腎移植術后血管并發癥的診療策略

張江偉 丁小明

自1954年約瑟夫·默里進行了第1 例成功的腎移植手術以來，腎移植是目前治療終末期腎病最有效的方法，移植腎1年存活率達95%以上[1]。隨著供受者評估標準、器官獲取和保存、腎移植手術和血管吻合等技術的不斷進步，腎移植術后血管并發癥的發生率有所下降，為1.35%[2]。然而，腎移植術后血管并發癥仍然是比較嚴重的手術并發癥，可導致移植物丟失或受者死亡[3]。因此，本文就腎移植術后常見血管并發癥的發生概況、臨床表現、診斷、治療策略和結果進行評述，旨在為此類患者的診療提供參考，降低血管并發癥發生率，提高移植效果和受者生存率。

1 腎移植術后血管并發癥的發生概況

21世紀被稱為“器官移植的時代”，器官移植目前被認為是治療終末期器官衰竭最有效的方法，其中腎移植是開展最早、數量最多、成功率最高的器官移植。腎移植術后常見的血管并發癥主要包括血管狹窄、動脈夾層（髂內外動脈、移植腎動脈）、假性動脈瘤、破裂或血栓等[4]。Bessede 等[2]研究證實血管并發癥的發生與移植物存活時間縮短相關，可導致1.66%的移植物丟失和0.16%的受者死亡。因此，腎移植術后血管并發癥的早發現、早診斷和早治療是非常重要的。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是診斷多種血管并發癥的金標準，同時應與急性排斥反應、藥物性腎損害、腎后性梗阻、BK 病毒性腎病等鑒別。但是移植腎功能較差的患者發生造影劑腎病的風險較高[5]，雖然根據歐洲泌尿生殖放射學會（European Society of Urogenital Radiology，ESUR）造影劑安全委員會的研究證實，腎移植受者發生造影劑腎病的風險并不高于非移植患者[6]，然而在臨床實踐中仍然認為腎損傷風險會隨著造影劑劑量的增加而增加，尤其是在腎移植受者中必須重視這一點[7-9]。

筆者總結的腎移植術后血管并發癥的病因如下：（1）受者因素，常見于高齡、糖尿病史、動脈粥樣硬化和心臟病史、高血壓病史、巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染史、腹壓突然升高、術側血管外傷或手術史、高凝狀態等；（2）供者因素，高齡供者、邊緣供者、供者腎動脈病變、供者來源性感染（donor-derived infection，DDI）等；（3）移植相關因素，移植腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF）、供腎冷缺血時間＞24 h、免疫誘導方案、排斥反應等；（4）手術相關因素，供腎獲取過程中造成的動脈內膜損傷、血管吻合技術不良、術后瘢痕攣縮、移植腎放置不當、周圍血腫機化后腎動脈受壓、動脈過長成角或扭曲等[10-13]。

自2015年1月1日起，公民逝世后器官捐獻成為除活體親屬器官捐獻外的唯一器官來源[14]。然而，公民逝世后器官捐獻時代邊緣供腎、供者基礎疾病導致血管病變、DDI、冷缺血時間延長、DGF 發生率增加等不利因素進一步增加了血管并發癥發生的潛在風險[15-17]。因此全面系統地了解腎移植術后血管并發癥的種類、病因、臨床特征和治療方法，有針對性預防，及時發現、明確診斷和精準治療是救治成功的關鍵。

