層，等待20 min 后再次造影評估血管情況，若殘余狹窄仍≤30%為手術成功；如果擴張效果不滿意，可以重復擴張2～3次。補救措施：①撤出球囊后，若血管很快再次出現閉塞，可酌情選擇Trevo/Solitaire 取栓支架進行機械拉栓或抽吸導管進行抽吸取栓；②撤出球囊后，血管殘留狹窄≥50%，但未完全閉塞，或前向血流不穩定，改良腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）＜2b 級，或病變部位出現夾層，且遠端血管不穩定，mTICI＜2b級，可給予支架置入。

1.2.2 術后影像學評估和隨訪 血管再通后即刻術中顱腦CT評估有無出血；術后6 h復查顱腦CT明確有無出血及再灌注損傷；術后48 h內復查顱腦MRI+MRA明確有無新發梗死，及評估術后血管情況；在術后90 d進行門診或電話隨訪。

1.2.3 分組及評估指標 單純球囊擴張血管再通后，再通血管在術中維持良好形態≥20 min納入單純球囊擴張成形術組；若在術中20 min 內再通血管出現狹窄或再次閉塞并及時采用支架置入或取栓裝置（取栓支架或抽吸導管）進行血管再通納入支架補救組。

安全性評估指標：術后48 h 再灌注損傷（顱內出血及腦水腫）。有效性指標：單純球囊擴張后，實現靶血管遠端血流恢復mTICI≥2 級（閉塞血管再通或次全閉塞血管解除狹窄，且血管殘余狹窄率≤30%）患者所占的比例。其他指標包括術后24 h美國國立衛生院腦卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分，90 d mRS 評分（90 d mRS 評分≤2 分為預后良好）；此外，還統計出現栓子逃逸、動脈夾層及死亡病例數。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料

共納入51 例患者，其中男38 例（74.5%），女13 例（25.5%），年齡為41～85歲，平均（62.2±10.0）歲；高血壓34 例（66.7%），糖尿病12 例（23.5%），高脂血癥8 例（15.7%）；入院時平均NIHSS評分（12.45±5.71）分，術后24 h平均NIHSS評分（7.55±9.42）分，兩者差異有統計學意義（t=3.55，P＜0.001）。入院時46 例患者行顱腦CTA、CTP 檢查后經RAPID 軟件評估：核心梗死區為（12.26±27.346）mL，Mismatch 為（123.00±16.32）mL；其中27 例（58.7%）患者梗死核心區體積為0 mL。

2.2 手術情況

51例均首選單純球囊擴張成形術作為靶血管再通方式，其中30 例（58.8%）納入單純球囊擴張成形組，21 例（41.1%）納入支架補救組。大腦中動脈閉塞的患者32 例中有23 例（71.9%）采用單純球囊擴張成形術成功實現再通并長期維持。8例發病時間≤4.5 h的患者給予常規劑量rt-PA靜脈溶栓治療，其中3例經造影證實術前靶血管實現部分再通。所有患者術前（或）術中靜脈內給予替羅非班（魯南貝特制藥）負荷劑量0.4 μg/(kg·min)持續30 min（總劑量不超過1 mg），后靜脈泵入0.1 μg/(kg·min)維持24 h，其中13 例患者術中經微導管注射替羅非班總劑量0.2 μg/(kg·min)。所有患者術中、術后均未出現腦出血；8 例患者經單純球囊擴張血管再通后24 h 出現回縮，其中4 例患者mTICI≥2b級，4例患者mTICI為1級；1例患者經球囊擴張后血管出現夾層，給予支架置入后血流恢復正常；2例患者經球囊擴張血管后出現栓子逃逸，采用取栓支架給予補救性開通血管，最終血流mTICI 為2b 級；3 例經球囊擴張血管再通失敗后補救性置入支架，患者在術后48 h內因嚴重腦疝而死亡，且病變部位均為后循環血管；1例患者因支架內血栓形成，mTICI為0級，術后2 個月內因嚴重肺部感染死亡?？傮w良好預后率為66.7%。單純球囊擴張成形術組與支架補救組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1；單純球囊擴張成形術組患者的術后死亡人數低于支架補救組（P＜0.05），其他指標差異無統計學意義（P＞0.05），見表2；患者典型影像學數據見圖1。

圖1 單純球囊擴張成形術治療ICAS-LVO患者影像學資料

表2 單純球囊擴張成形術組與支架補救組治療結果比較

3 討論

顱內動脈急性閉塞治療的首要任務是在保證患者生命體征穩定的情況下，盡快開通閉塞血管，恢復缺血腦組織區域的血流。應用單純球囊擴張成形術，在證實ICAS-LVO病變情況下，一旦微導絲穿過病變部位，順微導絲將球囊送至病變部位，可在短時間內充盈球囊擴張血管，即刻恢復靶血管遠端血流。與搭建取栓通道行機械取栓術或導管抽吸取栓術相比，可提前開通血管時間。不僅如此，有研究[4-5]報道，單純球囊擴張成形術可減少因金屬異物對血管的刺激所導致的急性或亞急性血栓的形成。

