我國基本醫療保障與區域經濟間的耦合協調度分析

查亞楠，高 翔

廣州醫科大學衛生管理學院，廣東廣州，511400

為提高經濟效益和發展社會生產力,《中華人民共和國憲法》第十四條明確指出,國家應建立健全同經濟發展水平相適應的社會保障制度。由此可見,一個國家的醫療保障水平應當與區域經濟發展相適應。楊燕綏等人基于經濟增長對醫療費用的影響提出了醫療保障與區域經濟相適應的治理機制,如建立醫療服務績效評價機制、建立醫療保險科學預算和控費機制[1]。2016年中共中央、國務院發布《“健康中國2030”規劃綱要》,提出推動區域醫療協同發展,提升區域醫療服務水平。因此,基本醫療保障和區域經濟的發展備受關注,如在主體性方面,基本醫療保障制度是許多國家尤其是發展中國家和中等收入國家為實現全民醫療保障而實施的衛生籌資機制[2]。同時,基本醫療保障制度也具有社會穩定器的作用,其主要功能是保障基本醫療服務,并且醫療保險是居民醫療支付的主體和醫療改革的重點[3]。在區域經濟重要性方面,有學者認為區域經濟應以區域內經濟活動為重點,例如居民收入以及社會福利保障水平的提升[4]。此外,區域經濟與各相關學科存在共融共生的關系,因此區域經濟能利用相關學科理論研究建立各區域的第一、二、三產業布局[5]?；踞t療保障是我國社會保障體系中惠及面最廣的內容之一,在促進各區域經濟的發展中發揮了重要的作用。醫療保障在穩定農民工就業、推動醫藥產業發展、促進消費等經濟方面發揮著不可替代的作用[6]。在農民工就業方面,韓俊強就農民工如何提高參保率、減少參保行為、加大異地參保政策力度、清除異地參保障礙等方面提出了建議;李萍提出參加醫療保險可以提高流動人口就業穩定的概率,分散疾病風險[7-8]。在醫藥產業方面,醫療保障不僅為醫藥行業提供了資金支持,還提高了醫藥企業的管理水平和國際競爭力[9]。在促進消費方面,醫療保障可以改變消費結構,減少醫療支出。這在一定程度上能減少居民預防性儲蓄,增加其他消費。黃叢洋等人利用匹配權重法研究多重醫療保險對家庭消費的影響,證實醫療保障水平和家庭消費呈正相關[10-11]。實現基本醫療保障和區域經濟之間的平衡發展,才能促進社會經濟轉型,實現社會穩定發展,已有學者通過研究證明醫療保障制度對經濟發展產生正向促進作用[12]。因此,本研究將分析我國基本醫療保障與區域經濟的耦合協調度,為制定兩系統耦合協調發展的政策提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

基本醫療保障與區域經濟相關指標的數據來源于《2022年中國統計年鑒》和《2022年中國衛生健康統計年鑒》,研究范圍包括我國31個省份(不包括香港、澳門、臺灣地區),同時根據國家統計局對經濟區域的劃分,將31省份分為東部、東北部、中部和西部4大板塊。

1.2 指標確定

我國基本醫療保障是逐步發展完善的,經歷了覆蓋人群由少到多的過程。若醫保覆蓋不完全,則違背了“全民醫?！笨杉靶缘墓嚼砟?。同時,醫療保障公平性可以從費用公平性和醫療可得性兩方面體現[13-14]。運行效率能夠促進醫療機構間的良性競爭,優化醫療服務供給體系的市場結構,是實現基本醫療保障的重要手段[15]。醫療保障的可持續性意指醫療保險基金在當前醫保制度下的收支狀況,主要體現在基金結余的合理性[16]。根據多數學者對經濟發展高質量的研究,經濟總量、經濟結構以及經濟效益在經濟發展中是不可或缺的,經濟總量反映了使用價值量的增長情況,經濟結構實質上是對發展質量的要求,經濟效益表現出經濟增長、生活水平、教育水平等方面的變化[17-18]。綜上所述并結合數據的科學性、可參考性和便利性,選取公平性、運行效率、可持續性作為基本醫療保障子系統的二級指標,選取經濟總量、經濟結構、經濟效益作為區域經濟子系統的二級指標。

