早期貧困對兒童健康的影響機制與干預

黃四林 明 樺

2020年底我國成功完成了脫貧攻堅任務,實現了現行標準下農村貧困人口全部脫貧。脫貧攻堅任務的全面勝利,是實現共同富裕的關鍵性一步?！懊撠氄辈皇墙K點,而是新生活、新奮斗的起點?！?021年中共中央國務院發布《關于實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的意見》,提出打贏脫貧攻堅戰、全面建成小康社會后,要進一步鞏固拓展脫貧攻堅成果,接續推動脫貧地區發展和鄉村全面振興。脫貧家庭兒童的發展情況直接關系到每個家庭的前途與希望,也關系到我國能否從根本上阻斷貧困代際傳遞的惡性循環。國家統計局《中國農村貧困監測報告》的數據顯示,2017年我國農村地區0～17歲兒童青少年貧困發生率為3.9%①國家統計局住戶調查辦公室:《中國農村貧困監測報告2018》,中國統計出版社2018年版,第11頁。,約有800萬人②國務院婦女兒童工作委員會辦公室、國家統計局社會科技和文化產業統計司和聯合國兒童基金會:《中國兒童發展指標圖集2018》,第35頁。。我國成功消除了絕對貧困,改善了脫貧地區和家庭兒童的生活條件,但是貧困經歷對這些兒童健康的負面影響已經產生,甚至會長期存在。兒童早期的發展是一生健康生活的基礎和保障。從生命歷程視角來看,兒童期是身體機能和認知能力快速發展的關鍵時期,這一時期的貧困經歷不僅會對兒童當前和未來的健康產生明顯負面影響,①Kuh,D.,Ben-Shlomo,Y.,Lynch,J.,Hallqvist,J.and Power,C.,“Life Course Epidemiology,”Journal of Epidemiology&Community Health,vol.57,no.10,2003,pp.778-783.②徐富明、黃龍:《貧困對兒童身心健康及大腦發育的影響》,《中國特殊教育》2020年第6期。甚至會限制其成年后的教育水平、就業收入等,③宋揚、劉建宏:《兒童時期多維貧困的長期影響——基于CHARLS生命歷程數據的實證分析》,《中國人民大學學報》2019年第3期。使他們更有可能陷入因病返貧的陷阱。2015年國務院扶貧辦數據顯示,因病致貧、返貧的貧困戶在建檔立卡貧困戶中占四成以上。④人民網:《衛計委:因病致貧、因病返貧戶占建檔貧困戶的42%》,http://politics.people.com.cn/n1/2016/0621/c1001-28466949.html,2016年6月21日。習近平總書記在2017年全國兩會期間指出,“健康扶貧屬于精準扶貧的一個方面,因病致貧、返貧是扶貧‘硬骨頭’的主攻方向”。2021年國家衛生健康委等多部門聯合印發《關于鞏固拓展健康扶貧成果同鄉村振興有效銜接的實施意見》,提出繼續實施兒童等重點人群的健康改善行動。我國精準扶貧的成功經驗說明,積極消除童年期貧困對兒童健康的負面影響,防止兒童長大后因病返貧,對當前鞏固脫貧攻堅成果有重要意義?；诖?本文首先明確了早期貧困經歷對兒童健康的負面影響,依據早期貧困影響健康的相關理論,梳理了早期貧困影響兒童健康的多重機制,并總結了多層面促進貧困兒童健康的有效干預方案,為我國拓展健康扶貧與鄉村振興提供借鑒。

一、早期貧困經歷對兒童健康的影響

(一)早期貧困經歷對兒童身心健康的即時與持續作用

1.心理健康

首先,兒童期貧困直接影響了兒童的心理健康水平。眾多研究發現與普通或富裕家庭兒童相比,貧困家庭兒童表現出更低的幸福感⑤Ge,T.,“Effect of Socioeconomic Status on Children’s Psychological Well-being in China:The Mediating Role of Family Social Capital,”Journal of Health Psychology,2017,pp.1-10.、更高的抑郁水平⑥Tracy,M.,Zimmerman,F.J.,Galea,S.,McCauley,E.and Stoep,A.Vander.,“What Explains the Relation Between Family Poverty and Childhood Depressive Symptoms?,”Journal of Psychiatric Research,vol.42,no.14,2008,pp.1163-1175.⑦李董平、許路、鮑振宙、陳武、蘇小慧、張微:《家庭經濟壓力與青少年抑郁:歧視知覺和親子依戀的作用》,《心理發展與教育》2015年第3期。、更多的內化和外化問題⑧Peverill,M.et al.,“Socioeconomic Status and Child Psychopathology in the United States:A Meta-analysis of Population-based Studies,”Clinical Psychology Review,vol.83,2021,p.101933.。經濟處境不利兒童出現心理健康問題的風險是高社會經濟地位家庭同伴的2～3倍,更重要的是貧困和心理健康風險的關聯強度兒童期比青少年期更強⑨Reiss,F.,“Socioeconomic Inequalities and Mental Health Problems in Children and Adolescents:A Systematic Review,”Social Science and Medicine,vol.90,2013,pp.24-31.,這說明兒童期貧困經歷對兒童心理健康的負面效應更加深遠。

其次,兒童期貧困經歷對心理健康的負面影響甚至會持續到成年期。越來越多的證據表明兒童期貧困經歷與其成年后更差的認知能力⑩Evans,G.W.and Schamberg,M.A.,“Childhood Poverty,Chronic Stress,and Adult Working Memory,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.106,no.16,2009,pp.6545-6549.?Ye,X.,Zhu,D.and He,P.,“Direct and Indirect Associations Between Childhood Socioeconomic Status and Cognitive Function in the Middle-aged and Older Adults in China,”Aging&Mental Health,Jun 14,2021,pp.1-8.、更高的抑郁水平?Boe,T.,Balaj,M.,Eikemo,T.A.,McNamara,C.L.and Solheim,E.F.,“Financial Difficulties in Childhood and Adult Depression in Europe,”European Journal of Public Health,vol.27,2017,pp.96-101.、更差的睡眠質量?Counts,C.J.,Grubin,F.C.and John-Henderson,N.A.,“Childhood Socioeconomic Status and Risk in Early Family Environments:Predictors of Global Sleep Quality in College Students,”Sleep Health,vol.4,no.3,2018,pp.301-306.、更差的情緒調節能力?Kim,P.et al.,“Effects of Childhood Poverty and Chronic Stress on Emotion Regulatory Brain Function in Adulthood,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.110,no.46,2013,pp.18442-18447.和更多問題行為等心理健康風險有關①Evans,G.W.,“Childhood Poverty and Adult Psychological Well-being,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.113,no.52,2016,pp.14949-14952.。

2.生理健康

早期貧困經歷對兒童生理健康有明顯的即時作用,既表現在自我報告的身體健康水平較差,又反映在與各類疾病發病率高相關的生理負荷較高。在健康感知上,貧困家庭兒童自我報告的生理健康水平更差。②Kim,K.W.et al.,“Associations Between Parental SES and Children’s Health-related Quality of Life:The Role of Objective and Subjective Social Status,”Journal of Pediatric Psychology,vol.43,no.5,2018,pp.534-542.在各類生理指標方面,貧困家庭兒童的基礎皮質醇水平更高,③Lupien,S.J.,King,S.,Meaney,M.J.and McEwen,B.S.,“Can Poverty Get under Your Skin?Basal Cortisol Levels and Cognitive Function in Children from Low and High Socioeconomic Status,”Development and Psychopathology,vol.13,2001,pp.653-676.患肥胖和哮喘等慢性疾病的概率更大。④Schreier,H.M.C.and Chen,E.,“Socioeconomic Status and the Health of Youth:A Multilevel,Multidomain Approach to Conceptualizing Pathways,”Psychological Bulletin,vol.139,no.3,2013,pp.606-654.相比家庭收入的變化和波動,兒童期累積的貧困狀態對兒童健康的預測作用更加突出。⑤Chen,E.,Martin,A.D.and Matthews,K.A.,“Trajectories of Socioeconomic Status Across Children’s Lifetime Predict Health,”Pediatrics,vol.120,no.2,2007.

