會話敘事標記在醫患互動中的語用緩和呈現*

朱冬怡

（陜西師范大學外國語學院，陜西西安 710062）

0.引言

會話敘事標記是出現在會話敘事話語中的標記構式，它的出現不僅基于日常生活形成的自發性會話故事講述，同時也受到基于不同社會文化因素形成的具有個人經驗特征的語境依附性影響（Ochs & Capps 2001; Zhu 2020）。隨著理論的豐富及語料的多類化發展，會話敘事標記研究逐漸從日常話語序列（Schiffrin 1982; Norrick 2001; Gonzalez 2005; Xiao 2010; 朱冬怡2017）探及機構語境序列（Coelho et al.1990; Topal et al.2018; Jakupcevic 2019），旨在探究其在語篇（Labov 1972; Schiffrin 1982; Norrick 2001）、語用（Gonzalez 2005; Xiao 2010; 張琮，趙俊海2022）及認知（朱冬怡2017; Norrick 2019; Zhu 2020）等結構層面所具有的特殊語境化話語功能。本文從醫患機構語境出發，試圖探尋會話敘事標記作為一種實現醫患間人際和諧取向的語言策略手段（冉永平2012：4），在維護和保障醫患人際交流過程中如何呈現語用緩和，以此促進醫患會話敘事的順利講述與診療目的的完整達成。

1.研究方法、分析框架與語料收集

本文以Czerwionka（2012）針對話語互動中以“驅使性”（imposition）和“確信度”（certitude）為影響的緩和語呈現視角為理論切入，致力于探析醫患語境下會話敘事標記的話語功能與語用緩和呈現方式。朱冬怡（2017：51-52）將漢語會話中出現的敘事標記界定為“出現在自然會話的故事開場、故事講述、故事退場的可推進敘述過程和敘事理解的互動標記現象”。語料觀察顯示，醫患互動中故事的開啟亦或結束是由某些固定的會話敘事標記所引介，敘事標記作為一種傳遞緩和用意的語言范式，從語用均衡的維度影響醫護方或患方的話語驅使性表達與言語確信度表現，從而達成了故事用以指事、行事以及成事的話語功效（Caffi 2007）。

就緩和語的功能而言，Czerwionka（2012）吸收了Fraser（1980）及Caffi（1999，2007）緩和語用修飾功能觀，指出緩和話語是涉及交際者元語用意識的策略性言語表征，其最終目的是為了緩和交際語境，實現互動的有效性，在調控交際者情感距離的基礎上形成身份建構（Caffi 2007）。簡言之，緩和話語現象應關注其出現的條件或環境、所傳遞緩和用意的語言范式及其對言談互動和言談雙方等的影響（冉永平2012）?；诖?，本研究以促進人際互動達成的人際驅使性標記和故事成功講述，并被接納理解的確信度保障標記為分類基準，構建了會話敘事標記的語用緩和呈現框架（如圖1 所示），旨在探尋會話敘事標記如何傳遞緩和用意，以此探析其對醫患言語互動中故事講述活動產生的引介和影響。

圖1：會話敘事標記的語用緩和呈現框架

本研究數據采集于中國西部某城市一家三甲醫院，其中語音數據分別來自神經內科查房語料（病患主要以急慢性腦血管及血管性認知障礙、神經系統疾病為主，40 例），新生兒重癥監護室查房語料（該科室屬無陪護病房，所有溝通均由醫護者和患者家屬完成，22 例）。參與者包括6 位醫護者與67 位患者及家屬。筆者與該醫院溝通協商，獲得患者及家屬知情同意，于2019 年10 月至2021 年1 月間斷性收集共計有效的醫患診療音頻數據62 例，并通過陜西師范大學醫學社會史研究中心學術道德倫理審查。