2 腎移植術后常見血管并發癥的診療

2.1 動脈狹窄

移植腎動脈狹窄（transplant renal artery stenosis，TRAS）是腎移植術后最常見的血管并發癥，多發生于術后3～6 個月，發生率為1%～23%[18]。TRAS 的臨床表現為難治性或新發高血壓，移植腎功能損害伴少尿和水腫，部分移植腎聽診時出現新發血管雜音[19]。鑒于導致TRAS 原因較多，治療方案需精準化、個體化，若處理及時得當大部分移植腎功能3～5 d 可得到改善，研究表明，得到及時有效治療的TRAS 患者長期生存率與無狹窄患者相似[20]。Lacombe[21]根據狹窄的位置對TRAS 進行分類，根據受累部位提出了不同的高危誘發因素，吻合口狹窄：（1）外科縫合技術不佳，過多使用止血藥物；（2）受者血管動脈內膜切除后與髂內動脈端-端吻合；（3）供者和受者動脈之間存在較大尺寸差異（端-端吻合）；（4）器官獲取和灌注過程中內膜損傷。吻合口前狹窄：（1）受者動脈進行性動脈粥樣硬化；（2）受者動脈鉗夾損傷。吻合口后狹窄：（1）進行性動脈粥樣硬化；（2）恢復性損傷；（3）供者腎動脈鉗夾損傷；（4）急性排斥反應（不太明確）。不同狹窄出現臨床癥狀的時間有所不同，早期吻合口狹窄通常是由外科吻合技術造成的，器官獲取或低溫機械灌注過程中內膜損傷也是另一個誘發因素[22]。吻合口近端或遠端的狹窄通常出現相對較晚，這些部位動脈狹窄的最常見原因是進行性動脈粥樣硬化，影響移植腎動脈或受者髂血管，而彌漫性狹窄可能是排斥反應引起血管炎的結果[23]。

對于尚未引起血流動力學及腎功能改變的TRAS，可予以保守治療，注意控制血壓及定期復查狹窄的進展情況。經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是首選的治療方法，成功率為85%～93%[24]。PTA 主要包括球囊導管擴張和血管內支架成形術，前者適用于輕度TRAS 或兒童腎移植受者，術后再狹窄率為13%～25%[20,25]，后者被認為是更好的TRAS 治療方法，但也有支架置入失敗、腎動脈剝離、動脈撕裂等風險，發生率約為4%[26]。手術治療適用于PTA 無法治療的吻合口狹窄或嚴重遠端動脈狹窄的患者，據報道手術成功率為63%～92%，其中12%的患者可能再次出現狹窄[27-28]。西安交通大學第一附屬醫院3 例不同類型移植腎動脈狹窄的治療見圖1。

圖1 不同類型移植腎動脈狹窄的治療方式Figure 1 Treatment for different types of artery stenosis in renal allograft

2.2 髂外動脈夾層

髂外動脈夾層是一種發生率不高但不得不重視的嚴重血管并發癥，發生率為0.3%[29]，常發生在腎移植術中或術后數日至幾個月內。髂外動脈夾層是在原發病、動脈粥樣硬化、高血壓、血管損傷、外科操作等基礎上導致動脈壁內膜變性、動脈壁剪切力增加，導致內膜和中膜分離，血液進入[30-31]。一旦髂外動脈夾層被明確診斷或高度懷疑，尤其是圍手術期的髂外動脈夾層，應立即處理，以減少動脈剝離的進一步進展，并保護移植腎和下肢的血供。目前腎移植術中髂外動脈夾層的主要治療方法包括人工血管置換、介入治療、供者動脈移植[32-34]。人工血管置換術適用于術中突發的、嚴重的髂外動脈夾層，能夠快速、高效地解決夾層問題，但費用相對高昂。介入治療多用于術后出現的髂外動脈夾層，創傷小、安全性較高，技術難點在于區分真假腔及進入真腔[35]，主要缺點為造影劑腎毒性、動脈穿刺損傷等[36]；供者動脈移植術適應證與人工血管置換術類似，組織相容性更好，但需獲取器官時預留直徑相同的血管或建有血管庫的移植單位。本中心1 例腎移植術中髂外動脈夾層治療見圖2。

圖2 腎移植術中髂外動脈夾層的治療Figure 2 Treatment of external iliac artery dissection during kidney transplantation

2.3 血栓

腎血管血栓形成是一種極其嚴重的并發癥，是術后早期移植腎丟失的主要原因，占1 個月內移植物丟失的1/3[37]。我國一項多中心研究納入兒童腎移植704 例，其中83 例移植腎丟失，最主要原因為腎血管血栓形成（28 例，33.7%）[38]。

