劈離式供肝兒童肝移植門靜脈并發癥的診斷與治療

曾凱寧 楊卿 姚嘉 唐暉 傅斌生 馮嘯 呂海金 易慧敏 易述紅 楊揚

劈離式供肝是兒童肝移植的重要供肝來源，門靜脈并發癥是兒童劈離式肝移植術后常見并發癥之一，是移植物丟失、受者死亡的重要原因。門靜脈并發癥主要包括門靜脈狹窄（portal vein stenosis，PVS）和門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）。兒童受者門靜脈纖細，供受者門靜脈內徑常不匹配，同時門靜脈吻合口可能易出現扭曲、成角等現象，因此文獻報道的兒童肝移植術后門靜脈并發癥的發生率可達9%～27%[1-9]，高于成人肝移植。因此，早期診斷和及時治療是降低門靜脈并發癥危害的重要手段。目前國內尚無針對兒童劈離式肝移植術后門靜脈并發癥的標準化診斷和治療策略。本研究是目前國內首個大宗兒童劈離式肝移植門靜脈并發癥診斷和治療策略的報道，旨在通過標準化的門靜脈血流監測方案及切開取栓、介入治療等綜合策略對門靜脈并發癥進行早期診斷和綜合治療，減少門靜脈并發癥相關的患者死亡?，F將中山大學附屬第三醫院肝臟外科暨肝臟移植中心兒童劈離式肝移植術后門靜脈并發癥的診斷治療策略總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年7月至2022年1月我中心共完成劈離式供肝兒童肝移植88 例，受者男56 例，女32 例，月齡9（7，40）個月。受者原發病包括膽道閉鎖65 例、先天性代謝性疾病9 例、急性肝衰竭4 例、布-加綜合征1 例、其他9 例。

供者包括腦死亡供者77 例，心臟死亡供者11 例。在體劈離供肝69 例、離體劈離供肝19 例，右三葉供肝11 例、右半肝供肝5 例、左半肝供肝9 例、左外葉供肝63 例。無論是腦死亡還是心臟死亡供者，對于年齡＜50 歲、重癥監護室（intensive care unit，ICU）住院時間較短（＜5 d）、血流動力學穩定、肝臟脂肪變性程度較輕（＜10%）、轉氨酶和膽紅素小于2～3 倍正常值上限、血清鈉＜160 mmol/L的供者，其供肝可用于行劈離式肝移植。本研究經中山大學附屬第三醫院倫理委員會批準。

1.2 門靜脈吻合方式

使用左側供肝（左半肝、左外葉供肝）時供肝門靜脈為門靜脈左支斷端，使用右側供肝（右半肝、右三葉供肝）時供肝門靜脈為門靜脈主干，吻合時盡可能利用受者門靜脈左右至分叉處修剪進行吻合。對于低齡（＜6月齡）、低體質量（＜6 kg）或門靜脈狹窄（內徑＜4 mm）、門靜脈發育不良、門靜脈周圍纖維包裹明顯的患兒，可切除狹窄或纖維包裹的門靜脈主干，間置一段供者髂靜脈后再進行吻合。吻合過程確保血管內膜清晰、光滑，注意預留合適長度的門靜脈，并精準定位供受者門靜脈方向，避免扭曲、成角、旋轉，縫合時避免縫線牽拉過緊，縫合完畢時打結時預留血管擴張的空間。

1.3 圍手術期門靜脈血流監測

在門靜脈血流開放后、關腹前及關腹后常規行術中超聲檢查觀察門靜脈血流情況，肝內門靜脈流速應達到20 cm/s 以上，流量儀監測門靜脈流量應達到每100 g 移植物90～100 mL/min。術后1 周內每日復查彩色多普勒超聲（彩超）監測門靜脈血流通暢情況及流速，術后2 周內隔日復查彩超，此后每周復查彩超至術后1 個月，術后半年內每月復查彩超監測門靜脈血流情況。

1.4 圍手術期抗凝方案

在術中妥善、徹底止血的前提下，于手術當日或術后第1日開始抗凝治療，抗凝方案為肝素鈉20 U/（kg·h）持續靜脈泵入，維持活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）60～80 s，術后第4～7日橋接華法林，維持凝血酶原時間國際標準化比值（prothrombin time international normalized ratio，PT-INR）1.5～2.0 至術后3 個月。在確診門靜脈并發癥后，標準化的抗凝方案貫穿治療過程始終，若需進行手術或介入等有創操作，則于圍手術期橋接低分子肝素鈉，操作后繼續口服華法林，維持PT-INR 至目標值。

