腧穴定位的人體力線幾何法探索

蔡 民

（山東省平原縣第一人民醫院康復醫學科，山東 平原 253100）

腧穴作為人體氣血輸注的體表部位，既在一定程度上反映了人體的生理病理變化，又是針灸臨床的施治點，從臨床角度進行探討是其在臨床診斷與治療上的生命力體現［1］。GB/T 12346—2006《腧穴名稱與定位》的修訂發布，對針灸行業規范管理、針灸科技競爭力提高、促進針灸在國際上廣泛傳播起到了重要作用［2］，標準中以現代人體解剖學知識為基礎，更準確地描述了腧穴的定位［3］。而現代標準版腧穴定位與《黃帝內經》具有差別，且國際上一些臨床對比研究結果提示，標準定位與非穴位進皮針刺差異無統計學意義［4］。腧穴究竟應怎樣標準化定位，臨床中如何組方選穴、厘定穴位及確定針刺深度、角度、力度以確保療效最大化，值得探索。筆者在近30年的針灸學習與臨床中，結合其他相關學科的學習體會，對腧穴有了新的認識，進行了以下總結，請同道指正。

1 腧穴的臨床特性

《靈樞·九針十二原》中描述了腧穴的生命本質與臨床功能特色：“神氣之所游行出入”，指出腧穴的三維立體的空間定位結構特點“非皮肉筋骨”，但不能脫離于皮肉筋骨［5］?！鹅`樞·小針解》云：“神客者，正邪共會也……在門者，邪循正氣之所出入也”，揭示了人體有的腧穴正氣不足、門戶大開，則客隨神氣入侵而結居。清代尤在涇有言：“邪氣入里，必挾身中所有，以為依附之地”，指出腧穴供六淫之邪依附、客居，必借有形之物，雖非皮肉筋骨，但不離皮肉筋骨［6］。

體表特定的、與疾病過程相關的部位，在敏感狀態下即為腧穴［7］，臨床必須先行診察，判定腧穴功能是否正常?！鹅`樞·刺節真邪》云：“用針者，必先察其經絡之實虛，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃后取之而下之”；《靈樞·背俞》亦云：“欲得而驗之，按其處，應在中而痛解，乃其輸也”，說明腧穴的體表位置及范圍、內在深度，受氣血變動、環境及體質等影響而呈現出動態變化，是有層次的立體結構，與人體生理狀態有關；在病理狀態下，更應在循切捫按中初步判定腧穴的功能狀態、定位與其應用療效［8］。

現代針灸學分析了針刺作用的途徑和方式，將腧穴的調節作用概括為整體性效應、節段性效應［9］。腧穴普遍具有的局部節段效應作為其基本作用和意義，是腧穴遠治作用和整體性效應的基礎［10］。所以局部效應是被廣泛認可的，在腧穴定位上將局部定位與整體定位結合，發揮好腧穴的局部作用以增強其整體作用。歷代醫家對此從不同角度進行了探索，如“腧穴所在，主治所在”及治療經筋病“以痛為腧”等，《靈樞·官針》中記載的多種針法刺激點也多在病變部位而不在經穴或奇穴?！肚Ы鸱健钒l明了以阿是穴作為找穴的方法，指導臨床治療肌肉、經絡病變［11］。

相關研究［4］從神經學角度觀察了傳統腧穴的動態性，因其依附的皮、脈、筋、肉、骨等組織出現疼痛、怕冷或怕熱、重、脹、癢、麻木等癥狀，體檢有壓痛、異常脈搏、痛性結節或條索等而表現出病理性。趙京生教授［12］總結認為，腧穴是針灸發展實踐中歷驗的體表固定施治處，包括術者、受術者和病癥，其獲得是經驗性的，在一定范圍內存在差異性。

2 腧穴與經筋的關系

古人在長期勞動實踐中，總結了痛、應、絡等體會與現象，經歷了幾個發展階段，形成了腧穴的現代形象［13］。無論是在古代還是當代社會，由于先天體質的不同及生活狀態與運動方式的千差萬別，運動過度或不足，或長時間處于同一姿勢，或頻繁動作，人體為適應各種環境緊張縮短部分肌肉，弱化了部分肌肉的力量，從而造成體態的改變，如頭過度前伸、脊柱側彎、骨盆傾斜、膝內翻、膝外翻等，進而增加了肌筋膜疾病的發病率。肌筋膜系統的病變還會影響神經和體液系統。肌筋膜的異常狀態會造成局部血液供應不足，肌肉中的線粒體不能消耗糖和脂肪，導致血糖與血脂的增高，而這些物質大量堆積于血管中，可增加心腦血管疾病的發生幾率；除此之外，局部血液供應不足還會導致過多的酸性產物積累，損害神經末梢，導致疼痛［14］。