移植腎動脈血栓的發生率為0.3%～6.1%，主要發生在術后2 周內[39]，通常是由外科操作、排斥反應、嚴重的腎動脈狹窄、兒童腎移植和高凝狀態等引起[40]。移植腎動脈血栓最重要的體征是移植物灌注變差或消失而導致尿量驟減及腎功惡化，彩色多普勒超聲檢查是最初優選的無創檢查。圍手術期出現移植腎動脈血栓更多是由于外科技術問題造成，例如移植腎擺放不當或腎動脈過長、血管吻合不良、供腎多支動脈、供者腎動脈或受者髂動脈內膜不光滑、硬化斑塊脫落、動脈夾損傷內膜、繼發血栓形成，其它原因如高凝狀態、急性排斥反應、血管周圍侵襲性感染、其它部位血栓脫落等[21,41]。對于細小分支栓塞可予以觀察，部分血栓形成可溶栓治療。腎動脈主干栓塞應盡快手術探查，可切開血管取出血栓，用低溫灌注液進行二次灌注沖洗，重新血管吻合，術后抗凝治療，積極處理原發疾病及誘因；也可先切取移植腎，經低溫工作臺取出血栓、修復血管后重新再植。術后10～14 d 內不建議實施血管內介入取栓，出血風險較大[42]。腎動脈血栓導致移植腎功能難以恢復者，應予以切除腎臟。盡管有國內外均有報道介入治療或溶栓成功的案例，但在大部分情況下，切除移植腎仍是難以避免的[42]。

移植腎靜脈血栓是腎移植術后一種嚴重的早期血管并發癥，發生率為0.5%～4.0%[43]，臨床癥狀包括疼痛、移植腎和同側下肢腫脹以及低熱等[22]。診斷通常采用彩色多普勒超聲檢查，顯示無靜脈血流和異常動脈信號，伴有平臺樣反向舒張血流以及移植物體積腫脹、增大[44]。一旦確診為移植腎靜脈血栓，幾乎都需要進行手術探查，絕大多數最終會導致移植腎丟失。鑒于此類血管并發癥導致移植物丟失率高，針對病因積極預防是最好的治療選擇，尤其是兒童腎移植受者，應該減少使用較小供腎、選較粗的血管進行吻合、避免血管受牽拉、謹防血管痙攣、適當抗凝、臥床1 周及糾正酸中毒等[38]。本中心腎動脈和靜脈血栓的治療見圖3。

圖3 移植腎動脈和靜脈血栓的治療Figure 3 Treatment of artery and vein thrombosis in renal allograft

2.4 血管破裂

由于手術因素導致的腎動脈或靜脈破裂通常發生在術后2 周內，感染引起的血管破裂多見于術后2～4 周或更多，這往往導致移植物丟失甚至受者死亡[45-46]。腎動脈破裂進展迅速、危及生命，一旦診斷出來，應積極處理，做好手術準備，根據血管破裂的病因進行手術探查[47-48]：（1）血管縫合不良引起吻合口出血，予以修補血管；（2）感染性動脈炎導致血管破裂，尤其有耐藥菌感染證據，建議切除移植腎，抗感染治療。對于移植腎動脈與髂外動脈吻合者，建議切除移植腎后結扎髂外動脈感染部位近端、遠端，感染部位開放，血管遠端行股動脈-人工血管-對側股動脈轉流手術或同側腋窩動脈-人工血管-股動脈轉流手術，恢復術側下肢血供。本中心移植腎動脈破裂的治療見圖4。

圖4 移植腎動脈破裂的治療Figure 4 Treatment of artery rupture in renal allograft

2.5 假性動脈瘤

假性動脈瘤較為少見，包括腎內型和腎外型，總體發生率＜1%[49]。器官獲取時過度牽引腎蒂、插管灌注損傷腎動脈、血管吻合技術欠佳、髂動脈硬化及醫源性損傷、手術部位感染（特別是真菌感染）等，可能導致假性動脈瘤的發生。小的假性動脈瘤臨床表現通常無癥狀，當動脈瘤持續增大或破裂時，部分患者可能會出現疼痛、腫脹、腎周血腫、低血壓、血尿和移植物功能異常等，導致失血性休克和危及生命的情況。對于尚未引起腎血流動力學和腎功能改變的動脈瘤，可選擇保守治療。如果動脈瘤已經破裂或有破裂的高風險，可以進行腎動脈栓塞、覆膜支架植入或開放手術修復[22]。髂動脈假性動脈瘤診療與移植腎動脈瘤類似，臨床表現為腎周搏動性腫塊并伴有疼痛、腫脹，大部分移植腎功能和血流可能受影響較小，高血壓或移植物功能障礙可能是由于移植腎血管受動脈瘤壓迫造成的。通過彩色多普勒超聲檢查可以明確診斷，其特征與腎假性動脈瘤相似。本中心腎外型假性動脈瘤的治療見圖5。

