支付方式改革對冠心病患者就醫的影響分析

閆勁草 師云柯 張佳妮 張檸

（首都醫科大學公共衛生學院，北京 100069）

醫療費用不斷上漲以及醫療效果不佳是世界各國共同面臨的嚴峻挑戰［1］?！?021年我國衛生健康事業發展統計公報》［2］顯示，我國2021年人均衛生總費用為5 348.1元，較2008年增加4.4倍。醫療費用過快增長的原因較多，除了人口老齡化、疾病譜變化、醫學技術進步、物價上漲、公眾健康意識增強等不可控因素外，患者趨高就醫趨勢也是重要因素，衛生系統內部機構之間缺乏合作、彼此競爭，機構間重復檢查、重復治療亦導致不合理醫療費用增加。我國各地區普遍開展的分級診療制度建設，意在實現層級機構的服務整合，促進居民健康，并控制醫療費用的過快增長。國際經驗表明，支付方式改革對節約醫療費用的成效更有持久性［3］。2020年《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出持續推進醫保支付方式改革，探索實行總額付費，確保醫?；鸢踩咝?、合理使用［4］。按人頭總額付費是指醫療保險經辦機構依據一定時期內醫共體覆蓋的服務人口數量，將門診、住院、轉診等相關服務統一預先打包支付給醫共體內牽頭機構的一種支付方式［5］。我國中部某省B縣實施緊密型縣域醫共體建設并在醫共體內實施按人頭總額預付費制度，這種支付方式既能基于總額預付制促使供方進行自主控費，又具有按人頭付費方式下充分考慮患者需求的特點，在縣域醫共體的構建和推動區域內醫療資源整合的過程中起到了關鍵作用［6］。本文以B縣為樣本地區，研究探索B縣支付方式改革后，居民對層級醫療機構服務利用的變化。

現有的關于支付政策改革的研究表明，按人頭付費可以有效降低患者的醫療費用。然而，目前的研究多是以整個患者人群作為研究對象，針對某種具體疾病的研究較少，而且主要集中在糖尿病方面［6］。鑒于冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┦亲畛Ｒ姷男难芗膊≈?，且隨著人口老齡化進程加快、人民生活方式的變化以及空氣污染物濃度的增加，冠心病的患病率和病死率不斷上升［7］，患者疾病經濟負擔較重［8］。本文重點分析按人頭總額預付費改革對冠心病患者衛生服務利用和醫療費用的影響，為深化醫保支付方式改革提供決策參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

B縣是一個人口大縣，能夠提供本研究所需要的數據支持。同時，全國范圍內，在醫共體內實施按人頭總額付費方式的地區數量較少，B縣作為相對較早實施試點的地區，改革取得了顯著的成效，適宜作為本研究的樣本。

B縣于2015年4月首次實施按人頭總額預付費支付方式改革，納入了6個鄉鎮，2016年5月第二批納入了9個鄉鎮的參保居民實行按人頭總額付費。本研究以2015年4月-2019年12月樣本地區疾病診斷為冠心病的城鄉居民醫?；颊咦鳛檠芯繉ο?。其中2015年以實施按人頭總額付費方式改革的6個鄉鎮作為試驗組，以仍未實施按人頭總額付費的24個鄉鎮作為對照組；2016年以實施按人頭總額付費的15個鄉鎮作為試驗組，以仍未實施按人頭總額付費的15個鄉鎮作為對照組。通過機構數據調查，收集患者的社會人口學信息，如年齡、性別、貧困狀況、是否有其他慢性病、所屬鄉鎮以及醫療服務利用與費用相關指標數據，包括不同縣、鄉兩級機構就診次數和相應的就診費用。為避免缺失數據及極端值影響研究結果的準確性，對收集的數據進行清洗，人口學特征缺失以及單次醫療費用超出均數±3倍標準差（χ±3s）的記錄被剔除［9］，最終得到門診167 221例、住院76 173例有效數據。

課題組對B縣縣域醫共體辦公室負責人及縣、鄉兩級醫療衛生機構管理者共7人開展關鍵知情人訪談，了解按人頭總額付費方式改革配套制度的建立與實施情況。

1.2 研究方法

對樣本期內冠心病患者的社會人口學特征、衛生服務利用、醫療費用進行描述統計分析。由于B縣按人頭總額預付制改革于2017年初實現了鄉鎮全覆蓋，只有2015年和2016年有尚未實施按人頭總額預付制的鄉鎮可以作為對照組，為了確保試驗組與對照組兩組患者的基線特征可比，對2015年4月-2016年12月的患者數據采用傾向評分匹配法（propensity score matching， PSM），創建可比較的試驗組和對照組［10］。PSM是使用非實驗數據或觀測數據分析干預效果的一類統計方法，可以減少混雜因素的影響，使試驗組和對照組進行合理比較。本研究以是否簽約按人頭總額預付制為因變量，患者的年齡、性別、貧困狀況、是否有慢性病作為自變量生成傾向評分，采取卡鉗值匹配法對冠心病患者進行1∶1匹配，卡鉗值設為0.2［11］。對匹配后兩組患者的衛生服務利用情況和醫療費用進行比較分析。所有數據使用R4.0.2軟件進行統計分析。