筋膜的主要功能是在人體靜止或者運動過程中吸收和分散內外環境的作用力。結締組織細胞分泌到細胞外的物質——細胞外基質，構成筋膜。筋膜中的膠原纖維是構成細胞外基質的主要成分，是由成纖維細胞分泌的，而成纖維細胞只接受力信號或者某些特定藥物的刺激，不接受神經突觸的刺激信號。在力信號作用下，成纖維細胞會反應性增加或減少細胞外基質的分泌，而后改變基質的密度以及黏稠度，從而影響營養物質的運輸以及信息的傳遞。宏觀而言，人體時時刻刻都在應對持續存在的內外環境產生的作用力，為了分散或吸收這些力，人體的細胞外基質（肌筋膜）按力學規律排列，形成整體張拉結構［15］。在這個力學結構中，某些部位的改變有可能引起其他部位的改變，例如當眼球運動時，會伴有后頸部乳突附近肌肉的收縮。除結締組織細胞外，其他細胞也會受到力學的影響。微觀實驗［14］發現，細胞被拉長或壓扁時會傾向于分裂，被阻止延展的細胞會傾向于自殺凋亡，也會根據組織在包括力學等特定形式下的環境來分化自身。而當筋膜得不到充分拉伸時，筋膜組織活動性下降，筋膜層的滑動作用下降，可能進一步導致筋膜組織僵硬、損傷，局部活動受限或引發整體張拉結構受限，致機體運動或功能狀態改變，甚或影響患者生活質量［16］。

臨床診察中發現的壓痛點、激痛點、結筋病灶點、阿是穴，都與筋膜張力異常相關。生活或臨床診察中，觸壓皮膚及皮下軟組織，較表淺的肌筋膜炎、肌肉筋膜與骨骼肌的附著點損傷或深部的疾病損傷，在原發病灶損傷的病理侵害基礎上又受到外力壓迫，從而產生更為顯著的固定位置的疼痛感覺，這樣的陽性病理反應點被稱為壓痛點。骨骼肌帶內局部緊繃而高度敏感的、被觸及的壓痛點叫“激痛點”，亦名“扳機點”或“觸發點”［17］。十二經筋在關節及筋肉豐厚之處的“結”“聚”為經筋點，經筋所過之處的肌肉、肌腱、組織、關節、韌帶、骨骼等，因這一特點得到十二經脈之氣的滋養，氣得以行，筋得以柔，骨得以正，力得以發。如果肢體關節相對活動過度或強努，關節部位附著的肌肉、韌帶等組織長時間處于磨損或牽拉狀態，形成瘢痕、結塊等“結筋病灶點”。這些病灶點又會進一步影響局部肌肉、關節的氣血狀態，從而出現“不通則痛”以及局部功能受限等癥狀，與活化激痛點相似，或者在某些情況下活化激痛點即為結筋病灶點。激痛點從定位、切診、病理機制、治療等方面與阿是穴對比而言，可屬于阿是穴范疇；激痛點雖與腧穴在感傳路徑上有諸多重合，但其只是一種病理特征，不具備腧穴運行氣血的生理功能［18］。

原林等［19］利用數字化技術對人體結締組織斷面圖像進行標記和重建，顯示出的影像結構與中醫經絡記載走行接近，提示全身的結締組織均與經絡密切相關；人體筋膜支架可能是經絡的解剖學基礎，穴位是在接受刺激時能產生較強生物信息的筋膜上的部位。由于筋膜結締組織遍布人體全身，因此可以說全身均有穴位存在，“穴位”與“非穴位”、“主穴”與“輔穴”之間，只有產生信息量的區別，而沒有質的區別。

人體將近一半的腧穴都位于骨骼、軟骨、韌帶、肌腱和關節附近，由此可歸納出“三邊”（肉邊、筋邊和骨邊）和“三間”（肉間、筋間和骨間）的腧穴定位規律。人體經脈在循行過程中會沿以上組織走行，而這些組織都屬于現代醫學中的肌筋膜系統。肌筋膜系統是一個主要受力學影響的網絡，人體結構以及基本受力模式是固定的，相應的肌筋膜系統也產生了一些相對固定的力學傳導通絡——肌筋膜經線，其走行與經脈走行有一定的相似性，肌筋膜理論視其為獨特的“經脈”［14］。