根據生命歷程理論的觀點,成年后的健康狀況是一生各階段影響不斷累積的結果,早期逆境對成年期健康有著深遠的影響。⑥祝瑜晗、呂光明:《早年不幸經歷與個體健康:即期沖擊與長臂效應》,《統計學報》2021年第4期。兒童期家庭貧困對身體健康的不良影響可能會持續到成年期。⑦Adler,N.E.and Stewart,J.,“Health Disparities Across the Lifespan:Meaning,Methods,and Mechanisms,”Annals of the New York Academy of Sciences,vol.1186,pp.5-23,2010.⑧尤瑾、安蕾、沈海坤、朱穎、李彩娜:《從畢生發展的視角看健康的貧富差距》,《心理科學進展》2018年第9期。兒童期家庭貧困顯著預測成年時更差的自評健康狀況⑨Murdock,K.W.and Fagundes,C.P.,“Attachment Orientations,Respiratory Sinus Arrhythmia,and Stress are Important for Understanding the Link Between Childhood Socioeconomic Status and Adult Self-reported Health,”Annals of Behavioral Medicine,vol.51,no.2,2017,pp.189-198.、更高的適應負荷水平⑩Misiak,B.et al.,“Adverse Childhood Experiences and Low Socioeconomic Status with Respect to Allostatic Load in Adulthood:A Systematic Review,”Psychoneuroendocrinology,vol.136,no.105602,2022.、更大的物質濫用風險和心血管疾病風險?Melchior,M.,Moffitt,T.E.,Milne,B.J.,Poulton,R.and Caspi,A.,“Why do Children from Socioeconomically Disadvantaged Families Suffer from Poor Health when They Reach Adulthood?A Life-course Study,”American Journal of Epidemiology,vol.166,no.8,2007,pp.966-974.。在控制成年期社會經濟地位后,兒童期貧困仍能顯著預測成年期更高的冠心病、中風、意外死亡等健康風險?Galobardes,B.,Smith,G.D.and Lynch,J.W.,“Systematic Review of the Influence of Childhood Socioeconomic Circumstances on Risk for Cardiovascular Disease in Adulthood,”Annals ofEpidemiology,vol.16,no.2,2006,pp.91-104.。

(二)抗逆兒童心理健康與生理健康之間的拮抗現象

很顯然,眾多兒童雖然身處貧困逆境,但是他們并沒有完全被動、消極地發展,仍然表現出良好適應結果。這類具有良好的心理彈性或自我控制的抗逆兒童,在心理健康與行為表現上取得令人欽佩的成就與自我價值實現。然而,抗逆兒童的外在成功與發展,可能會以損耗生理健康為代價,使他們在成人期暴發出健康危機。因此,有研究者提出心理彈性可能存在“膚淺效應”(skin-deep-resilience),即貧困兒童在心理健康和學業成就等方面的良好表現,以其生理健康的損耗作為代價。?Brody,G.H.et al.,“Is Resilience Only Skin Deep?Rural African Americans’Socioeconomic Status-related Risk and Competence in Preadolescence and Psychological Adjustmentand Allostatic Load at Age 19,”Psychological Science,vol.24,no.7,2013,pp.1285-1293.?Chen,E.et al.,“Evidence for Skin-deep Resilience Using a Co-twin Control Design:Effects on Low-grade Inflammation in a Longitudinal Study of Youth,”Brain,Behavior,and Immunity,vol.88,no.April,2020,pp.661-667.?Miller,G.E.,Yu,T.,Chen,E.and Brody,G.H.,“Self-control Forecasts Better Psychosocial Outcomes But Faster Epigenetic Aging in Low-SESYouth,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.112,no.33,2015,pp.10325-10330.這說明對于經歷過早期貧困的人來說,盡管自我控制等心理資源能夠部分消除兒童期貧困對心理健康和社會適應的不良影響,但一定程度上損害了生理健康,將會導致他們未來更高的健康風險。這種心理健康與生理健康發展不一致的“拮抗現象”,在以適應負荷和DNA甲基化作為生理健康損耗指標的研究中均被發現。

1.提高適應負荷

適應負荷(Allostatic load,AL)指有機體長期處于慢性壓力下為維持機體內部動態穩定而付出的生理損耗,通常包括內分泌系統、心血管系統、免疫系統、新陳代謝系統和人體測量學的多種指標,綜合反映了身體機能損耗的累積效應。適應負荷水平越高,其機體損耗與磨損就越大,發生各種疾病的風險會顯著上升。適應負荷反映了個體面對壓力產生的多系統生理改變,是貧困影響身體健康的重要生理機制。①楊洋、孫鈴、張紅川、黃四林、朱曉:《適應負荷:社會經濟地位影響健康的生理機制》,《心理科學進展》2018年第8期。②Seeman,T.,Epel,E.,Gruenewald,T.,Karlamangla,A.and Mcewen,B.S.,“Socio-economic Differentials in Peripheral Biology:Cumulative Allostatic Load,”Annals of the New York Academy of Sciences,vol.1186,2010,pp.223-239.

多項來自處境不利群體的研究表明,自我控制和心理彈性等心理資源有助于提升貧困兒童的社會適應和心理健康水平,但是同時會導致適應負荷水平顯著提高,使他們處于潛在高生理健康風險狀態。貧困青少年在11～13歲期間的高自我控制水平,顯著地預測了19歲時心理與社會方面的良好表現,如抑郁癥狀、物質濫用、越軌和攻擊行為等問題明顯減少,但他們的適應負荷水平卻明顯提高。③Brody,G.H.et al.,“Is Resilience Only Skin Deep?Rural African Americans’Socioeconomic Status-related Risk and Competence in Preadolescence and Psychological Adjustmentand Allostatic Load at Age 19,”Psychological Science,vol.24,no.7,2013,pp.1285-1293.兒童期自我控制雖然有助于其成人期心理適應,但對長期處于貧困狀態下的兒童,自我控制越高,其成人期代謝綜合征和糖尿病風險越大。④Brody,G.H.,Yu,T.,Chen,E.and Miller,G.E.,“Persistence of Skin-deep Resilience in African American Adults,”Health Psychology,vol.39,no.10,2020,pp.921-926.一項同卵雙胞胎研究發現,來自貧困家庭的年輕人高盡責性與成年后更高的受教育程度、更少的抑郁癥狀和酗酒行為有關,但是也與其成年后更高的C反應蛋白水平相關,意味著更高的炎癥風險。⑤Chen,E.et al.,“Evidence for Skin-deep Resilience Using a Co-twin Control Design:Effects on Low-grade Inflammation in a Longitudinal Study of Youth,”Brain,Behavior,and Immunity,vol.88,no.April,2020,pp.661-667.