1.5 PVS 和PVT 的診斷及治療流程

1.5.1 PVS 的診斷和治療 超聲檢查發現門靜脈吻合口狹窄，且狹窄處血流速度與其近端血流速度之比＞4 時，應高度懷疑PVS 并盡快行增強CT 或門靜脈造影檢查以明確診斷。若確診PVS，則視情況予相應處理，當患者無明顯門靜脈高壓癥狀、肝功能穩定時，可在持續抗凝治療的基礎上動態觀察，定期復查超聲及增強CT；當出現明顯肝功能異?；蚱⒐δ芸哼M、腹腔積液等門靜脈高壓臨床癥狀或門靜脈血流參數異常持續存在并加重時，行經皮門靜脈造影術，術中確診門靜脈狹窄后，同期行球囊擴張術，并檢測門靜脈狹窄程度及血流壓力梯度[ 目標為殘存狹窄程度≤30%，狹窄兩端梯度≤5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，對于反復球囊擴張術后效果不滿意的患者，考慮行支架置入術。

1.5.2 PVT 的診斷和治療 對急性PVT 的患者，若為術中超聲檢查發現，則應立即切開門靜脈取栓或重新吻合門靜脈。若為術后早期常規復查發現，應立即行增強CT 或門靜脈造影檢查以明確診斷，可在介入下局部溶栓、取栓，或行門靜脈球囊擴張、支架置入術，必要時行門靜脈切開取栓或二次肝移植。對于術后遠期出現的慢性PVT，可行介入下球囊擴張或支架置入術，確保門靜脈血流通暢。

2 結果

2.1 門靜脈并發癥的發生情況

88 例受者中，共10 例確診門靜脈并發癥，發生率為11%，其中PVS 4 例，PVT 6 例，原發病分別為膽道閉鎖9 例，布-加綜合征1 例。10 例患者中2 例死亡，門靜脈并發癥相關病死率為2%（2/88）。其余8 例長期隨訪，隨訪時間54（14，64）個月（表1）。

表1 發生門靜脈并發癥的受者的臨床資料Table 1 Clinical data of recipients with portal venous complications

2.2 PVS 患者診治情況

在4 例PVS 患者中，1 例于術后1 d 發現門靜脈吻合口狹窄，予加強抗凝治療，術后16 d 因多器官衰竭死亡。其余3 例PVS 患者均在術后2 個月后診斷PVS，分別進行抗凝、門靜脈球囊擴張、門靜脈球囊擴張+支架置入術處理后，均長期生存，復查門靜脈血流參數正常。

2.3 PVT 患者診治情況

在6 例PVT 患者中，1 例于術后2 d 發現PVT，術后4 d 行二次肝移植，二次肝移植術后4 d 因多器官衰竭死亡。其余5 例PVT 患者中，1 例于術中門靜脈吻合完成后查術中超聲即發現PVT，立即予門靜脈切開取栓，并間置供者髂靜脈進行門靜脈重建吻合，術后長期隨診，門靜脈血流參數正常。3 例于術后1 周內診斷PVT，其中1 例于術后3 d 確診PVT，立即予門靜脈切開取栓，其余2 例分別于術后3 d 及6 d 確診PVT，予介入下門靜脈球囊擴張，成形后門靜脈血流恢復不理想，故術中決定行支架置入。此3 例患兒均長期生存，復查門靜脈血流參數正常。另1 例于術后11 個月診斷PVT，行門靜脈球囊擴張及支架置入術后長期隨診，復查門靜脈血流參數正常。

3 討論

由于兒童受者存在門靜脈纖細、供受者門靜脈內徑不匹配等因素，文獻報道的兒童劈離式肝移植的門靜脈并發癥發生率高于全肝移植。劈離式肝移植門靜脈并發癥的診斷、治療流程與全肝移植相似，但更強調細致的供肝評估和血管分割以及術中、術后的規范化監測和抗凝。在采用密切監測、早期發現、及時處理等綜合策略后，筆者所在中心劈離式供肝兒童肝移植門靜脈并發癥發生率為11%，門靜脈并發癥相關病死率為2%。