《素問·五臟生成》云：“此皆衛氣之所留止，邪氣之所客也，針石緣而去之”，即肌肉（分肉）之間形成的大小空隙可在體表呈現凹陷，既是氣血流行、邪氣入客之處，也是針刺施治部位?！跋戎畷痹诠δ芎鸵饬x上類似于腧穴，也說明了腧穴的“三邊”“三間”規律。趙京生［20］認為對諸如“在筋守筋”“在骨守骨”這類針灸治療原則以及《靈樞·官針》針刺體表不同組織層位等內容的合理解釋，應跳出視經絡理論為圭臬的認知窠臼，區別不同性質的理論成分，明確皮肉脈筋骨等身形范疇概念與經絡范疇概念的不同意義；除了考辨性分析或長時間實踐的經驗體悟以外，在理論層面的“先驗”性分析需要在體系結構中納入身形范疇等新的思維方式?！鹅`樞·骨度》云：“先度其骨節之大小、廣狹、長短，而脈度定矣”“此眾人骨之度也，所以立經脈之長短也”，說明構成有關身形認識的理論體系?！端貑枴てげ空摗芬嘣疲骸捌び蟹植?，脈有經紀，筋有結絡，骨有度量，其所生病各異，別其分部，左右上下，陰陽所在，病之始終”，體現了更高理論層面的身體認識及其意義?，F代認識身形，要靜態與動態結合觀察。人體動靜狀態下均要受到各種力的作用，不同力作用方向下的經筋或筋膜的相交點，也是人體力線的剪切點，應該與腧穴有緊密關系。

3 腧穴常用臨床定位方法

經典的腧穴定位法包括骨度分寸定位法、手指同身寸、體表解剖標志法、簡便取穴法，但均存在一定的不足，導致腧穴定位并非十分準確，療效潛能不能被充分發揮；臨床上全憑醫師個人的經驗主觀判斷定穴施治，缺乏標準化［21］。有學者［22］總結了二步定位法、穴位生物物理特性法、穴位效應特異性法、現代技術腧穴定位法4 種新定位法，為相關理論研究與臨床治療提供了思路。二步定位法（以“揣穴”為代表）費時費力，需要經過長期臨床實踐進行主觀經驗判斷；而穴位生物物理特性法、穴位效應特異性法、現代技術腧穴定位法需要借助專用器材，不便于臨床使用，故在臨床中仍需發展新的、便捷的定位方法。骨度分寸定位法是古人基于人體局部與整體比例關系認識的一個偉大發明，通過等分折量的方法，能夠方便地標記描述每一個腧穴的位置，便于交流與傳授運用，能適用于高矮胖瘦的差異人群和個體。然而上述取穴方法只能相對適用于局部取穴，對于腧穴的動態真實性與準確性而言，仍需要改進。為了達到“取穴求真”的目的，還需要臨床醫生在骨度折量定位法與其他各種定位法的引導下，用手指摸出腧穴部位與非腧穴部位在觸覺上的區別，用肉眼看出腧穴部位與非腧穴部位皮膚在視覺上的不同，只有經驗較豐富的醫生能夠做到的奧妙，顯然無法用骨度折量定位法來表述［23］。

骨度分寸法是具有悠長歷史的傳統解剖學與勞動實踐所總結的腧穴定位法?，F代科學普遍強調循證醫學。然而目前針灸腧穴定位依據的人體常用解剖結構體表定位，是對西方權威解剖學著作的直接引用；限于不多的實測方法和測量數據，還需要采用表面解剖學、人體測量學以及影像學方法等，將針灸腧穴定位所依靠的基礎打好［24］，也需要考慮到人體運動的規律。

4 腧穴人體力線幾何定位探索

運動學（Kinesiology）運用幾何學的方法來研究物體的運動，其中人體運動學盡可能地考慮到了人的生命特征，能正確地研究人體的運動［25］。一般用杠桿原理闡釋人體關節肌肉的運動，人體骨骼與肌肉的運動多屬于費力的速度杠桿。所以阻力過大時，杠桿的力點和支點，即肌腱、肌止點、關節，容易出現損傷；原動肌與協同肌的相互協同或轉換時的不順暢，也會造成相互接觸點的剪切損傷。通過訓練增強肌力、協調運動模式、保護或加強支點功能，對恢復損傷和疾病尤其是運動功能及與之相關的功能損害有益，能使患者的功能得到最大限度的恢復。

通過腧穴的特性以及腧穴與經筋、人體運動的相關性分析，結合腧穴常用臨床定位方法，有學者［21］利用主動形狀模型（Active shape model，ASM）數據技術的高能性，在人體五官、頭型、身形等生物特征上，探索確定了其可行性，應用前景十分光明。近年，利用手機APP 學習、查找運用腧穴更加便捷，同時也提供了新的思路。筆者利用上海汗牛醫療科技有限公司的3D body手機應用軟件，嘗試采用跨關節人體力線幾何法臨床定位取穴，并取得了一定的臨床效果，現結合軟件，簡要介紹如下。

