中國公眾對異種腎移植接受度的預測模型構建及驗證

楊樹軍 衛浩 彭江 崔夢一 尚攀峰 孫圣坤

器官移植是治療終末期器官衰竭的有效方法。世界衛生組織數據顯示全球只有10%的器官移植需求得到了滿足，到2030年全球預計將新增125.9 萬患者[1-4]。2023年3月中國疾病預防控制中心發布中國成人慢性腎病患者8 200 萬人，目前我國透析患者數量已經超過120 萬人，且未來10年我國透析人數將有可能翻倍[5]。2022年腎移植手術量約1.3 萬例，接近1∶93 的腎移植器官供需比提示我國存在嚴重的器官供需失衡問題。

近年來，以基因修飾豬作為供體來源的異種腎移植研究取得快速發展[6-12]。2023年5月研究報道基因修飾豬-非人靈長類動物異種腎移植模型術后獲得648 d的長期生存[13]。美國阿拉巴馬大學已于同年4月開始異種腎移植臨床一期試驗，計劃招募20 例患者[14-15]。我國近年來在異種腎移植領域的研究也已逐漸增多且不斷取得突破[16-19]。然而，豬作為異種腎移植供體所引發的倫理學問題自開始研究以來持續存在且一直受到社會各個群體的關注[20-26]。我國目前雖有公眾對異種移植態度和移植相關人群對異種腎移植的調查，但缺乏全國性的公眾對異種移植接受度及認知程度的研究數據。因此，本研究使用問卷星平臺，調查中國公眾對異種腎移植接受度及認知程度，旨在促進中國異種腎移植研究的發展和知識普及。

1 資料與方法

1.1 調研對象

本研究使用問卷星平臺對中國公眾進行方便抽樣調查，調查時間為2023年6月20日至8月3日。納入標準：（1）年齡≥18 周歲；（2）能熟練運用手機和電腦等電子設備且思維理解能力正常。排除標準：（1）問卷填寫數據與所設問題不相符或無法統計處理；（2）調查者不愿填寫或不能完成問卷。該研究經中國人民解放軍總醫院第三醫學中心醫學倫理委員會批準（批號：倫審第S2023-211-01 號）。

1.2 研究方法與內容

本項目采用問卷星（https://www.wjx.cn/vm/Yo3Blk9.aspx）進行匿名、自填式問卷調查。問卷設有題目、前言說明及所設置的37 個問題（單選題、多選題及填空題）。前28 個問卷題目為一般資料，包括性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、生育情況、收入情況、居住地、職業、生活喜好及個人身體狀況、醫保、信仰狀況、器官捐獻意愿、是否知曉異種移植相關信息。使用該問卷星所設置的問卷調查均為必填項且后臺設置為完成所有問題后結果方能提交。另外，還將答題設備調整為僅一臺設備提交答案，避免反復提交所導致的數據重復或信息不準確。

截止至2023年8月3日，共2 308 人完成并提交問卷，數據有效率為100%。根據納入和排除標準，最終納入2 280 份問卷。通過對以上一般資料進行數據分析，進而研究公眾對于異種腎移植的接受度和態度。

1.3 異種腎移植接受度預測模型構建及驗證

使用隨機分配法將所有納入的問卷（2 280 份）按7∶3 的比例分為訓練集（1 596 份）和驗證集（684 份）。隨后基于訓練集的資料特征，進行單因素分析，并使用多因素分析P＜0.05 的變量構建預測模型，以列線圖的形式表示。對訓練集列線圖進行驗證繪制了受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）和校準曲線以及決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）來評估預測模型的準確性，并采用驗證集進行驗證。

1.4 統計學方法

本研究數據在線導出后使用SPSS 26.0 軟件和R 語言進行數據分析處理。使用R 包獲取年齡最佳截斷值，將其轉換為分類變量。計數資料采用構成比描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。采用logistic 回歸篩選出與異種腎移植接受度相關的影響因素并構建列線圖預測模型。繪制ROC 曲線、校準曲線以及DCA 曲線對模型進行評價并驗證其效能。P＜0.05（雙側）表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 異種腎移植問卷調查對象的一般資料

2 280名接受異種腎移植調查問卷對象的一般資料見表1。訓練集和驗證集各變量比較，差異均無統計學意義（均為P＞0.05，表1）。公眾對異種腎移植的接受度為71.3%，腎移植等待者對異種腎移植的接受度為87.6%。

表1 異種腎移植問卷調查對象一般資料Table 1 General information of survey subjects for kidney xenotransplantation questionnaire[n(%)]

2.2 異種腎移植接受度的影響因素

單因素分析結果顯示，性別、年齡、婚姻狀況、個人月收入、居住地區、當前居住地、職業、醫保、宗教信仰、素食主義、器官捐獻意愿、異種腎移植知曉情況、是否腎移植等待者是異種腎移植接受度的影響因素（均為P＜0.05）；多因素分析結果顯示，性別、婚姻狀況、居住地區、醫保狀況、宗教信仰、素食主義、異種腎移植知曉情況、腎移植等待者是影響公眾能否接受異種腎移植的獨立影響因素（均為P＜0.05，表2）。

表2 異種腎移植接受度的單因素和多因素分析Table 2 Univariate and multivariate analysis of the acceptance of kidney xenotransplantation