2 結 果

2.1 冠心病患者的基本情況

樣本地區2015年有冠心病門診患者23 200人，住院患者7 110人；2016年有冠心病門診患者33 340人，住院患者10 996人；2017年有冠心病門診患者39 346人，住院患者14 719人；2018年有冠心病門診患者36 251人，住院患者19 006人；2019有冠心病門診患者35 084人，住院患者24 342人。

2015-2019年樣本地區的冠心病患者中女性多于男性，大多數患者有其他慢性病史，患者的平均年齡在60歲以上，住院患者的平均年齡大于門診患者（表1）。

表1 2015-2019年樣本地區冠心病患者社會人口學特征［，n（%）］

表1 2015-2019年樣本地區冠心病患者社會人口學特征［，n（%）］

年份年齡/歲性別男女貧困狀況非貧困貧困是否有其他慢性病否是門診2015 2016 2017 2018 2019住院2015 2016 2017 2018 2019 62.35±13.72 62.56±13.63 62.85±13.81 63.96±13.43 63.78±13.36 9 873（42.56）14 479（43.43）17 160（43.61）15 542（42.87）14 833（42.28）13 327（57.44）18 861（56.57）22 186（56.39）20 709（57.13）20 251（57.72）17 131（73.84）24 342（73.01）26 337（66.94）23 748（65.51）24 507（69.85）6 069（26.16）8 998（26.99）13 009（33.06）12 503（34.49）10 577（30.15）914（3.94）1 404（4.21）2 364（6.01）2 585（7.13）2 265（6.46）22 286（96.06）31 936（95.79）36 982（93.99）33 666（92.87）32 819（93.54）67.46±11.00 66.77±11.39 67.10±11.13 67.94±11.17 67.92±11.12 2 672（37.58）4 182（38.03）5 648（38.37）7 420（39.04）9 642（39.61）4 438（62.42）6 814（61.97）9 071（61.63）11 586（60.96）14 700（60.39）4 769（67.07）7 387（67.18）8 987（61.06）10 183（53.58）11 704（47.88）2 341（32.93）3 609（32.82）5 732（38.94）8 823（46.42）12 738（52.12）219（3.08）432（3.93）767（5.21）1 258（6.62）1 316（5.41）6 891（96.92）10 564（96.07）13 952（94.79）17 748（93.38）23 026（94.59）

2.2 冠心病患者的衛生服務利用情況

樣本地區冠心病門診患者的年人均就診次數從2015年的2.06次上升到2016年的2.35次，2016-2018年期間逐年下降，由2.347次減少到2.13次；冠心病患者在鄉級醫療機構的就診人次占比有所增加，與2015年相比，2019年增加1.28個百分點；冠心病患者在縣級醫療機構的就診人次占比有所減少，2019年比2015年減少1.28個百分點（表2）。

表2 2015-2019年冠心病患者衛生服務利用情況

2015-2019年，樣本地區冠心病住院患者的年人均住院次數逐年上升，由1.68次增加到3.30次；自2016年起，冠心病住院患者在縣內醫療機構的就診人次占比逐年增加，由93.08%增加到96.91%；冠心病患者在縣外醫療機構的就診人次占比逐年減少，由6.92%減少到3.09%（表2）。

2.3 冠心病患者的醫療費用情況

2015-2019年，樣本地區冠心病門診患者的年人均醫療總費用、基金支付費用、藥費、檢查費、化驗費和其他費用有所增加，治療費有所減少（表3）。

表3 2015-2019年冠心病患者人均費用（元）

2015-2019年樣本地區冠心病住院患者的年人均醫療總費用、基金支付費用、材料費和其他費用有所增加，藥費、治療費、檢查費、化驗費、床位費和護理費有所減少（表3）。