圖5 腎外型假性動脈瘤的治療Figure 5 Treatment of extrarenal pseudoaneurysm

2.6 移植腎破裂

移植腎破裂也是相對少見的并發癥，發生率為0.3%～9.6%，主要發生在術后2 周內，也可以發生在術后數年，可直接導致移植物丟失和受者死亡[50]。腎破裂的臨床表現為移植腎區突然疼痛、腫脹，伴有少尿、血尿、血壓下降，嚴重者為失血性休克。若包膜下破裂出血或小范圍破裂、出血控制良好、腎功能正常者，應予以保留腎臟，絕對臥床制動，局部壓迫止血，治療誘發病因，使用止血藥物治療，密切觀察出血情況，做好手術準備。如果血流動力學不穩定或破裂出血到腎周區域，應立即進行手術探查。

2.7 腎動脈扭結

血管保留過長、不適當活動、血管收縮、兒童腎移植或大的盆腔間隙是移植腎血管扭結的誘發因素。移植動脈扭結很難與TRAS 完全區分開來，可能與血管移位或移植物隨時間推移移位有關[51]。手術仍然是血管扭結的主要治療方法，如果沒有血栓形成，移植腎可以通過手術探查、重新定位移植腎或其他技術來修復。對于不適合手術干預的患者，PTA 是一種替代選擇，但治療效果并不理想，這可能會增加血管痙攣、破裂或剝離的風險[52]。筆者建議保留的血管不宜太長、切口空間適中、術后活動不宜劇烈，對于兒童患者來說，將移植腎表面的脂肪組織與切口組織縫合固定，可減少術后早期血管扭結的發生。

2.8 動靜脈瘺

移植腎內動靜脈瘺是經皮腎穿刺活組織檢查（活檢）引起的最常見的血管損傷類型，發生率為1%～18%[53]。當相鄰的動脈和靜脈分支同時撕裂時，就會形成動靜脈瘺。據報道，先前存在的高血壓和腎鈣質沉著癥是出現活檢后動靜脈瘺的危險因素[54]。多普勒超聲檢查是診斷動靜脈瘺的首選方式，在腎內動脈和鄰近的靜脈中會看到異常的湍流，改變了腎脈管系統的正常走向。80%病例是無癥狀的，動靜脈瘺可自行消退；對于存在血尿、高血壓和腎內“竊血”現象導致移植物功能障礙[55]，首選治療方法是血管造影導管引導的腔內栓塞術，使用金屬線圈選擇性的栓塞可最大程度地減少功能性移植腎組織的損失[56]。開放手術（部分甚至全腎切除術）目前被認為是最后的治療手段，但可能會損傷移植腎[57]。

3 西安交通大學第一附屬醫院腎移植術后血管并發癥情況

西安交通大學第一附屬醫院2015年1月至2022年1月期間完成的2 304 例腎移植手術，其中男1 658 例，女646 例。54 例腎移植術后發生血管并發癥，發生率為2.34%，最常見的血管并發癥是移植腎動脈狹窄（3 6 例），其次是髂外動脈夾層（5 例）、腎動脈破裂（4 例）、腎靜脈血栓（3 例）、腎動脈血栓（2 例）、假性動脈瘤（2 例）、腎動脈夾層（1 例）、腎動脈扭結（1 例）。40 例接受了PTA 治療，其中球囊導管擴張3 例，血管內置入支架治療37 例；14 例接受開放手術。最終，9 例行移植腎切除術，總體有效治療率為83%（45/54）。大多數腎移植術后血管并發癥都可以通過PTA 得到令人滿意的治療效果，但對于腎動脈破裂、動脈血栓、靜脈血栓、動脈扭結等嚴重血管并發癥的整體治療效果較差，移植腎丟失率較高64%（9/14），需要重點預防和關注（表1）。

表1 腎移植術后血管并發癥概況Table 1 Overview of vascular complications after kidney transplantation

4 小結

雖然腎移植術后血管并發癥的發生率并不高，但治療不當仍可對移植腎功能造成不可逆的損害，甚至危及受者生命，應予以足夠重視?！胺阑加谖慈弧?，如何減少腎移植術后血管并發癥的發生，重點是預防，我們建議對于高危供者進行全面細致評估，合理選擇血管段，術中輕柔操作，改進血管縫合技術，術后針對性預防，多學科協作治療可以預防或減少血管并發癥的發生。