1.3 研究方法

1.3.1 指標權重計算。為了減少不同量綱之間的差異,本研究首先采用極差法對指標數據進行標準化處理,然后采用熵值法計算指標權重。見表1。

1.3.2 綜合評價法。計算熵值法綜合得分能夠充分考慮各項指標的權重和得分,避免了其他傳統評價方法中的不確定性和主觀性[19]。經過指標權重的計算后,計算第k個子系統綜合得分,公式如下:

(1)

(2)

式中:XTk為基本醫療保障系統中第k個指標的歸一化值;XUk為區域經濟系統中第k個指標的歸一化值;WTk為基本醫療保障系統中第k個指標權重;WUk為區域經濟系統中第k個指標權重;ST為基本醫療保障綜合評價值;SU為區域經濟綜合評價值;n為指標數。

1.3.3 耦合協調度模型。耦合協調度是評價研究區域整體均衡發展程度的有效研究工具,能夠表明基本醫療保障和區域經濟的內在協同聯系[20]。耦合度公式如下:

(3)

(4)

T=αS1+βS2

(5)

將我國31個省份基本醫療保障和區域經濟的綜合得分分別代入耦合度和耦合協調度公式,計算得出基本醫療保障與區域經濟的耦合協調度數值。式中,C為基本醫療保障和區域經濟兩個子系統的耦合度,其中C∈[0,1],C值越大,表明子系統之間良性共振耦合性越好,即兩者相互作用加強,依賴程度變高;D為耦合協調度,T為綜合效益指數;S1表示為基本醫療保障綜合評價得分,S2為區域經濟綜合評價得分,綜合評價得分是對2個系統的綜合情況的反映,能夠分析我國各省份的基本醫療保障與區域經濟并進行比較。為了更好地評價子系統之間的協調相關性,參考相關文獻,本研究對耦合協調度進行等級劃分[21-22]。見表2。

表2 耦合協調度模型評判標準

1.3.4 空間自相關模型?？臻g自相關分析可以通過Moran指數進行分析,它是研究空間關系的一種相關系數值,通常分為全局Moran指數和局部Moran指數[23]。為了進一步研究不同省份之間基本醫療保障和區域經濟間耦合協調發展的空間動態變化,本研究采用Moran指數對各省份基本醫療保障和區域經濟間的耦合協調度全局空間相關性進行探究,展現各省份的空間聚集特征。公式如下:

(6)

式中,Wij為空間權重矩陣,Moran's I的取值范圍為[-1,1]。當I值>0時,表示空間呈正相關且I值越大,空間相關性越大;當I值<0時,表示空間呈負相關且I值越小,空間差異性越明顯;I=0時,空間不相關。

2 結果

2.1 基本醫療保障與區域經濟的綜合評價和耦合協調程度

從耦合度C值來看,如表3所示,各省份兩個子系統--基本醫療保障與區域經濟的耦合度大多趨向于1,其中廣東省和西藏自治區的耦合度為1,說明兩個子系統之間的相關性非常大,相互影響程度高。從區域視角分析,東部(D=0.708)和中部(D=0.699)的耦合協調度較高,基本醫療保障和區域經濟發展勢頭良好,兩者緊密連接;東北(D=0.455)、西部(D=0.436)的耦合協調度相對較低,存在較高提升空間。

表3 基本醫療保障與區域經濟的耦合協調度及其等級

從綜合發展水平來看,本研究將Sd作為基本醫療保障綜合得分(S1)和區域經濟綜合得分(S2)的差值,即Sd=S1-S2。根據子系統綜合評價得分差值,北京(Sd=-0.073)、天津(Sd=-0.043)、上海(Sd=-0.078)、江蘇(Sd=-0.128)、浙江(Sd=-0.061)、福建(Sd=-0.078)、廣東(Sd=-0.009)、貴州(Sd=-0.067)、西藏(Sd=-0.007)的基本醫療保障綜合得分低于區域經濟綜合得分,說明北京等9個省份均為基本醫療保障發展滯后的類型;其余河北等22個省份的基本醫療保障綜合得分高于區域經濟綜合得分,說明其為區域經濟發展滯后的類型。按區域劃分來看,東部(Sd=-0.019)的基本醫療保障綜合評價指數低于區域經濟綜合評價指數,東北(Sd=0.132)、中部(Sd=0.122)、西部(Sd=0.087)的基本醫療保障綜合評價指數高于區域經濟綜合評價指數。綜上所述,東部的區域經濟發展水平超前于基本醫療保障的發展,東北、中部和西部的基本醫療保障發展能力高于區域經濟的發展水平。見表3。