2.4 冠心病患者傾向評分匹配情況

為了使2015-2016年試驗組和對照組的混雜因素平衡，使用PSM建立可比較的試驗組和對照組。經匹配后兩組間所有協變量的絕對標準化均數差值（standardized mean difference，SMD）均小于0.1［12］，可以認為冠心病患者的個人特征在試驗組和對照組中分布均衡（表4）。最終，納入門診患者39 364人（2015年9 440人，2016年29 924人），住院患者12 062人（2015年2 630人，2016年9 432人）。

表4 2015-2016年冠心病患者匹配情況［，n（%）］

注：PSM： propensity scorematching，傾向評分匹配法；SMD： stardardized mean difference，絕對標準化均數差值。

年份門診2015性別變量PSM匹配前試驗組對照組SMD PSM匹配后試驗組對照組SMD 4 72018 4804 7204 720男女0.056 0.006年齡貧困狀況非貧困貧困是否有其他慢性病2 113（44.8）2 607（55.2）61.70±14.65 7 760（42.0）10 720（58.0）62.51±13.470.058 2 113（44.8）2 607（55.2）61.70±14.65 2 099（44.5）2 621（55.5）61.77±14.200.006 3326（70.5）1394（29.5）13805（47.7）4675（25.3）0.0953326（70.5）1394（29.5）3310（70.1）1410（29.9）0.007否是0.008＜0.001 2016性別180（3.8）4540（96.2）16313 734（4.0）17746（96.0）17027 180（3.8）4540（96.2）14962 180（3.8）4540（96.2）14962男女0.020 0.012年齡貧困狀況非貧困貧困是否有其他慢性病7169（43.9）9144（56.1）62.63±13.62 7310（42.9）9717（57.1）62.49±13.640.011 6519（43.6）8443（56.4）62.35±13.69 6607（44.2）8355（55.8）62.57±13.720.015 11140（68.3）5173（31.7）13202（77.5）3825（22.5）0.20911137（74.4）3825（25.6）11137（74.4）3825（25.6）＜0.001否是688（4.2）15625（95.8）716（4.2）16311（95.8）0.001639（4.3）14323（95.7）656（4.4）14306（95.6）0.006住院2015性別1315579513151315男女0.042 0.009年齡貧困狀況非貧困貧困是否有其他慢性病516（39.2）799（60.8）68.05±10.64 2156（37.2）3639（62.8）67.33±11.070.060 516（39.2）799（60.8）68.05±10.64 510（38.8）805（61.2）68.06±10.610.008 809（61.5）506（38.5）3960（68.3）1835（31.7）0.143809（61.5）506（38.5）808（61.4）507（38.6）0.002否是0.060 0.005 2016性別30（2.3）1285（97.7）5517 189（3.3）5606（96.7）5479 30（2.3）1285（97.7）4716 31（2.4）1284（97.6）4716男女0.014 0.001年齡貧困狀況非貧困貧困是否有其他慢性病2117（38.4）3400（61.6）66.68±11.23 2065（37.7）3414（62.3）66.85±11.550.017 1791（38.0）2925（62.0）66.57±11.40 1782（37.8）2934（62.2）66.71±11.550.015 3312（60.0）2205（40.0）4075（74.4）1404（25.6）0.3093312（70.2）1404（29.8）3312（70.2）1404（29.8）＜0.001否是211（3.8）5306（96.2）221（4.0）5258（96.0）0.011194（4.1）4522（95.9）184（3.9）4532（96.1）0.011

2.5 冠心病患者匹配后的衛生服務利用變化

對匹配后的2015-2016年患者數據進行分析發現，2015年試驗組人均門診次數比對照組減少0.21次；2016年試驗組在鄉級醫療機構的人均就診次數比對照組增加0.09次；2015年和2016年試驗組在縣級醫療機構的人均就診次數均比對照組減少0.06次（表5）。

表5 2015-2016年試驗組較對照組患者的人均就診次數變化

在冠心病住院患者中，2015年試驗組在縣內醫療機構的人均就診次數比對照組減少0.06次，在縣外醫療機構的人均就診次數比對照組增加0.10次；2016年試驗組的人均就診次數比對照組減少0.20次，試驗組在縣內醫療機構的人均就診次數比對照組減少0.22次，在縣外醫療機構的人均就診次數比對照組增加0.02次（表5）。

2.6 冠心病患者匹配后的醫療費用變化

傾向評分匹配后，2015年試驗組的人均門診總費用比對照組減少8.50元，人均基金支付費用比對照組減少3.56元，人均藥費比對照組減少7.65元，人均檢查費比對照組增加0.41元，人均化驗費比對照組減少0.37元，人均其他費用比對照組減少0.21元；2016年試驗組的人均門診基金支付費用比對照組增加1.20元，人均檢查費比對照組減少0.21元，人均化驗費比對照組減少0.42元，人均其他費用比對照組增加0.77元（表6）。