2.加速生理老化

抗逆兒童的生理健康風險同時表現在加速生理老化方面。個體的生理年齡和實際年齡之間存在差異,細胞中DNA甲基化水平可以作為“生理鐘”反映二者的差距。⑥McEwen,L.M.et al.,“The PedBE Clock Accurately Estimates DNA Methylation Age in pediatric Buccal Cells,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.117,no.38,2020,pp.23329-23335.更快的生理老化速度與心血管疾病、癌癥等多種疾病更高的發病率和死亡率有關,⑦Declerck,K.and Vanden Berghe,W.,“Back to the Future:Epigenetic Clock Plasticity Towards Healthy Aging,”Mechanisms of Ageing and Development,vol.174,no.Sep,2018,pp.18-29.并且越來越多的研究發現暴露于慢性壓力下,例如經濟壓力⑧Simons,R.L.et al.,“Economic Hardship and Biological Weathering:The Epigenetics of Aging in a U.S.Sample of Black Women,”Social Science and Medicine,vol.150,2016,pp.192-200.、不良社區環境⑨Lei,M.K.,Simons,R.L.,Beach,S.R.H.and Philibert,R.A.,“Neighborhood Disadvantage and Biological Aging:Using Marginal Structural Models to Assess the Link Between Neighborhood Census Variables and Epigenetic Aging,”Journals of Gerontology-Series B Psychological Sciences and Social Sciences,vol.74,no.7,2019,pp.e50-e59.、早期逆境⑩Brody,G.H.et al.,“Risky Family Climates Presage Increased Cellular Aging in Young Adulthood,”Psychoneuroendocrinology,vol.130,no.May,2021,p.105256.?Chen,E.,Miller,G.E.,Yu,T.and Brody,G.H.,“The Great Recession and Health Risks in African American Youth,”Brain,Behavior,and Immunity,vol.53,2016,pp.234-241.等會加速生理老化。一項對非裔美國青少年的研究測量了被試外周血液單核細胞DNA甲基化的水平,發現較強的自我控制在促進社會適應的同時,顯著地加速生理老化。①Miller,G.E.,Yu,T.,Chen,E.and Brody,G.H.,“Self-control Forecasts Better Psychosocial Outcomes but Faster Epigenetic Aging in Low-SESYouth,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.112,no.33,2015,pp.10325-10330.對那些經濟處境不利的青少年來說,自我控制水平越高,他們的抑郁水平更低、物質濫用和攻擊行為更少,但兩年后他們的生理老化速度更快。

由此可見,抗逆兒童在應對長期貧困等慢性壓力的過程中表現出強烈的自我控制或心理彈性,在心理與行為方面獲得積極發展,但是這種外在成功表現是以生理快速損耗為代價。對我國脫貧地區和家庭的兒童來說,早期貧困經歷不僅對他們的身心健康有即時和長期的負面影響,更重要的是,那些受到稱贊或作為榜樣的抗逆兒童,當前成就的獲得以其生理健康為代價,成年后潛在的健康危機可能會成為危害他們持續發展的巨大障礙。

二、早期貧困影響兒童健康的理論

(一)生命史理論

生命史理論認為,在整個生命歷程中,個體需要將限的時間和精力資源分配到各種可以促進其適應的生命活動中(例如成長、維持、交配、養育)。這一過程通常需要個體在不同適應活動的收益和成本之間進行權衡,最終,根據不同的資源分配決策形成了一系列策略,這些策略在由慢到快的維度上共同變化。②Ellis,B.J.,and Del Giudice,M.,“Developmental Adaptation to Stress:An Evolutionary Perspective,”Annual Review of Psychology,vol.80,2019,pp.111-139.慢生命史策略將更多的資源用于成長和維持(例如學習、認知發展),表現為青春期較晚、性行為延遲、在養育子女方面的高投資和低沖動等;快生命史策略將更多的資源用于繁殖,表現為生育年齡更早、后代數量更多等。③Ellis,B.J.,Figueredo,A.J.,Brumbach,B.H.,and Schlomer,G.L.,“Fundamental Dimensions of Environmental Risk,”Human Nature,vol.20,no.2,2009,pp.204-268.

生命史理論從進化的角度出發,將早期逆境條件下加速發展所付出的健康代價解釋為個體為了增加繁殖機會對有限資源進行權衡的適應性結果。生命史理論認為早期逆境可以加速發展,這種加速發展是個體應對當前環境而進化出的適應性策略,這種策略可以有效增加個體的繁殖成功率,但同時以降低健康和壽命為代價。④Belsky,J.,“Early-life Adversity Accelerates Child and Adolescent Development,”Current Directions In Psychological Science,vol.28,no.3,2019,pp.241-246.早期逆境所導致的加速發展對健康的負面影響主要體現在生理和心理兩個方面。對于生理健康,一項包含54項的兒童元分析表明,早期逆境與兒童青春期提前、細胞老化、大腦皮質加速變薄等生理老化過程相關,⑤Colich,N.L.,Rosen,M.L.,Williams,E.S.,and McLaughlin,K.A.,“Biological Aging in Childhood and Adolescence Following Experiences of Threat and Deprivation:A Systematic Review and Meta-analysis,”Psychological Bulletin,vol.146,no.9,2020,pp.721-764.而生理老化又與晚年發病率和死亡風險的增加有關;⑥Day,F.R.,Elks,C.E.,Murray,A.,Ong,K.K.,and Perry,J.R.B.,“Puberty Timing Associated with Diabetes,Cardiovascular Disease and Also Diverse Health Outcomes in Men and Women:the UK Biobank Study,”Scientific Reports,vol.5,2015,Article 11208.⑦Marioni,R.E.,Shah,S.,McRae,A.F.,Ritchie,S.J.,Muniz-Terrera,G.,Harris,S.E.,...Deary,I.J.(2015).“The Epigenetic Clock is Correlated with Physical and Cognitive Fitness in the Lothian Birth Cohort 1936,”International Journal of Epidemiology,vol.44,no.4,2015,pp.1388-1396.引發個體加速發展的環境本身也可能直接作用于個體健康,導致其健康受損。①Elsenburg,L.K.,Rieckmann,A.,Nguyen,T.-L.,Bengtsson,J.,Andersen,A.-M.N.,Taylor-Robinson,D.,Rod,N.H.“Mediation of the Parental Education Gradient in Early Adult Mortality by Childhood Adversity:A Population-based Cohort Study of More than 1 Million Children,”Lancet Public Health,vol.7,no.2,2022,E146-E155.②Rasmussen,L.J.H.,Moffitt,T.E.,Eugen-Olsen,J.,Belsky,D.W.,Danese,A.,Harrington,H.,...Caspi,A.,“Cumulative Childhood Risk is Associated with a New Measure of Chronic Inflammation in Adulthood,”Journal of Child Psychology and Psychiatry,vol.60,no.2,2019,pp.199-208.對于心理健康,早期逆境通過激活并加速情緒表達、聯想學習和記憶等相關腦區的成熟,在短期內滿足個體的情緒需求,但長期發展可能改變個體的發育可塑性,增加其成年后抑郁、焦慮等精神病理風險。③Callaghan,B.L.,and Tottenham,N.,“The Stress Acceleration Hypothesis:Effects of Early-life Adversity on Emotion Circuits and Behavior,”Current Opinion In Behavioral Sciences,vol.7,2016,pp.76-81.

