基于傾向性評分匹配法的慢性病共病對我國老年人多維健康狀況的影響研究

李巖靜，郝曉寧，2

1南京醫科大學醫政學院，江蘇南京，211166；2國家衛生健康委衛生發展研究中心，北京，100044

當前我國已進入深度老齡化社會,國家衛生健康委、全國老齡辦于2022年發布的《2021年度國家老齡事業發展公報》顯示,截至2021年末,全國60周歲及以上老年人口有26736萬人,占總人口的18.9%。隨著老年人口的增加,慢性病已成為威脅老年人健康的重大公共衛生問題,2種及以上慢性病共病現象存在于我國相當大比例的老年人群中[1]。世界衛生組織將健康定義為軀體、心理和社會適應3個方面的完好狀態[2]。由此可知,該定義強調健康的不同維度,包括生理、心理、社會維度。從單一維度來看,生理健康為人體生理功能健康狀態的總和[3];心理健康是個體在與各種環境相互作用中,能夠不斷調整自身心理結構,使個體良好適應的一種持續而積極的心理功能狀態[4];社會健康是個體與他人及社會制度、社會習俗相互作用,適應社會生活的狀態[5]。新時代的老齡健康觀也不僅關注老年人對健康的基本需求,即身體健康無疾病,還愈發重視老年人精神、心理、社會等多方面的健康。因此,探究老年健康應從多維度、多視角出發。

目前,國內外學者大多利用自評健康、日常生活活動能力量表、工具性日常生活活動能力量表、簡易精神狀態量表、負面情緒等維度來衡量老年人多維健康狀況[6-7],但尚未形成統一的老年人多維健康評價指標。同時,也有諸多研究探討了慢性病共病對老年人特定健康維度的影響,結果顯示,慢性病共病不僅會增加軀體功能受損的可能性,還會增加老年人出現焦慮、抑郁等負面情緒和社交孤立的概率[8-9]。近年來,有少數學者開始關注到慢性病共病對老年人多維健康的影響,大多采用了健康相關生命質量這一多維度的、能夠反映健康水平的綜合性指標[10-12]。Gu等人采用生命質量評定量表探討慢性病共病與社區老年人健康相關生命質量的關系,通過兩年隨訪發現,慢性病共病與老年人健康相關生命質量降低有關,慢性病共病老年人的總體健康狀況、自理能力、情緒和社會適應能力每月都有不同程度的下降[10]。有些學者利用歐洲五維生命質量量表分析我國老年人慢性病共病與健康相關生命質量之間的關系,研究發現健康相關生命質量降低與慢性病共病及慢性病數量增加之間存在顯著正相關性[11-12]。隨機對照試驗是公認的最理想的金標準設計方案[13],可以平衡試驗組和對照組之間各種混雜因素。但由于可行性等原因,隨機對照試驗在真實世界中的應用受到很大限制。而傾向性評分(propensity score,PS)是指存在混雜因素的情況下,研究對象進入處理組的條件概率[14]。傾向性評分匹配法(propensity score matching,PSM)是以傾向性評分為基礎,將處理組和對照組個體進行匹配,計算兩組評價效應,繼而表示結局差異的方法[14],因此能夠很好地處理混雜偏倚問題,被廣泛應用于非隨機對照研究中[15]。近年來,越來越多的研究者將PSM應用到醫藥衛生領域[16-17]?；诖?本研究利用 PSM,分析慢性病共病對老年人多維健康狀況的影響,為改善老年人多維健康狀況提供政策依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數據來自2021年中國綜合社會調查(Chinese general social survey,CGSS)數據[18]。中國綜合社會調查是中國人民大學中國調查與數據中心主持執行的學術調查項目,是我國第一個全國性、綜合性、連續性的大型社會調查項目[18]。CGSS 2021年度調查的數據于2023年3月31日正式面向全社會公開發布,此次調查在全國范圍內共完成有效樣本8148份,內容涵蓋人口屬性、健康狀況、生活方式等一系列詳細信息,為本研究提供了較好的數據支撐。由于本研究對象為60歲及以上老年人,剔除了年齡不滿60歲的樣本后,得到1033份樣本。然后,進一步剔除部分有關變量的選項不在問卷答案范圍內的極端樣本,比如不知道、拒絕回答的樣本,最終獲得有效樣本1004份。