（1）委中。人體直立及行走時，髖關節股骨頭及跟骨承擔人體負荷，是下肢后側力線；這條力線恰與膝關節間隙相交于委中，殷門、承山在這條力線上，其余膀胱經穴在此力線左右。筆者在進行膝骨關節炎臨床研究［26］時發現，患者多有膝關節后方癥狀體征，開展對應治療后取得了一定臨床效果；也發現在臨床中因患者體征特殊，經常會有下肢力線偏移的現象，如因膝內翻下肢力線與膝關節間隙交點內移或外移，委中定位亦應有相應調整。見圖1。

圖1 臨床患者示例

圖1 患者因長期雙髖病變的變形，出現異常步態、雙下肢不等長、左足內翻、骨盆不正、腰椎側彎，就診時以左膝疼痛、腘部及膝內側偏重、腰髖不適為主癥。治療取委中、委陽、承山、陰谷、曲泉、陰陵泉、陽陵泉、地機、阿是穴。筆者在為圖1 患者取穴時，考慮下肢力線在膝關節應力點產生改變，定位委中仍以髖關節髖臼頂點、跟骨為負荷點，膝上下兩段負荷力線走行方向不變，小腿段通過委中，大腿段通過殷門，兩段負荷力線在膝關節間隙上相交，定位為委中。

（2）陰陵泉。陰陵泉位于足內踝與髖關節股骨頭的力線上，脛骨內側髁下緣與脛骨內側緣，腓腸肌與半腱肌交界處。

（3）曲池。與肱骨前外側緣（肱二頭肌外緣）和橈骨外緣兩線相交于肘關節的點基本重合，位于肱二頭肌與肱橈肌交會點處。

（4）秩邊。恰位于下肢負重力線與肩胛髂后上棘聯線交點，人體重心點［23］附近。

以上腧穴部分例證了人體運動力線與腧穴的關系，在3D body 手機應用軟件中，不僅可發現下肢負荷線與膝關節間隙相交處為委中穴，委陽、陰谷、曲泉穴都在膝關節間隙，合陽穴在脛腓關節腘肌下緣……隨著肌肉層次的改變，逐漸可發現很多穴位與肌肉筋膜的密切關系，與腧穴定位特點的三邊三間有相當多的符合狀態，人體其他部位的腧穴同樣具有此特點。正如原林等［19］的研究提示，經絡的解剖學基礎是人體筋膜支架，穴位是筋膜刺激時能產生較強信息的部位。并且多數腧穴在人體整體或局部運動力線上或力線結合處，在“三邊三間”，與人體筋膜高度相關，與運動損傷或疾病后產生的病理變化——壓痛點、激痛點、結筋病灶點、阿是穴高度相關，亦應是古人在生活中歷驗總結的體表部位。這些體表部位雖不能完全反映人體的損傷與疾病根本，但給予合適的刺激可以緩解或治愈人體的損傷與疾病，是“有諸內，形諸外”的體現，是外治的理論基礎，也是“司外揣內”“辨證求本”的原始客觀資料。在科技發展中，與時俱進地將傳統與現代科技進行交融促進，相互闡釋，必能承揚傳統，激發科技創新。

運動力學與傳統針灸理論的結合也有其他學者［27］進行了嘗試與理論總結，采用下肢力線選穴配合師瑞華理筋法聯合溫針灸治療膝骨性關節炎，可顯著改善關節退化引起的前內側痛、活動受限等臨床癥狀，改善患者日常生活質量。傳統針刺手法通過反復的提插捻轉以力學刺激神經系統、肌筋膜系統，引入力學的理論不僅能豐富針灸經絡腧穴的內涵、進一步認識針灸經絡腧穴的實質，促進針灸的現代化，使更多的人接受與認可針灸，而且能開闊治療思路，提高針灸臨床療效，有利于針灸事業的發展與推廣［14］。

5 小結

腧穴理論是中醫針灸學中重要的組成部分，診察腧穴狀態、定位腧穴、利用腧穴施治是臨床療效的關鍵。分析腧穴發展的軌跡、辨析其功能、探討其結構特點、總結其主治規律，中醫針灸學者不斷鉆研求真，各種科研思維交流互融啟發了筆者將人體力學幾何法與腧穴聯系，結合各醫家學者的探索大膽提出觀點，希望能激發新思路，提高臨床工作效率與療效。