(二)“生理嵌入”理論

早期貧困經歷會通過生理的改變,嵌入兒童的整個發展過程,進而對健康產生長遠的影響。因此有研究者從“生理嵌入”的視角,關注了兒童期貧困通過生理系統的改變,進而影響健康的機制。Kim等人提出貧困主要是通過腦和生理系統兩條主要路徑對健康產生影響,如圖1所示,前一條路徑主要是導致了杏仁核、海馬、前額葉結構和功能的損害,后一條路徑主要影響到交感神經系統活動的紊亂、HPA軸活動的改變、肥胖增加、炎癥和適應負荷提高。④Kim,P.,Evans,G.W.,Chen,E.,Miller,G.,and Seeman,T.,“How Socioeconomic Disadvantages Get under the Skin and into the Brain to Influence Health Development Across the Lifespan,” In:Halfon,N.,Forrest,C.,Lerner,R.,Faustman,E.(eds)Handbook of Life Course Health Development,2018.

圖1 貧困通過神經和生理機制影響健康的路徑(Kim et al.,2018)

有研究指出,早期貧困經歷對成年期身心健康的影響主要是通過“HPA軸-腦-免疫系統”三條生理嵌入路徑實現的(如圖2所示)⑤Schmidt,K.L.et al.,“Society to Cell:How Child Poverty Gets ‘Under the Skin’to Influence Child Development and Lifelong Health,”Developmental Review,vol.61,no.August,2021,p.100983.。首先,早期貧困會導致HPA軸調節活動紊亂,兒童對環境的感知、家庭混亂、家庭沖突等是這條路徑上可能的中介變量。作為調節壓力相關激素的產生和分泌的重要機制,HPA軸活動紊亂會進一步導致免疫系統受損,更容易出現代謝和心血管健康不良。其次,早期貧困經歷還會通過其他伴隨的風險因素,例如營養狀況、壓力感知、物理環境、養育方式、父母卷入等,影響腦的結構和功能,進而影響兒童的認知能力、社會適應和健康。最后,兒童期貧困還可能通過不良的居住環境、較差的衛生和健康護理等,導致較高的白細胞介素IL6等相關的免疫系統指標升高,進而導致更高的患病風險。

圖2 早期貧困經歷影響兒童長期發展結果的路徑示意圖(Schmidt et al.,2021)

(三)社會階層影響的“由遠及近”模型

根據生態系統理論,個體的發展受到不同層次環境因素及其交互作用的影響,將影響兒童發展的環境因素歸為微觀系統、中觀系統、外觀系統和宏觀系統。⑥Bronfenbrenner,U.,&Morris,P.A.,“The Bioecological Model of Human Development,” In W.Damon,R.M.Lerner,&R.M.Lerner(Eds.),Handbook of Child Psychology,1.:Vol.Chapter14,2009.社會階層作為外觀系統的環境因素,會通過個體直接生活的微觀環境因素(如家庭、學校、社區等)起作用。因此有研究者提出了社會階層從遠端因素到近端因素影響健康的理論模型,如Chen和Miller在2013年提出,貧困影響健康的主要中介路徑是通過社區因素(暴力暴露、社會資本)、家庭因素(養育方式、家庭沖突等)、個體因素(心理狀態、健康行為)和生理因素(細胞水平、分子水平)從遠端到近端、從宏觀到微觀發揮影響的。①Chen,E.and Miller,G.E.,“Socioeconomic Status and Health:Mediating and Moderating Factors,”Annual Review of Clinical Psychology,vol.9,2013,pp.723-749.胡小勇等進一步提出社會階層與健康關系的“社會-心理-生理”機制模型,指出貧困通過遠端的社會因素(包括社區環境和家庭環境)、中端的心理因素(包括心理特征和健康有關的行為)和近端的生理因素(包括免疫細胞數量、分子信號通路活性和適應負荷),進而影響健康。②胡小勇、楊沈龍、鐘琪、喻豐、陳紅:《社會階層與健康的關系:“社會—心理—生理”機制》,《科學通報》2019年第2期。

三、早期貧困影響兒童健康的多重機制

(一)生理機制

早期貧困經歷使兒童在成長的關鍵時期處于慢性壓力狀態,使其生理系統長期處于應激狀態,甚至對生理系統產生不可逆的影響,進而影響健康結果。在社會經濟地位影響健康的“社會—心理—生理”機制中,生理機制是直接作用于身體健康的最近一環。③胡小勇、楊沈龍、鐘琪、喻豐、陳紅:《社會階層與健康的關系:“社會-心理-生理”機制》,《科學通報》2019年第2期。

首先,在生理層面上,主要以個體應對慢性壓力過程中機體多個生理系統損耗為內在解釋機制。適應負荷理論從壓力造成個體多個生理系統(包括HPA軸、心血管、免疫等)綜合變化的視角,解釋了早期貧困對健康的長期影響。④Seeman,T.,Epel,E.,Gruenewald,T.,Karlamangla,A.and Mcewen,B.S.,“Socio-economic Differentials in Peripheral Biology:Cumulative Allostatic Load,”Annals of the New York Academy of Sciences,vol.1186,2010,pp.223-239.⑤楊洋、孫鈴、張紅川、黃四林、朱曉:《適應負荷:社會經濟地位影響健康的生理機制》,《心理科學進展》2018年第8期。Evans和Kim的研究發現,9歲前的貧困經歷與17歲時更高的適應負荷有關,⑥Evans,G.W.and Kim,P.,“Childhood Poverty and Young Adults’Allostatic Load:The Mediating Role of Childhood Cumulative Risk Exposure,”Psychological Science,vol.23,no.9,2012,pp.979-983.另一項研究發現,兒童期貧困經歷能預測成年期的適應負荷水平。⑦Gruenewald,T.L.et al.,“History of Socioeconomic Disadvantage and Allostatic Load in Later Life,”Social Science&Medicine,vol.74,no.1,2012,pp.75-83.適應負荷與個體身體健康,包括發病率與死亡率高度關聯,例如適應負荷可以解釋社會經濟地位對死亡率的影響中35.4%的變異。①Seeman,T.E.etal.,“Cumulative Biological Risk and Socio-economic Differences in Mortality:MacArthur Studies of Successful Aging,”Social Science&Medicine,vol.58,2004,pp.1985-1997.早期貧困經歷和HPA軸活動紊亂有關。②Schmidt,K.L.et al.,“Society to Cell:How Child Poverty Gets ‘Under the Skin’to Influence Child Development and Lifelong Health,”Developmental Review,vol.61,no.August,2020,p.100983.例如,有研究者發現,早期貧困經歷與兒童更平緩的皮質醇變化、更高的總皮質醇水平有關;③Blair,C.,Berry,D.,Mills-Koonce,R.,and Granger,D.,“Cumulative Effects of Early Poverty on Cortisol in Young Children:Moderation by Autonomic Nervous System Activity,”Psychoneuroendocrinology,vol.38,no.11,2013,pp.2666-2675.貧困通過更高水平的血鉛暴露,與兒童急性應激任務中的更高皮質醇水平有關。④Gump,B.B.et al.,“Blood Lead(pb)Levels:Further Evidence for An Environmental Mechanism Explaining the Association Between Socioeconomic Status and Psychophysiological Dysregulation in Children,”Health Psychology,vol.28,no.5,2009,pp.614-620.HPA軸調節壓力有關激素的產生和分泌,為有機體應對壓力做好準備,皮質醇生理節律的破壞和負反饋機制的失調與多種不良健康結果有關,如免疫系統功能下降、代謝相關疾病的風險提高等。早期貧困經歷可能通過損害免疫系統,增加炎癥風險和各類疾病的患病率。例如兒童期貧困與青少年時期更高水平的白細胞介素IL6⑤Ehrlich,K.B.,Ross,K.M.,Chen,E.and Miller,G.E.,“Testing the Biological Embedding Hypothesis:Is Early Life Adversity Associated with a Later Proinflammatory Phenotype?,”Development and Psychopathology,vol.28,no.4,2016,pp.1273-1283.、成年期更高水平的C反應蛋白⑥Liu,R.S.etal.,“Socioeconomic Status in Childhood and C Reactive Protein in Adulthood:A Systematic Review and Meta-analysis,”Journal of Epidemiology and Community Health,vol.71,no.8,2017,pp.817-826.有關,這都是炎癥反應的重要標志物。