表6 2015-2016年試驗組較對照組患者的人均醫療費用變化（元）

匹配后的住院患者中，2015年試驗組的人均化驗費比對照組增加55.63元，人均材料費比對照組增加264.14元；2016年試驗組的人均藥費比對照組減少62.56元，人均治療費比對照組增加3.32元，人均化驗費比對照組減少28.47元，人均其他費用比對照組增加5.24元，人均床位費比對照組減少4.32元，人均護理費比對照組減少0.76元，人均材料費減少51.63元（表6）。

3 討 論

3.1 按人頭總額預付制促進預防關口前移

高血壓、血脂異常、糖代謝異常、吸煙、超重等均為冠心病的危險因素，冠心病的一級與二級預防可有效降低冠心病的患病率與病死率。研究結果顯示，按人頭總額預付制的實施顯著減少了冠心病患者的人均就診次數。通過關鍵知情人訪談了解到一方面是由于改革實施以來，醫共體內各層級醫療衛生機構醫務人員普遍更加注重預防工作，縣醫院牽頭組建由縣、鄉、村三級醫療衛生機構醫務人員組成的慢性病全程健康管理團隊，將轄區內65周歲以上的老年人及高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中患者作為重點管理人群，指導村衛生室進行健康宣教、健康體檢、慢病防控，全方面開展健康管理服務，將降低轄區居民發病率作為績效考核的重點指標。另一方面，通過開展個性化簽約服務，實施“百名醫師進村室”的師帶徒工程，組織慢性病防控培訓，指導村醫嚴格落實公共衛生工作，構建堅實的“防未病”體系，預防工作的積極開展減少了冠心病患者在醫療機構的服務利用。

3.2 改革實施對冠心病住院患者就醫流向的影響有限

改革實施后醫共體內層級醫療衛生機構緊密協作，縣級醫院向上組建醫聯體，不斷提高自身服務能力的同時，積極幫扶鄉鎮衛生院，大力推進合作共建科室，積極推廣適宜技術，著力推進臨床路徑實施，推進鄉鎮診療次中心建設［13］，提高了基層醫療機構的服務能力。在按人頭總額預付制下，醫共體實行差異化報銷比例，引導患者到基層醫療機構就診。本研究結果顯示，2015年和2016年在樣本地區實施按人頭總額預付制的鄉鎮中，冠心病門診患者在縣級醫療機構的人均就診次數均顯著減少，患者逐漸流向基層［14］，有效緩解了縣級醫療機構的接診壓力，促進縣級醫療機構服務提供回歸功能定位。同時，醫保經辦機構根據醫共體覆蓋的服務人口數預撥醫?；?，促使醫共體內醫療機構加大力度控制患者外流，將更多的患者留在縣內接受治療。然而由于政策時滯效應，在改革實施初期，對引導冠心病住院患者向縣內回流起到的作用有限，需持續跟進改革措施的長期效果。

3.3 按人頭總額預付制有效控制冠心病患者的醫療費用

醫共體實行“總額控制、季度預撥、年終決算、超支原則不補、結余留用”的結算方式，結余基金按照6：3：1（縣級醫院：鄉鎮衛生院：村衛生室）的比例進行分配，推動醫共體內層級機構提高成本控制意識［15］，激勵醫院加強精細化管理，控制藥品的不當得利行為，如制定藥占比指標以及對抗生素使用的管理，降低醫療費用的同時，防止醫療事故的發生［16］。相比傳統的后付制，在預付制下，醫保機構預先支付給醫院的醫?；鹗且阎?，患者實際產生的醫療費用和預付金額之間的差值最大時，醫方獲得的利益最大，而醫生作為醫療行為的直接決策人，預付制對醫生產生一定的激勵作用，醫生試圖約束自身過度醫療的行為，減少不必要的診療項目，引導患者合理使用醫療資源，降低患者的醫療費用。研究結果顯示，改革實施后簽約患者的人均醫療費用相比非簽約患者顯著減少，冠心病患者的疾病經濟負擔得到一定緩解，這與以往的研究［17-18］結果一致。然而，按人頭總額預付制在控制醫療費用的同時，也可能存在醫療機構通過“推諉患者”“小病不治”等逆向選擇行為，從而獲得更多基金結余的問題，因此，衛生行政部門和醫保管理部門要加強對醫療機構的監管，保證醫療服務質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明閆勁草：提出、設計研究命題，分析數據，撰寫論文；師云柯：獲取與整理數據；張佳妮：提出、設計研究命題，分析數據；張檸：總體把關，審定論文。