2.3 異種腎移植接受度的預測模型

將性別、婚姻狀況、居住地區、醫保狀況、宗教信仰、素食主義、異種腎移植知曉情況、是否腎移植等待者8 個影響公眾異種腎移植接受度的獨立影響因素納入預測模型（圖1）。

圖1 預測中國公眾對異種腎移植接受度的列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting public acceptance of kidney xenotransplantation in China

2.4 驗證預測模型

訓練集預測模型的ROC 曲線下面積（area under curve，AUC）值為0.773，大于單個變量的AUC 值（圖2A），校準曲線提示預測模型有較好的預測價值（圖2B），DCA 曲線提示模型預測效能較好（圖2C）。

圖2 預測模型的ROC 曲線Figure 2 ROC curves of prediction models

驗證集預測模型AUC 值為0.785，大于單個變量的AUC 值（圖2D），校準曲線提示預測模型有較好的預測價值（圖2E），DCA 曲線提示模型預測效能較好（圖2F）。

3 討論

本研究中，我國公眾對于異種腎移植的接受度為71.3%，在482 例腎移植等待者群體中，異種腎移植的接受度上升至87.6%。一項meta 分析結果顯示，異種移植與同種移植的效果相同時，42%～80%的患者可接受異種移植[15]。本研究中公眾對于異種腎移植接受度與文獻結果基本相符，且腎移植等待者更能接受這種醫學方法。徐瑩等[27]研究表明海南地區53.2%的受訪者接受異種腎移植，該研究納入了術前患者、術后患者、患者家屬以及醫學生等4 類群體，群體比較復雜，且調研對象限定在特定區域內，可能是導致接受度下降的原因。

本研究結果顯示是否有醫保是影響異種移植接受度的最重要因素，表明公眾對于異種移植所需的費用是潛在的有爭議的話題。心臟異種移植受者存活可達60 d，這表明異種移植目前已經進入到臨床研究階段[28-32]。今后一旦多個國家和研究機構開始進行異種腎移植，那么移植所需要的昂貴的費用該如何承擔是非常重要的問題。必須要考慮轉基因豬提供的腎源、移植手術以及術后長期免疫抑制藥使用和隨訪所引起的花費。異種腎移植是否會納入醫保目前尚未有明確定論，相信隨著該研究領域醫學技術的發展，異種腎移植是否需要納入醫保報銷范疇會有更明確的答案。

本研究還發現對異種腎移植知識背景的了解會提高公眾對其接受度，了解過異種腎移植人群的接受度明顯大于從未了解過異種腎移植的人群。2002年和2004年，澳大利亞關于異種移植的公眾咨詢在設計和實施過程中都存在缺陷，研究者在未完全考慮公民態度的前提下展開了異種移植相關研究，最終導致澳大利亞在2009年之前完全暫停動物對人體器官移植的臨床試驗[33]。這提示我們在臨床試驗之前必須在公眾中充分普及異種腎移植知識并充分了解大眾的態度。若要得到社會公眾的認可，異種腎移植相關知識的普及非常關鍵，這將避免公眾對該研究的抵觸，以及倫理問題的阻礙。本項問卷調查發布在微信公眾號平臺及互聯網平臺上，客觀上也起到了促進中國公眾對異種腎移植背景知識的了解。

宗教信仰也是影響公眾接受度的重要因素[34-38]。中國有獨特的宗教信仰群體，如道教和佛教，群體眾多且遍布全國各地[39-40]。本研究結果顯示，信仰基督教的公眾對于異種移植接受度相對較高，這與Padilla 等[41]的研究結果一致。而信仰伊斯蘭教、道教、天主教以及佛教的公眾對異種腎移植的接受度較低。在伊斯蘭教的教義中豬被認為是不潔的動物，這可能與該宗教對異種腎移植接受度低相關。佛教的第一戒就是“不殺生”，豬代表的是福報深厚，這可能與信仰佛教的人群對異種移植接受度低有關。但宗教信仰群體大小不一，結果可能有偏差。

綜上所述，本研究通過調查問卷發現中國公眾對于異種腎移植的接受度相對較高，但對異種腎移植的知曉情況存在較大的提升空間。性別、婚姻狀況、居住地區、醫保狀況、宗教信仰、素食主義、異種腎移植知曉情況、是否腎移植等待者等是公眾接受異種腎移植的獨立影響因素?；谝陨蠑祿鶚嫿ǖ念A測模型預測效能較好，為今后的研究提供了參考依據。但本調查問卷時間較短，雖涉及地域廣泛但樣本量??；在多個媒體平臺發布，閱讀者眾多，但真正有效完成問卷比例較少；未納入不能使用電子產品的群體可能導致選擇偏倚；未納入不愿填寫或特別抵觸異種腎移植的群體，可能導致接受度偏高。今后我們將在更大樣本量的基礎上研究中國公眾對異種腎移植的態度，并在此過程中借助多媒體平臺宣傳、改善異種腎移植知識普及途徑和方法。突破異種腎移植研究瓶頸，讓更多公眾參與到異種腎移植研究中，有利于促進我國異種腎移植的發展。

致謝：特別感謝中國人民解放軍總醫院醫學統計學與流行病學教研室童新元老師對問卷設計的指導！