新四聯療法與“金三角”方案在射血分數下降心力衰竭中的對比研究

鄭建智

（莆田華僑醫院，福建 莆田 351117）

射血分數下降心力衰竭（Reduced ejection fraction heart failure，HFrEF）是心力衰竭的常見類型之一，患者主要以射血分數（Ejection fraction，EF）＜40%為特征表現，具有較高的住院率以及病死率。據資料統計，目前HFrEF 的全球患病人口在6500 萬人左右，其中確診后5年內死亡者高達50%[1]，是心臟疾病的終末階段。目前臨床主要采用藥物控制，以預防和延緩心肌重構，延長患者的生存期，常見用藥方法如“金三角”方案以及近年新提出的四聯療法等，至于該兩種方案的治療效果，目前尚需探索[2-3]。本研究以我院收診的86 例HFrEF 患者為例，就新四聯療法與“金三角”方案對患者的治療價值及安全性等展開探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月至2023年2月我院收診的86 例HFrEF 患者入組研究，且本研究已通過醫院倫理委員會的批準[倫理批號為2021(01)]。按照隨機數表法分為對照組與觀察組，各43 例。納入標準：（1）經臨床診斷，與《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中相關判定依據吻合；（2）既往無藥物過敏史，無研究藥物使用禁忌；（3）心功能分級≥Ⅱ級；（4）意識清楚，具備良好的認知及理解能力；（5）明確研究目的，并已簽署書面協議。排除標準：（1）屬于復治HFrEF 者；（2）并發惡性腫瘤疾病者；（3）存在嚴重精神認知異?；蚪涣髡系K者；（4）近1 個月內有服用可能影響研究結果的藥物者；（5）合并其他系統疾病者；（6）中途退出者。

1.2 方 法

對照組予以“金三角”方案治療，藥物選擇貝那普利片（深圳信立泰藥業股份有限公司生產，國藥準字H20043648）+富馬酸比索洛爾片（成都苑東生物制藥股份有限公司生產，國藥準字H20083008）+螺內酯（江蘇長江藥業有限公司生產，國藥準字H20084493），其中貝那普利片起始劑量2.5 mg/次，1次/d，目標劑量為10-20 mg/次，1 次/d；富馬酸比索洛爾1.25 mg/次，1 次/d，目標劑量為10 mg/次，1 次/d；螺內酯20 mg/次，1 次/d，目標劑量為20-40 mg/次，1 次/d。持續服用12 周。

觀察組予以新四聯療法用藥，藥物選擇沙庫巴曲纈沙坦鈉片（Novartis Pharma Schweiz AG 生產，國藥準字J20190002）+達格列凈（AstraZeneca AB 生產，國藥準字HJ20170119）+富馬酸比索洛爾+螺內酯，其中沙庫巴曲纈沙坦鈉片起始劑量50-100 mg/次，2 次/d，目標劑量為200 mg/次，2 次/d；達格列凈（晨服）10 mg/次，每日1 次；富馬酸比索洛爾、螺內酯用法用量同對照組。用藥采取小劑量聯合、分步和個體化原則，療程12 周。

1.3 觀察指標

（1）心功能：在治療前后，采用彩色多普勒超聲心動圖診斷儀（飛依諾，型號：VINNO 60 型）檢測兩組的左室射血分數（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期及收縮末期內徑（Left ventricular end-diastolic and end-systolic diameter，LVEDD 與LVESD）；同時于治療前后采集空腹靜脈血5 mL，離心（轉速3 000 r/min，時間10 min，半徑10.5 cm）后取血清，按電化學發光免疫法測定患者的N 末端B 型利鈉肽前體（N-terminal B-type natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）水平。（2）用藥安全性：統計兩組服藥期間不良反應的發生情況，包括腹瀉、嗜睡以及皮疹等。（3）心臟不良事件（Adverse cardiac events，MACE）：統計兩組治療后8個月內MACE 發生情況，包括心肌梗死、復發性心絞痛以及嚴重心律失常等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 版本軟件處理，計量資料行獨立樣本t 檢驗，以±s 顯示符合正態分布的數據；由卡方（χ2）和n（%）對計數資料進行檢驗和描述，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組基線資料記錄結果

兩組各項基線資料（性別、年齡、HFrEF 病程以及心功能分級等）對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組基線資料比較[n(%)/±s]

組別觀察組對照組χ2/t值P 值例數（n）43 43男25（58.14）22（51.16）女18（41.86）21（48.84）年齡（歲）56.74±6.57 57.02±6.85 0.193 0.847病程（年）6.11±1.74 6.08±1.65 0.082 0.934Ⅱ級18（41.86）20（46.51）心功能分級Ⅲ級15（34.88）14（32.56）0.192 0.908Ⅳ級10（23.26）9（20.93）性別0.422 0.515