2.語料分析

機構語境促成了醫患言語互動中人際驅使型敘事標記的使用，而其互動過程中醫患的動態身份建構目的則促進了確信度保障型敘事標記的形成。

2.1 人際驅使型敘事標記的分類及其語用緩和呈現

作為語用緩和理據之一，話語的驅使性受交際者在互動過程中基于歷史及社會文化語境所形成的社會交際需求、所言期待、禮貌言語策略等因素影響（Watts 2003; Caffi 2007）。醫患互動受診療經驗或疾病經歷的講述目的驅使，會話敘事在話語驅使性下增強了彼此對于疾病及其治療抉擇的闡釋和理解。本研究將人際驅使型敘事標記劃分為以下三類（見圖2，圖中具體敘事標記的下標數字分別對應1.禮貌驅使；2.權勢距離驅使；3.敘事意圖驅使）：

圖2：人際驅使型敘事標記的分類

（1）禮貌驅使標記

禮貌言語策略是話語驅使性的表征理據之一（Watts 2003）。醫患溝通過程中醫生對疾病的診療以及患者（方）對病痛的解釋能夠見于雙方受身份建構目的而形成的禮貌驅使標記，如在各自展開的小故事話輪之前，或故事話輪之后的禮貌回應標記。需要說明的是，文中所列語例的話輪編號為原始語料編號，個別轉寫符號未在語料中具體呈現。

[1] 心房先顫_DPI_T17（D 為醫護方，P 為患方；下同）

05D：你這個的確屬于心房先顫的表現-

06P：是不是呀？那上次邢醫生開的那個：：↑

07D：你是說那個酒石酸美托洛爾，對，老大娘，我給你講啊，你看衛校西街，

08 有一個老大爺，他（故事開啟）

首先是稱呼類禮貌驅使標記。例[1]患者是一位年過八旬的老人，醫生囑咐其繼續服藥的過程中，使用稱呼語“老大娘”，在增加醫患交際親和力的同時，很大程度上降低并緩和了請求性言語行為的驅使性。又如例[2]07 醫生使用“小朋友”稱呼對方并將自己的醫生身份改為“阿姨”，是醫護者受情感距離驅使使用禮貌稱呼語，從而降低所在言語行為的驅使性，提高了其言語效果的可接受性。對于醫護者而言，適時由醫患交際距離（如命令性話語行為的實施）切換至情感距離（如醫生切入于患者的共情話語行為）的言語策略，稱呼類禮貌驅使標記是不容忽視的一個方面。

[2] 交換棒棒糖_DPI_T14（C 為2 歲7 個月幼兒）

01D：來坐吧（.）哪里不舒服？

02P：這娃娃從凌晨4 點多開始吐了五六次了。

03C：不讓你吃我的棒棒糖，

…………

07D：→哦哦，小朋友，阿姨家的小哥哥也很

喜歡吃棒棒糖，他昨天（故事開啟）

除去禮貌表達型稱呼語開啟故事講述，“請”類禮貌驅使標記的使用在醫患開啟故事的過程中扮演了更多話語耐受力的角色，意在贏取受述者的合作及聆聽等。如下兩例：

[3] 偏頭痛的處理_DPI_T40

18D：沒事先不著急，你先請坐啊大叔，你這種情況我見得比較多了（故事開啟）

[4] 雞內金并非對癥藥物_DPI_T19

40D：請你來看看這兒，我建議你暫時先吃些消化藥，

41 為啥呢↑你看（故事開啟）

44P：那我知道了，你請說啊你繼續說吧。

例[3]18 和例[4]40“請”出現在實施請求言語行為話輪中，一定程度上減弱了醫生的話語指使力度，幫助醫生實現以言行事之目的；而就患者使用的“請”而言（如例[4]44），多是贊同性打斷醫護者講述后使用的回應標記。

句末語氣詞從語用功能而言也屬于禮貌驅使標記的一種。以“吧”為例，如例[2]01 醫生“吧”的使用避免了其祈使語氣的絕對化，對于患者來說起到了話語內容的緩和度和接受性。而例[4]44 患者在打斷醫生話語之后請求醫生繼續說明，“吧”和前述“請”緩和了患者呈命令式的語氣狀態，是其表現出對醫護者專業知識的所言期待，同時也是回應醫生的協商語氣體現。又如：