其次,從微觀分子過程來看,表觀遺傳學(epigenetics)相關研究揭示了早期貧困是如何嵌入發展過程并且持續影響健康狀況的。表觀遺傳通常是指在DNA序列沒有發生變化的情況下,基因的表達和功能隨環境發生變化,主要機制有DNA甲基化、組蛋白修飾、非編碼RNA的調控等。⑦Schmidt,K.L.et al.,“Society to Cell:How Child Poverty Gets ‘Under the Skin’to Influence Child Development and Lifelong Health,”Developmental Review,vol.61,no.August,2021,p.100983.一方面,有研究發現早期貧困會影響成年期的DNA甲基化水平,與更快的生理老化有關;⑧Lam,L.L.et al.,“Factors Underlying Variable DNA Methylation in a Human Community Cohort,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.109,no.SUPPL.2,2012,pp.17253-17260.貧困兒童的高自我控制有利于心理健康和社會適應,但會加速細胞老化。⑨Miller,G.E.,Yu,T.,Chen,E.and Brody,G.H.,“Self-control Forecasts Better Psychosocial Outcomes but Faster Epigenetic Aging in Low-SESYouth,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.112,no.33,2015,pp.10325-10330.另一方面其他“組學”(omics)過程也能用于解釋早期貧困對生理的影響,例如代謝組、蛋白質組、微生物組、轉錄組等。有研究發現早期貧困經歷和成年期的基因轉錄過程有關,進而提升其炎癥風險。⑩Miller,G.E.etal.,“Low Early-life Social Class Leaves a Biological Residue Manifested by Decreased Glucocorticoid and Increased Proinflammatory Signaling,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.106,no.34,2009,pp.14716-14721.早期貧困經歷會通過一系列分子生理過程,影響疾病的發生和發展。以哮喘為例,貧困可能影響哮喘相關炎癥的系統性標志物(嗜酸性粒細胞數量)、導致這種現象的細胞過程(IL-5和其他細胞因子的產生增加)以及基因組中協調這些效應的分子信號通路(包括相關轉錄控制通路的激活),加劇兒童哮喘的臨床表現。?Chen,E.and Miller,G.E.,“Socioeconomic Status and Health:Mediating and Moderating Factors,”Annual Review ofClinical Psychology,vol.9,2013,pp.723-749.

最后,貧困經歷還會通過腦結構和功能影響身心健康和其他發展結果。例如兒童期貧困與更小的灰質體積①Hair,N.L.,Hanson,J.L.,Wolfe,B.L.and Pollak,S.D.,“Association of Child Poverty,Brain Development,and Academic Achievement,”JAMA Pediatrics,vol.169,no.9,2015,pp.822-829.、更小額葉皮層厚度②Lawson,G.M.,Duda,J.T.,Avants,B.B.,We,J.and Farah,M.J.,“Associations Between Children’s Socioeconomic Status and Prefrontal Cortical Thinkness,”Developmental Science,vol.16,no.5,2013,pp.641-652.有關,與腦結構的關系部分解釋了早期貧困對認知能力和學業表現的負面影響。③Noble,K.G.,McCandliss,B.D.and Farah,M.J.,“Socioeconomic Gradients Predict Individual Differences in Neurocognitive Abilities,”Developmental Science,vol.10,no.4,2007,pp.464-480.除了腦結構,早期貧困的影響還體現在相關腦區的功能連接和神經活動上。例如貧困通過更低水平的皮質醇分泌,增強杏仁核和腹內側、背外側前額皮層的聯系,并在情緒匹配任務中表現出更強的腹內側前額葉激活。④Tian,T.et al.,“Socioeconomic Disparities Affect Children’s Amygdala-prefrontal Circuitry Via Stress Hormone Response,”Biological Psychiatry,vol.90,no.3,2021,pp.173-181.