ICAS-LVO 的發生機制為在血管中、重度狹窄的基礎上形成新的血栓閉塞血管。其病理生理表現為斑塊破裂，引起的原位血栓形成[6-8]。ICAS-LVO的原位血栓附著在狹窄部位錐形的斑塊上，導致抽吸導管頭端直接接觸血栓較困難，或取栓支架被釋放后可能無法完全展開，造成靶血管再通率下降。有研究[9,10]報道，ICAS-LVO對機械取栓治療具有抵抗性，再通血管可反復發生再閉塞。在此情況下，單純球囊擴張成形術與取栓策略相比具有更明顯的優勢。在球囊到位后，經壓力泵充盈球囊，可精準擴張靶血管附著血栓的斑塊，較快地實現血管再通，即使再通血管發生發生明顯回縮，也可經交換技術即刻實施再次球囊擴張或補救性支架干預。此外，使用替羅非班可能可提高血管的再通率[11,12]。本研究參照專家共識[13]，所有患者術前或術中靜脈內給予負荷劑量0.4 μg/(kg·min)持續30 min（總劑量不超過1 mg），后靜脈泵入0.1 μg/(kg·min)維持24 h，其中13 例患者術中經微導管注射總劑量0.2 μg/(kg·min)。在上述13例中，有11例患者經單純球囊擴張成形術后血管維持良好，僅2 例患者因在動脈內使用替羅非班藥物后血管仍出現回縮明顯而補救性置入支架。盡管一項多中心前瞻性研究[14]證實靜脈溶栓橋接血管內治療與直接血管內治療的臨床預后無統計學差異，但本研究中8例發病時間在4.5 h內的患者采用橋接治療，術前造影發現3 例患者經靜脈溶栓后已實現術前責任血管的部分再通，這說明靜脈溶栓可能對部分ICAS-LVO患者新形成的新鮮原位血栓有效。ICAS-LVO 與其他急性栓塞事件相比，還具有較好的側枝代償通路基礎。本研究發現經Rapid 軟件評估，有27 例（58.7%）患者的梗死核心區體積為0 mL，這對患者良好的預后構建了生理基礎[15]。判斷靶血管是否為ICAS-LVO 病變，除排除患者具有可造成心源性血栓形成的心臟病史外，可有以下支持證據：①病變部位既往有動脈狹窄病史；②術前CT或MRI發現責任血管供血區域存在分水嶺梗死；③術中存在微導絲或微導管的首過效應；④可顯影支架存在明顯的“束腰征”。

本研究僅有1 例（2.0%）出現明顯的動脈夾層，低于既往研究[3]，這可能與急性缺血性卒中血管內治療和擇期手術中責任病灶斑塊的硬度以及球囊充盈程度不同有關。30 例采用單純球囊擴張成形術中，5 例（16.7%）術中血管殘留狹窄＜30%；術后24 h 顱腦MRA 檢查示8 例（26.7%）出現較明顯的血管回縮，其中4 例（13.3%）患者mTICI 為1 級；術中有19 例（37.2%）患者血管經球囊擴張后，再通血管在20 min觀察時間內出現再狹窄或再閉塞，給予支架置入（13 例）或者取栓裝置（8 例）進行補救。我們的研究發現前循環ICAS-LVO采用單純球囊擴張成形術成功率較高，達到66.7%（26/39），其中病變部位在大腦中動脈的患者采用單純球囊擴張成形術成功率最高達71.9%。術后患者獲得良好預后率達69.2%，高于之前的研究[16]。盡管有研究[17]報道采用單純支架置入術治療ICAS-LVO具有較高的再通率和良好預后率，但本研究中發現，支架置入補救組與單純球囊擴張成形術的血管再通后狀態維持良好率和良好預后率無統計學意義，而前者術后死亡率較高。本研究所有支架置入均為單純球囊擴張成形術失敗后進行的，單純支架置入術與單純球囊擴張成形術相比，或許前者術中的血管再通率高，但術后支架內血栓形成的風險不可忽視，而后者亦可使部分患者最大化獲益。

綜上所述，采用單純球囊擴張成形術治療ICAS-LVO 患者是可行性，多數患者血管再通后形態可以長期維持，并可獲得良好預后，特別是ICAS-LVO 發生在大腦中動脈的患者。對于后循環血管發生ICAS-LVO 患者可以先行單純球囊擴張成形術，但最終支架置入的可能性大，術后并發癥發生率較高。術中使用替羅非班可以提高單純球囊擴張成形術開通血管的成功率，即使失敗后，支架置入作為一種補救性措施，可以作為備用方案。未來，隨著藥物涂層球囊在臨床上的推廣，單純球囊擴張成形術治療ICAS-LVO患者或許將會展示更明顯的優勢。

本研究屬于單中心回顧性研究，病例數較少，病例的篩選可能存在偏倚；所有患者術后血管的再評估均是在術后24 h內完成，未繼續評估術后長時間的血管情況。未來需更多的中心參與，提供更多數據來給予驗證。