2.2 基本醫療保障和區域經濟的耦合協調類型

如表4所示,從省域角度看,我國各省份基本醫療保障與區域經濟間的耦合協調度屬于良好協調類型的省份有江蘇、浙江、山東、廣東,子系統之間的協調發展程度高,可認為基本醫療保障與區域經濟存在相互促進的關系;屬于中度協調類型的省份有北京、河北、上海、福建、安徽、河南、湖北、湖南、四川、貴州,子系統之間的協調發展程度較好;屬于勉強協調的省份有遼寧、黑龍江、山西、江西、內蒙古、廣西、重慶、云南、陜西、新疆、天津,子系統之間的耦合協調發展水平存在提升空間;屬于中度失調的省份有海南、吉林、甘肅、青海、寧夏;屬于嚴重失調的有西藏自治區;中度失調與嚴重失調表明子系統之間協調發展水平較低,可能存在一方制約另一方發展的可能性。綜上,屬于中度協調和勉強協調類型的省份較多,屬于良好協調、中度失調和嚴重失調的省份較少,不同省份的基本醫療保障與區域經濟間的耦合協調發展水平差異較大。

表4 基本醫療保障與區域經濟的耦合協調類型匯總

整體來看,東部的省份集中在良好協調與中度協調,協調類型以基本醫療保障滯后型為主;東北的省份分布在勉強協調和中度失調,協調類型都為區域經濟滯后型;中部的省份主要在中度協調和勉強協調,協調類型均為區域經濟滯后型;西部的省份主要在勉強協調、中度失調和嚴重失調,協調類型以區域經濟滯后型為主。見表3和表4。

2.3 基本醫療保障與區域經濟兩系統耦合協調度的空間演變

如圖1所示,處于“高-高”區的省份有福建、安徽、江西、遼寧、湖北、湖南、貴州、河南、上海、浙江、山東、江蘇、河北,集中在東部,表明這些省份的基本醫療保障和區域經濟的發展水平較高;處于“高-低”區的省份有四川、北京、廣東,說明其雖然耦合協調發展水平較高,但沒有和相鄰省份協調發展;處于“低-低”區的有西藏、青海、寧夏、甘肅、吉林、黑龍江、山西、云南、內蒙古、陜西,分布在東北和西部,表明其基本醫療保障和區域經濟發展水平較低,且難以與周圍省份形成互相帶動發展的群集;處于“低-高”區的省份有海南、天津、廣西、重慶,周圍省份的協調發展水平較高,但自身發展不高。

圖1 各省份基本醫療保障與區域經濟協調度

3 討論

3.1 我國基本醫療保障與區域經濟的整體耦合協調程度有待提高

通過對我國各省份基本醫療保障與區域經濟間的耦合協調度的分析可以看出,兩個子系統的耦合協調水平在空間上存在顯著差異,東部和中部的耦合協調水平相對東北、西部較高;東部的區域經濟發展水平高于基本醫療保障發展能力,而東北、中部、西部的基本醫療保障發展超前于區域經濟發展水平。深究其原因,可以發現,東部和中部因參保數量多,退休人員負擔輕,同時地理位置優越,資源豐富,技術力量較強,青年勞動力占比大,使其醫療保險基金結余較多,因此可以通過降低醫保費率來吸引外資促進經濟的發展[24]。而西部和東北人口稀少,缺乏經濟發展動力,交通不發達,基礎設施不完善,其經濟發展水平相對較低;同時可能受到協作醫療幫扶、資金投入、醫療機構建設等因素的影響,使得其基本醫療保障發展超前于區域經濟發展水平[25]。