1.2 變量選取

1.2.1 因變量。本研究因變量為多維健康狀況,根據健康的定義設置了生理健康、心理健康、社會健康3個維度[6]。生理健康根據CGSS調查問卷中受訪者在過去4周中因身體健康問題影響工作或其他日?；顒拥念l繁程度進行操作化。心理健康根據受訪者在過去4周中感到心情抑郁或沮喪的頻繁程度進行操作化。社會健康根據過去4周中,受訪者身體健康或情緒問題對其社會活動(如拜訪朋友、親戚等)的影響程度進行操作化。將3個問題的回答總是、經常、有時、很少、從不分別賦予1-5分,得分加總,即為樣本老年人多維健康狀況得分,取值范圍為3-15分,得分越高表示健康狀況越好。

1.2.2 自變量。CGSS共調查12種慢性病,包括高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、中風、癌癥、精神障礙、肌肉骨骼疾病、呼吸系統疾病、腎病、肝病、消化系統疾病及其他。本研究統計了受訪者所患慢性病的病種數,規定患有兩種及以上慢性病的受訪者為有慢性病共病者。

1.2.3 控制變量。既往研究結果表明,健康狀況受社會支持[19]、健康相關行為及健康素養[20]、社會經濟地位等因素的影響[21]。本研究結合既往研究和數據完整性,共設置4類控制變量:社會人口學變量(年齡、性別、居住地),社會支持情況(婚姻狀況、居住情況),健康行為與健康素養(吸煙史、飲酒史、每周體力活動時間、睡眠質量、是否定期體檢)及社會經濟狀況(是否參加基本醫療保險、是否參加基本養老保險)。

1.3 統計學方法

采用SPSS 27.0進行統計學分析。計數資料以頻數和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗,計量資料以均數和標準差表示,組間比較采用單因素方差分析或兩獨立樣本t檢驗;多因素分析采用多重線性回歸。本研究采用最鄰近匹配法,卡鉗值設為0.02,將有慢性病共病老年人與無慢性病共病老年人進行1∶1傾向評分匹配,并檢驗匹配前后控制變量的均衡性。PSM匹配后,以老年人多維健康狀況得分為因變量,進行單因素和多因素分析,以探究慢性病共病對老年人多維健康狀況的影響。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般情況

本研究共納入樣本量1004例,其中男性492例(49.0%),女性512例(51.0%);年齡60-74歲745例(74.2%),75歲及以上259例(25.8%);居住地為農村者420例(41.8%),居住地為城市者584例(58.2%);在婚者700例(69.7%),不在婚者304例(30.3%);獨居者337例(33.6%),非獨居者667例(66.4%);不吸煙、不飲酒的受訪者均超過五成;578例(57.6%)受訪者每周體力活動時間在半小時以內;699例(69.6%)受訪者睡眠質量非常好/比較好;僅有430例(42.8%)受訪者定期體檢;參加醫療保險和養老保險的樣本量分別為925例(92.1%)、790例(78.7%)。

2.2 我國老年人慢性病共病與多維健康狀況的描述性分析

2.2.1 我國老年人慢性病共病狀況。在1004例樣本量中,慢性病共病者304例(30.3%),其中患2種慢性病者168例(16.7%),患3種及以上慢性病者136例(13.5%),無慢性病共病者700例(69.7%),其中無慢性病者390例(38.8%),患1種慢性病者310例(30.9%)?；疾∪藬底疃嗟穆圆〔》N是高血壓,患病人數為344人(34.3%),其次為肌肉骨骼疾病205人(20.4%),再次為心臟病136人(13.5%)。

2.2.2 我國老年人多維健康狀況。結果顯示,老年人多維健康狀況得分均值為(11.11±2.93)分,各維度得分由高到低依次為社會健康(3.66±1.27)分、心理健康(3.63±1.19)分、生理健康(3.21±1.36)分,生理健康狀況得分明顯低于心理健康和社會健康維度。