2.2 兩組治療前后心功能指標測定結果

治療前，兩組間的心功能指標（LVEF、NTproBNP、LVEDD 及LVESD）測定值對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組LVEF 測定值高于對照組，NT-proBNP、LVEDD 及LVESD 測定值均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數（n）43 43治療前33.72±3.29 33.85±3.47 0.178 0.858治療后48.59±4.50 42.39±5.11 5.970＜0.001治療前1895.47±186.37 1902.52±213.49 0.163 0.870治療后355.79±64.38 582.05±83.47 14.074＜0.001治療前62.05±4.43 61.98±4.81 0.070 0.944治療后55.21±3.38 58.72±5.02 3.803＜0.001治療前51.64±4.38 52.02±4.50 0.396 0.692治療后44.12±3.69 46.27±4.11 2.552 0.012 LVEF（%）NT-proBNP（ng/L）LVEDD（mm）LVESD（mm）

2.3 兩組用藥安全性評估結果

觀察組發生腹瀉、嗜睡及皮疹的患者占比依次與對照組的發生占比對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組用藥安全性比較[n(%)]

2.4 兩組MACE 統計結果

觀察組發生MACE 的患者占比為4.65%，低于對照組的MACE 發生占比18.60%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MACE 比較[n(%)]

3 討 論

HFrEF 起因多與冠心病、高血壓病、糖尿病、心肌疾病等有關，心肌組織長期在該類因素的作用下，易發生結構改變以及收縮-舒張功能紊亂，導致心臟泵血功能減退，機體代謝無法維持，最終發展為本病[5]。既往臨床針對該疾病的治療多采取“金三角”方案，即血管緊張素轉化酶抑制劑（貝那普利）或血管緊張素II 受體拮抗劑、β 受體阻斷劑（富馬酸比索洛爾）以及醛固酮受體拮抗劑（螺內酯），雖能夠有效改善患者的心功能，減少MACE 發生，但效果有限，尤其是用于心功能Ⅲ-Ⅳ級HFrEF 患者的治療，往往較難取得理想效果[6-7]。

近年來，得益于醫藥產業的迅猛發展以及針對HFrEF 研究的不斷深入，各種抗心力衰竭藥物不斷被研發和投入臨床使用，有學者也據此提出了治療HFrEF 的新四聯療法[8-9]。研究表明，對心力衰竭患者使用新四聯療法用藥，相比傳統“金三角”方案更有助于降低嚴重心律失常、心肌梗死等不良事件發生，使患者的生存時間延長[10]。本研究結果顯示，觀察組經新四聯療法治療后LVEF 測定值較對照組明顯提高，NT-proBNP、LVEDD 及LVESD 測定值明顯低于對照組，發生MACE 的患者總占比較對照組也有明顯減少（P 均＜0.05）；表明新四聯療法用于HFrEF 患者的治療效果相比傳統“金三角”方案具有優勢，這與上述研究以及田偉等[11]報道觀點有一致性；而皮疹、腹瀉以及嗜睡對比，兩組間差異不顯著，表明新四聯療法與“金三角”方案在用藥安全方面均較有保障。分析其原因，新四聯療法在使用β 受體阻斷劑（富馬酸比索洛爾）、醛固酮受體拮抗劑（螺內酯）的基礎上增加了沙庫巴曲纈沙坦鈉片以及達格列凈，二者分屬于血管緊張素受體腦啡肽酶阻滯劑與鈉-葡萄糖共轉運蛋白2 抑制劑，其中沙庫巴曲纈沙坦鈉對腦咖肽酶的分泌有抑制作用[12]，可防止其破壞人體多種肽類物質（如利鈉肽等），避免心臟負荷加重，心室重構；而達格列凈可加快水鈉排泄，防止鈉離子內流損害心肌組織，對心功能同樣具有改善作用；并且幾種藥物聯合使用，還可起到協同增效的作用，能夠有效對抗心力衰竭，促進患者心功能恢復，進而減少MACE 的發生。至于其用藥安全性與“金三角”方案相當，則可能與藥物本身毒性較輕微有關，此外沙庫巴曲纈沙坦鈉片、達格列凈等藥物聯合治療也具有一定的協同減毒效果，故而可做到安全用藥。

綜上所述，新四聯療法與“金三角”方案用于HFrEF 患者的治療均可保障用藥安全性，但新四聯療法相對更有利于改善患者的心功能，減少MACE發生，整體用藥效果更理想，值得在臨床上推廣。