(二)心理機制

貧困經歷還會通過心理過程、環境風險和行為方式等機制間接影響生理系統,最終影響身心健康水平。⑤Gruenewald,T.L.et al.,“History of Socioeconomic Disadvantage and Allostatic Load in Later Life,”Social Science&Medicine,vol.74,no.1,2012,pp.75-83.一方面,兒童的情緒過程與壓力感知是貧困影響健康的重要心理機制。早期貧困經歷通過兒童感知到的壓力進而影響健康。⑥Matthews,K.A.and Gallo,L.C.,“Psychological Perspectives on Pathways Linking Socioeconomic Status and Physical Health,”Annual Review of Psychology,vol.62,no.1,2011,pp.501-530.一項研究綜述指出,貧困經歷會影響兒童的消極情緒和認知,例如感知到更大的壓力、更容易感受到心理痛苦、感知到更多的敵意等,對身心健康產生不良影響。⑦Gallo,L.C.and Matthews,K.A.,“Understanding the Association Between Socioeconomic Status and Physical Health:Do Negative Emotions Play a Role?,”Psychological Bulletin,vol.129,no.1,2003,pp.10-51.實證研究也發現情緒狀態在家庭貧困和青少年的炎癥反應之間起到中介作用;⑧Chiang,J.J.et al.,“Socioeconomic Status,Daily Affective and Social Experiences,and Inflammation During Adolescence,”Psychosomatic Medicine,vol.77,no.3,2015,pp.256-266.兒童期貧困經歷通過不安全的依戀關系和感知到的壓力水平進一步影響成年期的健康狀況。⑨Murdock,K.W.and Fagundes,C.P.,“Attachment Orientations,Respiratory Sinus Arrhythmia,and Stress are Important for Understanding the Link Between Childhood Socioeconomic Status and Adult Self-reported Health,”Annals of Behavioral Medicine,vol.51,no.2,2017,pp.189-198.另一方面早期貧困經歷可能通過影響兒童的心理資源或壓力應對模式,進而影響健康。例如,早期貧困經歷對青春期乃至成年期的執行功能有負面影響;⑩Last,B.S.,Lawson,G.M.,Breiner,K.,Steinberg,L.and Farah,M.J.,“Childhood Socioeconomic Status and Executive Function in Childhood and Beyond,”PLoSOne,vol.13,no.8,2018,pp.1-12.?Evans,G.W.,Farah,M.J.and Hackman,D.A.,“Early Childhood Poverty and Adult Executive Functioning:Distinct,Mediating Pathways for Different Domains of Executive Functioning,”Developmental Science,vol.24,no.5,2021,pp.1-8.兒童期貧困會通過青春期較差的自我控制,進而增加成年期的健康風險行為。?Lee,C.T.,McClernon,F.J.,Kollins,S.H.,Prybol,K.and Fuemmeler,B.F.,“Childhood Economic Strains in Predicting Substance Use in Emerging Adulthood:Mediation Effects of Youth Self-control and Parenting Practices,”Journal of Pediatric Psychology,vol.38,no.10,2013,pp.1130-1143.兒童期貧困經歷還會影響兒童的壓力應對和情緒調節。例如有研究發現家庭經濟壓力越大,青少年更有可能采用消極的應對方式,進而增加焦慮和抑郁等情緒問題。?Wadsworth,M.E.and Compas,B.E.,“Coping with Family Conflict and Economic Strain:The Adolescent Perspective,”Journal of Research on Adolescence,vol.12,no.2,2002,pp.243-274.兒童期的貧困經歷會通過青春期更高的累積風險水平,進而影響成年期情緒調節時的腦活動,使腹外側和背外側前額葉皮層的激活降低,杏仁核的激活增強。?Kim,P.et al.,“Effects of Childhood Poverty and Chronic Stress on Emotion Regulatory Brain Function in Adulthood,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.110,no.46,2013,pp.18442-18447.

(三)行為機制

除了對心理和生理的影響,兒童期貧困還會通過塑造人的行為習慣,進一步影響健康。兒童期貧困經歷與一些健康風險行為有關,而這些健康風險行為和各類疾病的全因死亡率正相關。①Loef,M.and Walach,H.,“The Combined Effects of Healthy Lifestyle Behaviors on all Cause Mortality:A Systematic Review and Meta-analysis,”Preventive Medicine,vol.55,no.3,2012,pp.163-170.例如有研究發現早期貧困和30多年后的健康行為有關,在兒童青少年時期經歷貧困的個體,成年后更有可能表現出不健康的飲食習慣、吸煙行為和缺乏鍛煉。②Puolakka,E.et al.,“Childhood Socioeconomic Status and Lifetime Health Behaviors:The Young Finns Study,”International Journal of Cardiology,vol.258,2018,pp.289-294.早期貧困經歷對兒童期乃至成年期的睡眠質量都有不利影響。③Counts,C.J.,Grubin,F.C.and John-Henderson,N.A.,“Childhood Socioeconomic Status and Risk in Early Family Environments:Predictors of Global Sleep Quality in College Students,”Sleep Health,vol.4,no.3,2018,pp.301-306.④Doane,L.D.et al.,“Early Life Socioeconomic Disparities in Children’s Sleep:The Mediating Role of the Current Home Environment,”Journal of Youth and Adolescence,vol.48,no.1,2019,pp.56-70.兒童期家庭社會經濟地位更高的女性,更有可能在成年期采取更健康的飲食方式,吃更高比例的蔬菜、水果、禽類、魚和谷物等。⑤Hare-Bruun,H.,Togo,P.,Andersen,L.B.and Heitmann,B.L.,“Adult Food Intake Patterns are Related to Adult and Childhood Socioeconomic Status,”Journal of Nutrition,vol.141,no.5,2011,pp.928-934.一項研究指出心理社會因素和行為因素(吸煙、飲酒、鍛煉、飲食等)是解釋家庭貧困影響健康的兩條重要路徑,其中行為因素對二者關系的解釋率在20%以上。⑥Moor,I.et al.,“Psychosocial and Behavioral Factors in the Explanation of Socioeconomic Inequalities in Adolescent Health:A Multilevel Analysis in 28 European and North American Countries,”Journal of Epidemiology and Community Health,vol.68,no.10,2014,pp.912-921.

(四)環境影響

貧困家庭的兒童成長過程中往往伴隨著其他環境風險因素,例如父母養育壓力、擁擠吵鬧的居住環境、不安全的社區環境等。⑦Evans,G.W.,“The Environment of Childhood Poverty,”American Psychologist,vol.59,no.2,2004,pp.77-92.累積風險理論(cumulative risk exposuremodel)強調多重風險暴露對兒童的身心健康發展的影響,反映了“福無雙至,禍不單行”的逆境。兒童期貧困往往伴隨著物理環境(如噪音、擁擠、惡劣的住房條件)和心理社會環境(家庭混亂、家庭分離、暴力暴露)的多重風險因素,風險暴露越多,對健康的危害越大。⑧Evans,G.W.and Kim,P.,“Multiple Risk Exposure as A Potential Explanatory Mechanism for the Socioeconomic Status-health Gradient,”Annals of the New York Academy of Sciences,vol.1186,2010,pp.174-189.兒童期的長期貧困經歷會通過青春期的累積風險水平,導致成年期更多的心理健康問題⑨Evans,G.W.and Cassells,R.C.,“Childhood Poverty,Cumulative Risk Exposure,and Mental Health in Emerging Adults,”Clinical Psychological Science,vol.2,no.3,2014,pp.287-296.和更高的適應負荷水平⑩Evans,G.W.and Kim,P.,“Childhood Poverty and Young Adults’Allostatic Load:The Mediating Role of Childhood Cumulative Risk Exposure,”Psychological Science,vol.23,no.9,2012,pp.979-983.。家庭壓力模型(family stressmodel)從父母養育壓力的角度闡述了早期貧困對兒童身心健康發展的影響。?Conger,R.D.and Donnellan,M.B.,“An Interactionist Perspective on the Socioeconomic Context of Human Development,”Annual Review of Psychology,vol.58,no.1,2007,pp.175-199.家庭貧困可能會通過增加父母的抑郁和焦慮情緒、更少溫暖支持的養育方式、更多的家庭混亂和沖突,增加兒童青少年的內化和外化問題。?Devenish,B.,Hooley,M.and Mellor,D.,“The Pathways Between Socioeconomic Status and Adolescent Outcomes:A Systematic Review,”American Journal of Community Psychology,vol.59,no.1-2,2017,pp.219-238.?Rijlaarsdam,J.et al.,“Economic Disadvantage and Young Children’s Emotional and Behavioral Problems:Mechanisms of Risk,”Journal of Abnormal Child Psychology,vol.41,no.1,2013,pp.125-137.一項長時追蹤研究發現,兒童期的家庭貧困負向預測青春期階段父母的積極養育方式,進而對成年期的健康行為和心理資源產生消極影響?Boylan,J.M.,Cundiff,J.M.,Jakubowski,K.P.,Pardini,D.A.and Matthews,K.A.,“Pathways Linking Childhood SES and adult Health Behaviors and Psychological Resources in Black and White Men,”Annals of Behavioral Medicine,vol.52,no.12,2018,pp.1023-1035.。