2.2.3 我國老年人對多維健康的認知狀況。在1004名調查對象中,認為健康在免于身體痛苦方面非常重要/重要的比例最高(95.4%);認為健康在維持內心平和,精神鎮定方面非常重要/重要的比例達92.9%,位居第2;認為健康在履行家庭角色和責任與履行工作、社會責任和角色方面非常重要/重要的比例均低于90%。由此可以看出,我國老年人普遍更為重視生理維度的健康,而對心理健康和社會健康的重視程度相對較低。

2.3 無慢性病共病與有慢性病共病老年人PSM結果

慢性病共病老年人(304名)占全部老年人的30.3%。 PSM匹配前,有慢性病共病和無慢性病共病老年人的性別、年齡、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、睡眠質量、是否定期體檢比較,差異具統計學意義(P<0.05)。經PSM 匹配后,共匹配到300對無慢性病共病和有慢性病共病老年人,共計樣本600例。單因素分析結果顯示,該300對無慢性病共病和有慢性病共病老年人間差異無統計學意義,分布平衡(P>0.05)。見表1。

表1 PSM前后有慢性病共病與無慢性病共病老年人一般情況比較 n(%)

2.4 我國老年人多維健康狀況的單因素分析

將PSM匹配后的無慢性病共病和有慢性病共病老年人的多維健康狀況得分進行t檢驗。結果顯示,不同性別、居住地、婚姻狀況、飲酒史、睡眠質量、是否定期體檢、是否患慢性病共病老年人的多維健康狀況得分比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 老年人多維健康狀況的單因素分析(n=600)

2.5 我國老年人多維健康狀況的多重線性回歸分析

以多維健康狀況得分為因變量,以單因素分析中有統計學意義的變量為自變量進行多重線性回歸分析,結果顯示,是否患慢性病共病與老年人多維健康狀況為負相關(β=-0.277,P<0.001),即有慢性病共病是老年人多維健康狀況的危險因素。同時,居住地、婚姻狀況、飲酒史、睡眠質量、是否定期體檢也是老年人多維健康狀況的影響因素(P<0.05)。影響程度按大小排序依次為是否患慢性病共病、睡眠質量、婚姻狀況、居住地、飲酒史、是否定期體檢。見表3。

表3 老年人多維健康狀況的多因素分析(n=600)

3 討論

3.1 我國老年人心理健康和社會健康狀況優于其生理健康狀況

本研究結果顯示,我國老年人心理健康和社會健康狀況優于其生理健康狀況,這一結果與其他以流動老人、空巢老人等為研究對象開展的多維健康狀況相關研究存在差異[22-23]。原因在于,流動老人、獨居老人、空巢老人等老年人群體由于家庭支持系統的相對缺乏,更容易產生孤獨感,導致其心理健康受損程度明顯高于生理/軀體健康。而本研究對象為一般老年人群,與劉一鑒等人開展的老年人健康相關生命質量相關研究結果基本一致[24],均表現為老年人生理健康受損程度高于心理健康維度。此外,本研究的多維健康狀況來源于受訪者的主觀判斷,結果可能會受到受訪者健康認知水平與健康觀念的影響。研究發現,我國老年人對生理健康的重視程度明顯高于心理健康和社會健康,這使他們更易感知到身體健康問題對于日?；顒拥挠绊?而不易感知到自身的情緒問題,以及身體健康或情緒問題對于其社會交往上的影響。

生物-心理-社會醫學模式適應了現代社會人口模式、疾病譜、病因譜的轉變,與不斷豐富的健康內涵相一致,有利于保障并促進人的全面健康,成為了現代主流醫學模式。而醫學模式與健康內涵認知之間存在著密切關系,健康內涵認知決定著醫學模式的轉變,醫學模式的變化又是促進健康的重要條件[25]?；诖?應進一步提升我國老年人多維健康認知水平,在積極倡導全社會關注老年人身體健康的同時,提高對老年人心理健康和社會參與的重視;此外,還應不斷推動生物-心理-社會醫學模式融入我國預防、醫療、保健、康復、健康教育等實踐中去,從而激發醫學模式與健康內涵認知的雙向促進作用,多角度全方位提高老年人健康水平,促進健康老齡化。