兒童肝移植受者常合并營養不良及生長發育遲緩，門靜脈發育也可能受到影響，導致門靜脈主干纖細，部分膽道閉鎖患兒有葛西手術史，肝門部纖維粘連及長期慢性炎癥，也可能影響門靜脈發育及血流[10-11]。因此，兒童劈離式肝移植術中多數存在供受者門靜脈內徑不匹配的情況。筆者所在中心在術前檢查時，就開始針對供受者門靜脈條件進行評估，盡量通過供肝大小、門靜脈內徑等資料選擇相匹配的供受者。術中吻合門靜脈時，充分利用供者的門靜脈左右支分叉部位，修剪、整形，擴大吻合口。吻合時應準確定位供受者門靜脈3 點、9 點方向，并裁剪門靜脈預留適當長度，避免出現吻合完成后門靜脈扭曲、成角、旋轉，吻合結束打結時應預留門靜脈生長、擴張的空間。有文獻報道，利用供者髂靜脈間置替換部分門靜脈是術后PVS 的危險因素[12]，但也有文獻指出使用間置血管代替狹窄的門靜脈可預防術后PVS 的發生[13-19]。依據筆者所在中心經驗，當受者門靜脈存在發育不良、節段狹窄時，間置供者髂靜脈進行門靜脈重建可有效改善門靜脈血流、預防門靜脈并發癥的發生。

門靜脈并發癥一旦發生，易導致移植肝衰竭，二次移植和受者死亡的風險較高[20-24]，因此，早期診斷、及時治療是降低門靜脈并發癥危害、減少移植物丟失和受者死亡的前提。圍手術期的門靜脈血流監測是及時發現并明確診斷門靜脈并發癥的核心手段，是改善其治療效果的重要環節[25-26]。劈離式肝移植術中，門靜脈吻合完成后應立即行術中超聲和流量儀檢測門靜脈血流速度和流量。術中超聲檢測應重點關注是否存在PVT 以及肝內門靜脈流速，通常肝內門靜脈流速應達到20 cm/s 以上。術后常規彩超檢查中，目前對于診斷門靜脈吻合口狹窄的吻合口內徑和流速界值尚有爭議，但較公認的診斷標準為，當門靜脈吻合口狹窄率＞50%，或門靜脈吻合口狹窄處流速與狹窄旁流速之比＞4 倍時，應考慮吻合口狹窄[27-31]。也有研究認為，當門靜脈吻合口流速＞80 cm/s 或125 cm/s 時，可診斷門靜脈吻合口狹窄[29,32]。術中血流儀監測肝內門靜脈血流也是評估門靜脈血流的重要手段，每100 g 移植物的血流量應達到90～100 mL/min，但不應超過250～260 mL/min[33-34]。術后的密切監測和標準化抗凝流程也是預防門靜脈并發癥的重要方式。彩超檢查快速、便捷，能夠評估門靜脈血流通暢與否以及血流速度，是最重要的監測手段。

當發現PVS 或PVT 跡象時，應當按病情立即給予相應處理。若術中超聲檢查發現急性PVT 或PVS 導致肝內門靜脈血流灌注差，應立即予門靜脈切開取栓或拆除原吻合口重新吻合，必要時予間置供者髂血管進行搭橋。術后常規彩超檢查發現門靜脈并發癥時，應立即行增強CT 檢查明確診斷[27]。術后早期出現的門靜脈并發癥通常起病急、危害大，一旦確診應及時處理。目前介入治療是處理門靜脈并發癥的首選治療方案，介入術中可明確是否存在PVT 形成或PVS，可根據術中情況予以取栓、溶栓或球囊擴張、支架置入治療[35-37]。早期發現、及時有效地處理，能夠明顯提高門靜脈并發癥的治療效果，降低門靜脈并發癥相關病死率。

標準化的抗凝方案在門靜脈并發癥的治療中也有重要作用，筆者所在中心在術中新肝期凝血功能穩定時即停用血漿、冷沉淀等凝血物質，術中妥善、徹底止血，手術當日或術后1 d 即開始按肝素鈉橋接華法林的方案開始抗凝治療，維持PT-INR 1.5～2.0 直至術后3 個月。當出現門靜脈并發癥時，華法林抗凝的時間會適當延長，若治療期間需行有創操作，則在有創操作前后3～5 d 停用華法林，并予低分子肝素鈉橋接治療[38]。

綜上所述，劈離式肝移植是緩解供肝短缺、擴大兒童肝移植供肝來源的重要手段，門靜脈并發癥是兒童劈離式肝移植術后主要的并發癥之一，也是影響兒童劈離式肝移植預后的重要因素[39-41]。通過應用上述綜合策略，能夠早期診斷、及時處理兒童劈離式肝移植門靜脈并發癥，降低移植物丟失和受者死亡風險。