早期貧困通過生理—心理—行為—環境的多重路徑同時作用,對兒童當前和未來的身心健康產生負面影響,使該群體長期處于潛在的健康風險之中。綜合考察早期貧困影響兒童健康的作用機制,為探索可能的干預方案提供基礎,進而實現有效的干預與預防,這對我國脫貧地區和家庭兒童的健康發展具有積極意義,可以有效防止該群體在努力奮進過程中因病返貧,避免成為國家未來的幫扶群體。

四、阻止早期貧困經歷影響兒童健康的干預政策與試驗

(一)政策干預

減貧政策干預對促進貧困地區兒童健康成長具有重要意義。以我國原貧困地區兒童營養改善項目為例,自2012年起我國組織實施貧困地區兒童營養改善項目,為集中連片特困地區的6～24個月的嬰幼兒每天免費提供一包富含蛋白質、維生素和礦物質的營養包,同時開展兒童營養知識的宣傳和健康教育,提高貧困地區兒童健康水平。①霍軍生:《營養包——從科學研究到貧困地區嬰幼兒營養干預》,《衛生研究》2021年第3期。截至2019年,營養包項目實現了832個原國家級貧困縣的全覆蓋,累計947萬兒童受益。對17項干預研究的元分析結果表明,營養包干預項目顯著改善了我國貧困農村地區兒童的生長發育狀況,貧血、發育遲緩、低體重、消瘦等問題顯著降低。②Xu,J.,Li,Y.,Huo,J.,Sun,J.and Huang,J.,“Supplementing Fortified Soybean Powder Reduced Anemia in Infants and Young Children Aged 6-24 Months,”Nutrition Research,vol.63,2019,pp.21-33.

國際上一些國家和組織開展的促進貧困兒童發展的干預項目,例如有條件的支付轉移和豐富兒童成長環境的早期教育干預等,對兒童的身心健康發展有促進作用。③Schmidt,K.L.et al.,“Society to Cell:How Child Poverty Gets ‘Under the Skin’to Influence Child Development and Lifelong Health,”Developmental Review,vol.61,no.August,2021,p.100983..以墨西哥一項大型有條件的支付轉移項目(Oportunidades)為例,只有當家庭成員滿足一定要求,包括產前和嬰兒護理、營養監測和補充、參與健康教育計劃等,才會發放一定額度的現金支付,在控制其他變量后,參與該計劃的兒童基線皮質醇水平更低。④Fernald,L.C.H.and Gunnar,M.R.,“Poverty-alleviation Program Participation and Salivary Cortisol in Very Lowincome Children,”Social Science and Medicine,vol.68,no.12,2009,pp.2180-2189.

國內外研究者通過隨機控制實驗的方法,發現適當的助推行動有助于消除貧困帶來的不利影響。⑤徐富明、黃龍、張慧:《隨機控制實驗:助推脫貧的現場干預研究》,《心理科學進展》2020第11期。2019年,Banerjee,Duflo和Kremer因為應用隨機控制實驗推動全球減貧工作獲得了諾貝爾經濟學獎。提供獎勵等低認知負荷的助推行動有助于改善貧困群體的健康,例如提供小額獎勵能夠大大提高印度貧困家庭的母親帶孩子按時接種疫苗的比例。⑥Banerjee,A.V.,Duflo,E.,Glennerster,R.and Kothari,D.“Improving Immunisation Coverage in Rural India:Clustered Randomised Controlled Evaluation of Immunisation Campaigns with and Without Incentives,”BMJ-British Medical Journal,2010,340:c2220.國內也有研究者發現通過發放多維維生素片、進行家長面對面培訓干預、提供學校補貼和校長激勵這些助推方式,能夠提高學生的血紅蛋白水平,改善貧困地區學生的缺鐵性貧血問題。⑦史耀疆等:《教育精準扶貧中隨機干預實驗的中國實踐與經驗》,《華東師范大學學報(教育科學版)》2020年第8期。

(二)微觀環境干預

家庭氛圍和父母養育方式在早期貧困影響身心健康的路徑中起到重要的保護作用。例如有研究發現社會支持在青少年社區貧困和適應負荷之間起到調節作用,⑧Brody,G.H.et al.,“The Protective Effects of Supportive Parenting on the Relationship Between Adolescent Poverty and Resting-state Functional Brain Connectivity During Adulthood,”Psychological Science,vol.30,no.7,2019,pp.1040-1049.支持性的養育方式降低了早期貧困經歷對成年期大腦皮層神經連接的不良影響。⑨Brody,G.H.,Yu,T.and Beach,S.R.H.,“Resilience to Adversity and the Early Origins of Disease,”Development and Psychopathology,vol.28,no.4,2016,pp.1347-1365.

通過家庭干預的方式有助于貧困家庭孩子的身心健康發展,家庭干預措施主要集中在兩個方面:增強父母的社會支持和增強積極的親子互動。①Morris,A.S.et al.,“Targeting Parenting in Early Childhood:A Public Health Approach to Improve Outcomes for Children Living in Poverty,”Child Development,vol.88,no.2,2017,pp.388-397.例如美國“護士家庭伙伴關系”項目(Nurse family partnership)是對處境不利的母親提供支持的一項干預項目。在1980年前后,招募了400名早孕、未婚或貧困家庭的初次生產的母親,在孕期到孩子2歲期間由護工多次進行家訪。護工給家長提供一些孕期健康護理、養育技巧、可尋求的社會資源等信息,為母親提供工具性支持和情感支持。相比在診所接受標準護理的對照組,干預不僅降低了母親的健康風險,也降低了兒童長大后的死亡率和問題行為等,并且干預項目的效果持續到20多年后,參加項目的個體生理老化程度更低。②O’Donnell,K.J.et al.,“DNA Methylome Variation in a Perinatal Nurse-visitation Program that Reduces Child Maltreatment:A 27-year Follow-up,”Translational Psychiatry,vol.8,no.1,2018.“非裔美國家庭強化”項目(Strong African American Families,SAAF)是通過加強育兒教育,提升家庭關系,幫助處境不利的美國非裔家庭兒童發展的一項干預研究。667名佐治亞農村地區的非裔美國母親和她們11歲的孩子參與到研究中。干預組家庭在社區進行連續7周的培訓,每次分別包括1小時對家長和孩子單獨的培訓和1小時親子聯合培訓,培訓內容包括家長的養育方式、孩子的社會技能培訓、家庭成員一起練習溝通技巧等;控制組家庭僅通過郵寄方式發放3份關于青春期發育知識、壓力管理和鼓勵兒童鍛煉的傳單。③Brody,G.H.et al.,“The Strong African American Families Program:Translating Research into Prevention Programming,”Child Development,vol.75,no.3,2004,pp.900-917.SAAF干預項目培養了父母的積極養育方式,對處境不利兒童健康的改善有長期作用,顯著降低了貧困家庭兒童在成年期的適應負荷水平和表觀老化,④Miller,G.E.,Brody,G.H.,Yu,T.,and Chen,E.,“A Family-oriented Psychosocial Intervention Reduces Inflammation in Low-SES African American Youth,”Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,vol.111,no.31,2014,pp.11287-11292.⑤Brody,G.H.,Lei,M.K.,Chen,E.and Miller,G.E.,“Neighborhood Poverty and Allostatic Load in African American Youth,”Pediatrics,vol.134,no.5,2014,pp.e1362-e1368.減輕了早期貧困經歷對海馬和杏仁核體積的消極影響。⑥Brody,G.H.et al.,“Protective Prevention Effects on the Association of Poverty with Brain Development,”JAMA Pediatrics,vol.171,no.1,2017,pp.46-52.