[5] 糖尿病和心絞痛并發癥_DPI_I25

12P：上一次住院，那都可能兩年前了吧，我（那個）起床在柜子里找個東西，

13 然后1 不行了：：頭暈得厲害我就躺床上了，呵↑咋覺得不對勁，

14 然后2 咋眼都花了……

15 結果說，不行了，得去醫院，然后3 就是那一次。

16D：嗯，兩年前了……光是小便解不出來的話應該是，

17 那你再看看尿常規，

18P：尿糖應該沒有事吧↑唉，其實是我那酒喝得太多了。

19D：尿糖指數不能直接看結果，好吧（0.2）……查完了看血糖那幾個結果再說，

20 好吧↑

該例中患者以敘事方式講述了疾病經歷（例[5]12-15），“吧”和“應該”構成了所在話語的可商榷性（冉永平2004），為病患陳述和醫生下一步判斷留出余地。由語料析出的“好吧、行吧/嗎、能成吧/嗎”等，均突顯了語氣詞作為商榷或協商類標記的禮貌驅使功能。有趣的是，例[5]19 第一個“好吧”實質上是醫生對上一話輪處患者僅從尿糖指數來判斷病癥的一種否定，是展示其對上述回應與自身期待不一致的標記形式（吳亞欣，楊永芳2020）；而句末“好吧”是醫生委婉建議的協商語氣體現（Wu&Yang 2022），意在消除患者顧慮。因此，語氣詞在敘事進行及敘事退場過程中承擔了為受述者開辟商討通道，緩和所言接納的語用功能角色。

（2）權勢距離驅使標記

醫生因專業知識和技能而享有針對病患采取檢查、診治、開具處方等職責權力，患者相較于醫生的身份權威則處于相對弱勢的言語協商地位?！澳鉜”類是最為常見的權勢距離入場標記，為引起患者關注，使患者對醫生所言命題內容的立場和態度予以接受。如例[1]07 醫生在引入故事時，“你看”一方面顯示了醫護者有效調取診療經驗所形成的權威性言語，從而使得受述者信服其所言；一方面又減緩了后續話語對受述者的可接受性沖擊，因此具有極強的醫患交互主觀性。又如下例：

[6] 心房先顫_DPI_T17

29P：這幾種藥都吃完，太燒心。

30D：那還是跟每個人的胃部消化，

31P：我咋一想這老了真是不中用了，吃完藥就想吐呀。

32D：→那不是啊大娘，你聽我講，

33 胃部明顯反應，是服藥副作用的一種，你可別說，不需要有太大心理負擔，

34 我一個病人三十歲剛出頭，年輕輕小伙子，然后打著球打完了，

35 躺下了，結果服藥后比你這嚴重，吐了幾次（0.2）然后一調整，慢慢沒那么大反應了……

36 調整一下藥就可以了?。海壕瓦@樣吧。

此例中“你聽我講”和“你可別說”均含帶了醫生作為專業知識擁有者使用明確語言表達對默認低權勢者，即對患方自我的關注。其中，前者意在表明醫生在醫患會話中的話語權位置，也是對言語必然接受性的一種驅使標記；“你可別說”則表明了言者此時期待以更多信息量引介故事信息的一種敘事默認心理（朱冬怡2021），是增強故事闡釋力以及話語可接受性的引介表達。值得說明的是，表明權勢距離的如“你V”類驅使標記在醫患互動過程中，更多以緩和醫患之間針對話語可接受性進行解釋說明、尋求認可以及征詢意見的緩和語用標記形式出現。

（3）敘事意圖驅使標記

敘事意圖是以敘述行為主體“我”的視角（顧曰國2017），對故事事件的講述行為提供敘事信息要素，從而保障會話中故事講述的順利進行，其間故事的話題結構充當了會話敘事語篇中敘事意圖的表現形式（Zhu 2020）。如例[1]07“我給你講”類以“我V”為典型標記形式促成的小故事事件講述，體現了講述者從自身診療經驗出發形成的主觀性言語內容,是在專業知識權力和敘事意圖共同驅使下形成的講述標記形式。