中國區域經濟的均衡發展需要各省份的深度參與和配合,區域經濟發展落后關系到實現全面建成小康社會的目標[26]?；踞t療保障的有效實施關鍵在于經濟的發展,醫療保障能力必須和經濟發展水平相適應[27]。政治經濟學中關于各種勞動相互依賴的理念說明,生產性勞動生產出財富和價值,醫療保障作為非生產性勞動發揮了至關重要的作用[28]。因此,東部和中部可以利用經濟發展提高醫療保障水平,推動基本醫療保障相關制度和政策的完善,豐富醫療保障理論及促進相關學科的發展,提高全民醫療保障待遇[29]。根據衛生經濟學理論,醫療保障的完善可以拉動消費的增長,帶動宏觀經濟發展[30]。因此,東北、西部可以從醫療保障方面維護勞動人口的健康、提高勞動人口的身體素質,從而增加勞動力供給影響經濟的發展;同時可以滿足人民的醫療保健需求,在一定程度上有利于社會的穩定。

3.2 我國基本醫療保障與區域經濟的協調類型差異較大

根據耦合協調類型分析,中度協調與勉強協調分別占到了協調類型總數的32%,說明我國基本醫療保障與區域經濟的耦合程度處于中等水平,但仍需要對基本醫療保障或區域經濟落后省份進行干預。例如貴州等基本醫療保障滯后省份一方面可能因資源分布失衡、醫療機構及醫療設施等方面得不到保障導致患者就醫質量不高,另一方面各級政府可能對公共衛生產品財政投入不高,使居民不能享受優質衛生資源[31]。分析區域經濟滯后成因,一方面城鎮化建設不完善會擴大區域經濟發展差異,另一方面產業結構不平衡、教育資源缺乏及人才凈流入量小等因素也是造成我國東西部區域經濟差異的原因[32]?？梢园l現東部的省份大多為基本醫療保障滯后型,因此可以提高醫保支付水平,實現合理配置醫療資源,增加對醫療機構的直接投入,實現“強基層”的新醫改目標[33];需要把握好各省份醫保統籌政策的實施條件和模式,實現省級統籌,完善基金風險共擔機制,可以保證對醫療方面的投入,提高醫保統籌政策效果[34]。耦合協調度的變化表明區域經濟不平衡決定經濟較發達區域(如東部)的耦合協調發展程度普遍高于經濟欠發達區域(如中部)的耦合協調發展程度。因此,需要制定以協同發展為前提的協調發展戰略,實現不同區域間的互助,強化區域間的交流合作,有序引導各地進行良性競爭,合理分工[35],如京津冀通過建立合作共享機制,將優質資源、先進設施、優秀人才等逐漸向河北轉移,提高經濟發展水平,而河北擁有相對豐富的人力資源可以向京津冀提供較低成本的人力服務[36]。

3.3 我國基本醫療保障與區域經濟間的耦合協調度存在空間相關性

根據散點圖,可以發現Moran指數為0.307,表示我國各省份基本醫療保障與區域經濟間耦合協調發展的空間存在正相關性并且存在空間異質性。此外,“高-高”區和“低-低”區逐漸占主導地位,“高-高”區數量大于“低-低”區,反映出兩個系統的耦合協調度高值省份較多,低值省份較少,耦合協調度高值區的輻射效應比較強。同時,東部和中部的省份主要集中在“高-高”區,表明其子系統耦合協調類型等級較高,這些省份大多集中于長三角,具備優越的地理位置,經濟發展速度快,資金完善等要素,上海、江蘇等對周邊經濟欠發達省份耦合協調發展的空間溢出效果好[37];而西部、東北部的的省份大多分布在“低-低”區,則說明子系統的協調類型等級較低,這些省份多位于上游地區,生態環境脆弱,基礎設施差,并且可能受制于經濟發展速度較為緩慢以及政府資源配置不均衡,經濟產出相對不足,與周邊低協調省份形成低效聚集地。由此可見,我國各省份基本醫療保障與區域經濟間的耦合協調度基本形成“東高西低”的聚集分布。由于不同省份的耦合協調發展狀態不同,需要根據其空間格局分布實施相應的發展策略。擴散效應理論認為,在中心地區影響下外圍地區的生產方式、技術等能夠得到優化和升級,其他地區也能通過擴散效應而受益[38]。綜上,在“高-高”區,可以發揮區域中心輻射作用,架構城市群中由一城轉為多地發展帶動周邊的格局;在“低-低”區、“低-高”區、“高-低”區,需要提高產業發展能力,促進不同產業的深度融合,完善基礎設施建設,加快吸引人才的步伐,使區域間的經濟聯系不斷增強。