(三)個體層面干預

個體層面的干預方案主要是從積極心態和應對方案兩個方面開展。一方面積極心態作為一種重要的心理資源,可以減輕貧困經歷對個體身心健康的消極作用。例如控制感、樂觀、自尊、社會支持等有助于減輕早期貧困對健康的不利影響。⑦Ryff,C.D.et al.,“Culture,Inequality,and Health:Evidence from the MIDUS and MIDJA Comparison,”Culture and Brain,vol.3,no.1,2015,pp.1-20.實證研究發現在黑人群體中,高生活目標和高樂觀水平能夠消除早期貧困經歷對他們成年期炎癥風險的影響;在白人群體中,高盡責和高樂觀水平起到類似的保護作用。⑧Boylan,J.M.,Cundiff,J.M.,Fuller-Rowell,T.E.and Ryff,C.D.,“Childhood Socioeconomic Status and Inflammation:Psychological Moderators Among Black and White Americans.,”Health Psychology,vol.39,no.6,2020,pp.497-508.另一方面,面對貧困等環境壓力時,采用適當的應對方式和策略,也能使個體積極地適應環境,免受逆境的消極影響。例如Chen和Miller提出貧困兒童面對逆境時的轉換和堅持策略(shift-andpersist),這一概念包含了對當前壓力源的積極重新評價和堅持對未來的積極取向。⑨Chen,E.and Miller,G.E.,“‘Shift-and-Persist’Strategies:Why Low Socioeconomic Status Isn’t Always Bad for Health,”Perspectives on Psychological Science,vol.7,no.2,2012,pp.135-158.對那些經歷兒童期貧困的個體,持有更高轉換和堅持策略的人,成年時的適應負荷水平更低。⑩Chen,E.,Miller,G.E.,Lachman,M.E.,Gruenewald,T.L.and Seeman,T.E.,“Protective Factors for Adults from Low-childhood Socioeconomic Circumstances:the Benefits of Shift-and-persist for Allostatic Load,”Psychosomatic Medicine,no.74,2012,pp.178-186.如何提升個體的積極心態和應對方式,在個體層面探索有效的干預方案,有待于進一步研究。

五、結語與展望

如何消除貧困造成的健康不平等,是全世界共同關注的問題,我國脫貧攻堅過程中的健康扶貧政策為縮小健康領域的貧富差距做出了卓越貢獻。在全面脫貧后鄉村振興的背景下,仍需繼續為脫貧家庭的健康構建保護網,避免因病返貧導致陷入貧困代際傳遞。兒童是民族的未來和希望,關注脫貧家庭兒童的身心健康,對拓展健康扶貧成果意義重大。

(一)建立健全脫貧地區和脫貧家庭兒童健康的動態監測與幫扶機制

綜合國內外的研究成果與我國成功的扶貧經驗,經歷早期貧困的兒童身心健康存在或具有潛在的明顯不利狀態。脫貧地區和家庭的兒童人數眾多,關注和改善該群體的身心健康不僅直接關系到當前對脫貧攻堅成果的鞏固,而且關系到阻斷貧困的代際傳遞。因此,有必要將脫貧地區和家庭的兒童列入當前鄉村振興階段的重點關注人群,從健康角度開展持續跟蹤動態監測。建立脫貧地區兒童健康監測體系,包括生理、心理、行為與環境等多層面的測評維度,構建有效的識別、診斷、預防和治療等多功能的指標體系。同時健全精準幫扶機制,包括各級醫療、康復與教育等機構與組織的協同幫扶機制。

(二)提前預防抗逆兒童健康的潛在風險

抗逆兒童在應對貧困逆境的過程中表現出外在的成功與持續發展態勢,是處境不利兒童群體的榜樣與標桿。然而,抗逆兒童在努力克服不利處境“逆流而上”的過程中,可能對身體健康帶來潛在危害,例如提高適應負荷和加速生理老化等。因此,在對脫貧地區和家庭的兒童健康監測與幫扶過程中,既要促進心理彈性或自我控制等積極品質對其心理、學業與行為適應的正面影響,又要提前探索和有效預防這些積極品質對生理健康可能帶來的負面作用,例如提升兒童的積極情緒、積極壓力觀、高生活目標、堅持-轉換策略,加強對該群體的持續健康監測與幫扶等。

(三)揭示早期貧困經歷影響我國兒童健康的整合機制

已有研究者分別從生理、心理、行為與環境等某個或多個視角來揭示早期貧困對兒童健康的影響機制,雖然有研究者提出了“社會—心理—生理”機制①胡小勇、楊沈龍、鐘琪、喻豐、陳紅:《社會階層與健康的關系:“社會—心理—生理”機制》,《科學通報》2019年第2期。,或者“HPA軸—腦—免疫系統”②Schmidt,K.L.et al.,“Society to Cell:How Child Poverty Gets‘Under the Skin’to Influence Child Development and Lifelong Health,”Developmental Review,vol.61,no.August,2021,p.100983.等多重路徑,但是目前缺乏綜合生理—心理—行為—環境的整合模式來全面揭示早期貧困經歷的作用機制。目前這種單一或局部機制的研究成果無法滿足有效干預與預防的開展。同時,當前該領域的研究成果與理論更多來自于歐美國家的貧困兒童群體,對理解與認識我國脫貧地區和家庭的兒童健康具有重要的借鑒意義,但是缺乏針對我國脫貧地區和家庭兒童的研究成果。在我國成功完成脫貧攻堅和消滅絕對貧困的背景下,對脫貧地區和家庭的兒童群體開展長期追蹤研究,全面揭示早期貧困的作用機制,為滿足我國拓展健康扶貧成果需求提供科學依據。

(四)建立家庭—學?！鐣鄬哟蔚膮f同干預與促進機制

國際上一些國家、組織和研究團體針對貧困兒童的干預研究,為促進處境不利兒童的健康發展積累了成功經驗,這對我國脫貧地區和家庭的兒童健康干預與促進具有重要借鑒價值。研究方法上,可以更多地采用隨機控制實驗等方法,在各層面探索可行的干預手段。形成處境不利兒童健康幫扶的長效促進機制,需要綜合國際經驗與我國成功模式,建立家庭—學?！鐣鄬哟蔚膮f同干預方案。家庭層面增加父母的社會支持、改善養育方式、普及健康生活方式與理念、構筑和諧的家庭關系等;學校層面實現學生健康常識教育、身心健康監測、落實“雙減”回歸育人本位、培養學生積極向上心理與有效應對策略等;社會層面組織協同各類各級機構、組織與單位統籌健康幫扶的資源和保障等。