除此之外，無論醫生還是患者，受敘事意圖驅使在故事講述中常出現敘事推進標記如“然后”，敘事論果標記如“結果”等。例[5]12-15 患者敘述第一次住院的起因，“然后1”與“然后2”在引介病人自身的指稱缺省“我”的同時，協調了敘述者在故事講述中故事信息和敘事意圖的鋪展模式（ibid.），“然后3”則對敘事意圖進行了簡要總結，缺省了“我上次住院”這個敘事主題的陳述?！敖Y果”同樣是受敘事意圖驅使，是當下敘述者對故事講述話題的主觀性評判。例[6]35 醫生的一段診療經驗講述中，“結果”指向的是在醫生敘事意圖驅使下“年輕人”的服藥經歷，意在通過此小故事講述對患者實施勸說的言語行為，使其信服藥劑的調整即可減緩服藥所產生的不適，從而有效傳遞敘事意圖，達到以言行事的目的。

2.2 確信度保障型敘事標記的分類及其語用緩和呈現

確信度是指信息互動過程中言者的確信程度，是言者對于所言命題的真假、預設信息的可揭示度以及所言百科知識的確信與否的主觀言語產出（Czerwinonka 2012：1164-1166）。作為敘述過程中敘述者為了所言行事目的而進行的主觀言語調整，確信度是敘述者認識立場的外顯展現，及其對所言確信度的一種認知保障（Heritage 2012）。本研究將具有此類特征的標記劃分為專業知識確信標記、反思類確信標記和敘事觀點確信標記，下文將逐一探討（如圖3 所示，圖中具體敘事標記的下標數字分別對應1.專業知識確信；2.反思類確信；3.敘事觀點確信）。

圖3：確信度保障型敘事標記的分類

（1）專業知識確信標記

醫患由于專業知識的不對稱性，使得醫生在話語序列、話題進展、診斷性信息及治療建議的協商等方面具有高確信度的話輪掌控權（Zhao 1999），如下例：

[7] 肝膽碎石處理及轉院_DPI_T51

05D：這就不是在這看了這個（0.2）這個屬于阻塞性黃疸嘛，我看看這結果了我跟你說一下，

06 就是膽管，膽道有結石。啊，膽管它有結石，結石的話，它一堵，

07 膽汁就沒辦法順著它往下流了，就像是堵車了，啊，那然后肝功能也損傷了，

08 其他會越來越重，這個情況要做手術，情況就比較復雜了，

09 你們需要轉院了。

10P：那你說做手術也都不能在你這里做了？

11D：對，得轉院，我剛才說的一系列的問題都要考慮，我說了那個李主任他，

12 他前幾年見過類似這種情況（故事開啟）他總結的還是到位。

13P：那醫生你說我，

14D：[你可能還是得去找李主任，一方面他主要就是搞肝膽這方面的研究的，

15 一方面你得考慮他還有糖尿病，術后還……

16P：那我知道了，好。

醫護者使用其所掌握的生物醫學知識對病患身體或檢驗結果等作出言語判斷，其后所引介的診斷性確信話語是斷言類言語行為中提醒、通知或評價類敘述細節，是醫護者在實施診斷的話輪中（如“看一下結果或聽一下病患體音”等，例[7]05）所形成的即刻判斷和表達，是其確信認識立場的一種方式，用以強調醫護者對于敘述命題內容是當下診斷時刻的認識（Heritage 2012）。在展現其話語確信度的敘事鋪設過程中，類似“一方面，（另）一方面”（例[7]14-15）的過程推進標記，是醫護者對專業知識進行歸納，進而形成的總結性敘事斷言。然而，醫患互動中專業確信度類敘事標記的存在和醫護者的診療經驗及患者的疾痛經歷不可分割，這便形成了此類標記與其之后常見的反思類確信標記的共現及話語調適。

（2）反思類確信標記

言語交際中的反思是指交際者在某話輪轉接或結束后對所言進行的間接性認識和思考。上述例[7]14-15“一方面，（另）一方面”，在表達醫生從專業角度進行的醫學知識確信歸納之外，也傳達了其在規勸患者轉院進行治療這一勸說言語行為中，對當下實際的反思表述。

