健側完全側臥位進食干預對減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸的效果評價

溫新顏 肖日霞 張雪梅 李素云

腦卒中患病人數高達1300萬,是城鄉居民死亡的首因[1]。研究顯示,腦卒中患者約59%～76%出現不同程度的吞咽障礙[2],是腦卒中的主要并發癥,也是導致死亡的原因?；颊咴谕萄蔬^程中由于感知缺失,容易造成誤吸,影響營養吸收,產生一系列不良影響,嚴重損害健康,也不利于病情的預后發展,延長住院時間,造成患者死亡[3]。因此,保障腦卒中吞咽障礙患者進食的安全性,預防誤吸的發生是護理工作的關鍵[4]。臨床常見的干預措施有姿勢代償訓練[5]、吞咽輔助訓練[6]、食物種類和粘稠度調整[7]等。Kudo等[8]研究發現,指導老年重度吞咽障礙患者采取完全側臥位進食可提高進食安全性,減少誤吸發生率,提高出院率,降低死亡率。同側大腦半球卒中出現對側肢體癱瘓和同側舌咽部癱瘓[9],健側臥位患者進食可在重力作用下使用健側吞咽,減少誤吸。本研究探討健側完全側臥位進食干預對減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸的應用效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月-12月我院收治的腦卒中吞咽障礙患者80例為研究對象。納入標準:(1)符合腦卒中診斷標準[9],經CT或MRI確診為腦卒中;(2)洼田飲水試驗[10]篩查吞咽障礙為II-III級;(3)單側偏癱。排除標準:(1)合并血液病、胃食管反流病或肺、心、腎、肝等臟器嚴重疾病;(2)意識不清、認知障礙。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組,各 40 例。觀察組男性29例,女性11例,平均年齡(76.15±8.138)歲;文化程度:小學16例,初中13例,高中或中專6例,大專及以上5例;醫療費用支付方式:自費2例,醫療保險35例,商業保險及其他3例;月收入:<1000元15例,1000元～16例,2000元～5例,3000元～4例;卒中類型:腦梗死36例,腦出血4例。對照組男性27例,女性13例,平均年齡(74.90±8.082)歲;文化程度:小學17例,初中14例,高中或中專6例,大專及以上3例;醫療費用支付方式:自費4例,醫療保險32例,商業保險及其他4例;月收入:<1000元17例,1000元～15例,2000元～4例,3000元～4例;卒中類型:腦梗死35例,腦出血5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經院醫學倫理委員會批準,家屬與患者均知情且已簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采取自覺舒適的體位進食護理,觀察組采取健側完全側臥位進食護理。

1.2.1成立管理小組 護士長任組長,成員包括營養科主治醫師2名、康復科主治醫師1名、副主任護師2名、護士研究助理2名。

1.2.2實施前準備 營養科醫生對腦卒中患者進行個性化營養評估,制定適合不同患者的食譜。護士研究助理通過查閱國內外文獻,并結合腦血管病患者的飲食要求及飲食特點,經過營養科醫生的指導和反饋,修改后定稿。

1.2.3實施方法 保持安靜整潔的就餐環境,使患者精神放松,指導患者家屬合理喂食。(1)飲食選擇:根據制定的個性化食譜,營養科統一配餐,原則上以低鹽、低糖、低脂、高蛋白飲食為主,通過切碎、研磨或液體混合的方法改變食物性狀,形成均勻密度、適當粘稠、不易松散的半流質或軟性食物,溫度保持38～40℃。(2)進食量:按照先易后難、酌情增加的原則進食,先以少量試之(3～4ml),不超過20ml。(3)進食速度:緩慢喂食,吞咽結束后再喂下一次,避免兩次食物重疊入口,誤入氣管,進食時間以30～40min 為宜,如患者出現氣促、嗆咳,應立即停止喂食。(4)進食方法:選用小而表淺的湯匙,喂食前讓患者吸氣,并于吞咽前、吞咽時閉氣,防止食物誤入氣道。(5)進食體位:護士根據健側完全側臥位的要求,協助患者擺放進食體位。下為健側,上為患側,頭部墊枕,偏向健側;患側上肢前伸,完全置于胸前枕上,屈肩、屈肘 90 °左右,腕關節和指關節伸展置于枕上;自由擺放健側上肢;兩腿之間放置軟枕,后置軟枕支撐,保持姿勢不傾斜與骨盆垂直,穩定身體,軀干保持中正,處于舒適的功能體位;患側下肢向前稍曲髖屈膝置于枕上;健側下肢髖部稍伸,膝略屈。

1.2.4質量控制 (1)培訓與考核:明確小組成員工作職責,定期進行統一培訓。采用線下教學模式一周2次,每次 60min,共8課時。培訓結束后,統一組織理論與技術操作考核,滿分為100分,80分及以上為合格,合格率為100%;(2)落實監督整改方案:護士長發揮監督作用,落實方案、制定改進措施、跟蹤改進效果,發現問題及時整改,及時反饋。

1.3 觀察指標

比較兩組誤吸發生率、出院率,觀察并連續記錄患者每日三餐進食情況,連續3d判斷是否出現如下癥狀: 吞咽中或吞咽后發生刺激性嗆咳,進食時發音異常,進食后呼吸困難,氣促、發紺,窒息和血氧飽和度下降3%等癥狀,如上述癥狀3d內發生1次以上,即判斷為誤吸的發生[7]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組誤吸發生率的比較,表1

表1 兩組誤吸發生率的比較 n(%)

2.2 兩組出院率的比較

觀察組出院30例(75.0%),對照組出院21例(52.5%),兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.381,P<0.05)。

3 討論

腦卒中患者存在假性延髓性麻痹, 舌無力、偏癱引起吞咽反射減弱出現吞咽困難,容易嗆咳,嚴重者出現誤吸、肺部感染[11]。研究表明,完全側臥位可預防老年嚴重吞咽困難患者進食過程中發生反流、誤吸等癥狀,改善營養狀況,提高出院率,降低死亡率[8]。本研究結果顯示,采用健側完全側臥位進食患者誤吸癥狀的發生率顯著低于對照組。分析原因:仰臥位可增加食物進入患者喉部的風險和誤吸的風險[12],健側完全側臥位時,氣管入口處與重力方向呈垂直關系,防止食物誤入氣道?；颊哳^偏向一側,縮下頜的姿勢可于咽側壁處擴大食物的貯存空間,收縮氣道入口,將舌根向后推至咽壁,使其處于保護作用的位置[13],以免食物殘渣誤入氣道;當口角向下時,分泌物從口角處流出,以免食物反流而造成誤吸[14];因腦卒中病變部位與癱瘓肢體呈交叉性對應[9],健側在下患側在上的姿勢,使食物在健側吞咽,避免停滯潴留。本研究結果顯示,健側完全側臥位可提高腦卒中吞咽障礙患者出院率。分析原因:健側完全側臥位盡可能使患者實現自主進食,口腔吸入和吞咽動作涉及面部和頸部的肌肉組織,刺激肌肉和神經系統,促進食物早期安全攝入,增強胃腸道功能,減少免疫損害,加強營養治療和康復,促進預后,提高出院率[15]。

健側完全側臥位法無需特別的器具輔助,操作簡單,對患者造成的負擔小,重癥患者病情穩定也可以進行[8]。吞咽障礙的腦卒中患者容易忽視正確的進食姿勢,從而發生誤吸的風險。因此,臨床應重視對腦卒中吞咽障礙患者吞咽評估和進食體位管理,及時發現問題并進行相應的護理干預。

綜上所述,健側完全側臥位進食干預簡便、安全,可減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發生,提高出院率,可應用于臨床。