3.2 慢性病共病是我國老年人多維健康狀況的重要危險因素

本研究結果顯示,我國60歲及以上老年人慢性病共病患病率為30.3%,低于一項描述我國1998-2019年慢性病共病患病情況及變化趨勢的meta分析結果(37.9%)[26]。一方面,由于各項研究數據來源及納入的慢性病種類和數量的不同,不同研究報道的共病患病率存在差異;另一方面,本研究的慢性病患病情況通過受訪者自述的疾病史獲得,結果可能存在信息偏倚,如可能有部分受訪者存在已患但尚未診斷的慢性病,而并未被本研究納入,從而導致本研究老年人慢性病共病患病率偏低?；貧w結果顯示,慢性病共病是我國老年人多維健康狀況的危險因素,且有無慢性病共病對我國老年人多維健康狀況的影響程度最大。主要原因分析如下。第一,由于慢性病病程較長、病情遷延持久、治愈率低的疾病特征,給患者帶來了長期的病痛折磨,并通過神經內分泌機制轉化為焦慮、抑郁等不良情緒[27],嚴重危害老年人身心健康和社會交往。而多病共存的健康狀態又加重了老年人多維健康狀況的受損程度。諸多研究表明,慢性病共病老年人的日常自理能力、心理健康狀況和社會交往能力更差[28-29]。第二,慢性病的臨床特征決定了大部分慢性病患者需長期、甚至終身服藥。多種慢性病藥物的聯合應用可能會使藥物間互相競爭藥物代謝酶,增加藥物的毒副作用,增加了藥物不良反應/事件的發生率[30],慢性病共病老年人的健康狀況因此受損。第三,由于常年治療多種疾病,慢性病共病老年人面臨著經濟與照護的雙重壓力,對其健康狀況產生消極影響[31]。因此應加快構建醫防融合慢性病管理創新模式,整合公共衛生服務與醫療服務,做好慢性病動態監測、跟蹤治療,減緩疾病發展進程[32];醫生、藥師、藥品上市許可持有人、患者及社區之間要相互協作,關注多藥共服導致毒副作用的問題,在用藥安全合理的前提下,使長期處方惠及廣大慢性病患者[33];創新健康教育模式,如運用信息-知識-信念-行為模式提高老年人疾病認知和遵醫行為、增強自我效能、緩解負性心理狀態[34]。

3.3 居住地、婚姻狀況、飲酒史、睡眠質量等因素會影響我國老年人多維健康狀況

結果顯示,居住地為城市、在婚的老年人多維健康狀況優于農村、非在婚的老年人。這是由于受城鄉二元結構的影響,城鄉老年人之間存在健康不平等,城市老年人的生理健康、心理健康和社會交往狀況均明顯優于農村老年人,這與國內外諸多學者的研究結果一致[35-36]。而配偶作為老年生活的主要照料人和重要情感寄托,成為了關乎老年人身心健康的重要方面,有研究證明擁有配偶是老年人健康的保護因素[37]。從健康行為與健康素養來看,定期體檢的老年人健康狀況更好,這與司明舒等人的研究結果相符[38]。通過定期體檢,老年人可以更加清楚了解近期健康狀況,提升其服藥依從性和慢病管理能力,從而改善其健康狀況。此外,睡眠質量會對老年人多維健康狀況產生重要影響,這一結果與張持晨等人發現多重慢病老年人睡眠時間與健康狀況之間呈顯著正相關的研究結果相一致[39]?？赡苁怯捎诼圆」膊±夏耆司哂卸嘀芈‰S時間累積的健康劣勢,更容易遭受疼痛、睡眠質量差等問題,從而危害其身心健康狀況。本研究結果顯示,有飲酒史的老年人的多維健康狀況評分高于不飲酒的老年人,這與何桂平等人的研究結果相一致[40],可能是由于飲酒給患者帶來了心理及生理上的滿足感有關。加之社會觀點認為飲酒在中國社交文化中扮演著重要角色,飲酒的老年人可能會因此而對其社會交往有著更高的自評得分。但飲酒也會對健康產生不良影響,需要積極加強健康宣教,引導老年人建立健康的生活方式。