此外，“那”的使用從不同層面反映出醫患雙方對于敘述事件的間接問詢、建議或勸告等言語行為。醫生言語層面，話輪起始或推進中“那”更多標明了醫護者所言命題與前文話題承接及命題推理關系，如例[5]17 是醫生在診療過程中通過患者“發燒”及“小便狀況”進而逐步推斷并指向“尿常規”的指數結果，“那”是醫生修正所指進行斷言的言語行為。例[6]30 則兼具了話題承接及命題推理的雙重語用功能，“那”修飾了醫生對于“個體胃部消化”各不一樣的診療經驗和推理闡述，此處緩和了患者對于服藥體驗的質疑，是一種維持話題所使用的補償策略（Li & Ran 2020）；而例[6]32“那”和否定詞“不是”及稱謂語的連用，既前指患者在上一話輪處的命題內容，同時又在話輪轉接處對患者的前述內容進行否定，但這層否定關系被“那”及稱謂語“大娘”進行了面子維護與話語緩和，避免患者因醫生的否定而產生不解情緒，其后的醫生敘事作為反思及補充說明進一步闡明醫生觀點，有助于維護醫患雙方協商互洽的機構話語身份。

患者言語層面，“那”較多出現在話輪轉換處，也見于同一話輪內部，既可承接話題，又是轉換到一個新的話題的信號（許家金2008）。例[7]10 患者的“那”則作為對于醫生所言的反思標記，承接醫生對于患者疾病的敘述及轉院告知，“那”推進了患者對話語關聯的尋找。在話題承接與命題推理過程中逐步引入敘事話題則是反思類敘事標記的主要語用功能體現。

（3）敘事觀點確信標記

會話敘事標記兼具調控敘事結構和展現言者所指的作用（Zhu 2020），從而為敘事觀點的動態性與言者確信度的交互性提供語境指引。如例[7]07 醫生為患者解釋病理表現時，使用“就像是堵車了”類隱喻性敘事標記，是醫生結合生活化語境反思，將疾病的生物表征形成觀點確信所引介的標記形式。醫生層面的敘事觀點確信過程常從患方角度出發，將疾病發生形式進行再語境化（De Fina & Georgakopoulou 2012），從而形成可被患者理解的元敘事語言，即以故事性語言的隱喻方式闡釋疾病的表征與形態。因此，醫生層面的敘事觀點確信標記涵蓋了此種語境化的隱喻敘事標記，同時也包括以“就是的/就這樣吧”為例的敘事退場確信標記，如例[6]36，醫生以此結束敘事場景話語，中止敘事立場，同時也是對其所述敘事觀點的肯定性重述。

患者層面，類似于敘事意圖驅使標記，患者主訴其疾痛經歷的過程中，敘事確信觀點標記的轉承啟合在患者的故事經歷確信和所指確信下完成故事話題講述，敘事觀點確信是患者或患方陪同以非主觀概念型敘事標記（如“其實”“反正”等）與交互主觀概念型敘事標記（如“你說得對”“那我知道了”等）各為語義補充形成的標記形式。

3.發現與討論

敘事標記作為一種多功能語言符號，在醫患互動語境下呈現出其揭示敘述者敘事話語態度、調整敘述話語力度以及延伸敘事言語行為廣度的語用緩和特點。結合Czerwionka（2012）將交際互動行為的驅使性和交際者對所言信息的不確定性作為影響緩和語使用的重要理據，本文將上文討論的人際驅使型和確信度保障型敘事標記進行劃分和統計，從語用緩和范疇和具體實例入手（參看毛延生2011），將揭示敘述者敘事話語態度的敘事標記歸納為指事型緩和標記（locutionary mitigator），通過使用該類標記，敘述者以主觀性態度承擔了其對于敘事命題所承擔的意圖責任，從而降低故事話題中附帶的面子威脅因素，具體包括：附加疑問語、主觀表述語、敘事推進語、主觀確信語、認知情態語、附加確信語。進而將調整敘述話語力度的敘事標記歸納為行事型緩和標記（illocutionary mitigator），該類標記的使用傳達了敘述者通過施為敘事用意來調整話語協商力度的言語目標，具體包括：稱謂稱呼語、提請指示語、提請敘述語、確信聲稱語、反思聲稱語、敘事銜接語。繼而將延伸敘事言語行為廣度的敘事標記歸納為成事型緩和標記（perlocutionary mitigator），敘述者通過使用該類標記傳遞出其在實施故事講述行為之后的成事效果，從而在敘事退場過程中達成雙方對疾病或疾痛經歷的認知緩和，具體包括：直接陳述語、直言敘述語、安撫前瞻語、關心呈現語、認知肯定語、贊成致謝語。

表1：語用緩和呈現的類型、類別及頻次分布表

值得說明的是，醫患互動實際言語過程中某些敘事標記的緩和呈現類型與其在該類型下呈現的緩和范疇或呈重合狀態，如作為成事型禮貌驅使標記的直接陳述語“那你說、你看”，也可呈現為成事型權勢距離驅使格局下的直言敘述語形式，這更說明了敘事標記在延伸醫患互動中故事講述的意圖性作用下，醫患雙方在小故事的鋪設講述中得以從當下的會話敘事場景入場或退場，是以故事緩和了敘事意圖的成事型語用格局體現。表2 以更直觀的數據呈現成事型緩和敘事標記在醫患話語互動中的獨特表現。橫向看來，不同于指事型與行事型標記直接作用于施為力度的弱化而間接導致負面效果的減緩（李海輝2008），使用數量最多的成事型敘事標記是醫患敘述者于會話過程中直接作用于可能產生負面認知或理解的敘事標記語，從而間接表達施為力度的弱化，在交際層面上強化言語行為的言外之力（Thaler 2012），體現出言者對于成事效果的話輪控制，有效展現了醫患雙方合作性與協商性的隱性話語特點。

表2：緩和標記呈現類型與語用緩和范疇數據表

縱向看來，人際驅使型敘事標記的使用頻次略大于確信度保障型敘事標記，這從言語使用的微觀層面說明了話語的驅使性受到言者確信度的認知影響（Czerwionka 2012）。人際驅使型敘事標記在調控話輪、引導故事講述，特別是醫護方對于優化故事話題的動態過程，更多呈現敘述者在當時當下期待利用某個小故事話題“引人入勝”的話語期待，使得當下受述者與小故事話題中的人或物共情于其診療經驗或病痛經歷。而社會規約下醫護方承擔了更多傳遞專業醫學知識的責任，由此便要求敘述者在面臨受述者有不解、遲疑或負面情感表達時以特定的故事話題來弱化自己的醫護身份或患者身份，引用本研究田野調查中某位醫護者的話來講，無論是醫生還是患者，引入這些小故事，是為了使對方能夠以己度人，是對于和諧醫患關系中某種社會規約即將被違背時的預防措施，并期許敘述者與受述者能夠在醫患語境中產生共情，從而在人際維度和話語確信維度達到語用均衡，形成良性的醫患互動局面。

4.結語

正如Caffi(1999)所言，緩和話語涉及交際者元語用意識的策略性，要從其形式手段和語用-語義特征來共同考量。敘事標記正是如此。本文所討論的醫患互動的會話敘事標記作為一種多功能的言語符號，從人際驅使和確信度保障兩個層面實現了醫患敘事的有效話語引介。從醫患間各有不同的故事講述探索敘事標記在交際者言語過程中的切換與緩和表現，有助于我們從機構語境文化和交際層面指導醫患話術的應用實踐。誠然，要獲取對會話敘事標記的語用緩和呈現的全面認識還需要從更大語料樣本中探究其句法、語用及社會認知的綜合影響，限于篇幅，本文未能深入探及。但針對不同于指事型及行事型敘事標記的成事型敘事標記，其在醫患互動中的施為力度影響，以及在實現互動有效性和調控醫患情感距離的可操作性問題，將是后續研究的重點關注所在。