身痛逐瘀湯聯合經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的效果

馬 博,李慧英,孟東方,杜晨陽

1.河南中醫藥大學，鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院骨傷科一病區，鄭州 450000

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為臨床常見的慢性疾?。?-2］，主要表現為腰痛合并下肢反射性疼痛，也有會陰部皮膚感覺麻木及大小便異常等，多采取手術及保守治療［3-4］。經皮椎間孔鏡為臨床治療LDH 的常用方法，能夠將脫出或游離的椎間盤組織取出，減輕對周圍神經根的損傷［5-6］。身痛逐瘀湯主治痹癥，能夠化瘀止痛，治療LDH 效果較好［7］。本研究使用身痛逐瘀湯聯合經皮椎間孔鏡治療LDH，分析其療效及其對血清白細胞介素-1β（interleukin 1β，IL-1β）、CXC 趨化因子配體1（CXC chemokine ligand 1，CXCL1）水平和英國醫學研究會（British medical research council，BMRC）下肢功能分級的影響。

1 一般資料

選取收治的60 例LDH 患者，隨機分為手術組（30 例）和聯合組（30 例）。手術組：男19 例，女11 例；年齡為30～62 歲，平均（42.14±4.35） 歲；體質量指數為19.24～28.35 kg·m-2，平均（23.41±2.52） kg·m-2；病程為3～45個月，平均（20.56±6.67）個月；左側14例，右側16 例。聯合組：男17 例，女13 例；年齡為32～65 歲，平均（42.89±4.42） 歲；體質量指數為18.95～28.14 kg·m-2，平均（23.02±2.41） kg·m-2；病程為5～42 個月，平均（21.32±6.75）個月；左側17 例，右側13 例。2 組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

納入標準：①符合《腰椎間盤突出癥》［8］及《中醫內科學》［9］中氣滯血瘀型腰痛相關診斷標準者；②自愿簽署知情同意書者；③經保守治療3 個月無效者；④能夠配合完成本研究者。

排除標準：①合并內分泌、血液和呼吸系統等嚴重疾病者；②存在腰椎結核等感染性疾病者；③合并肝、腎功能不全者；④有腰椎部手術史及明顯腰椎外傷史者。

2 方法

2.1 治療方法

手術組患者給予經皮椎間孔鏡治療，術前拍攝腰椎正側位片，可見橫突及髂棘有遮擋，經腰椎MRI確定穿刺側，取側臥位，術前定位確定手術穿刺點及手術節段。使用帶導絲的穿刺針于局部麻醉后從后外側入路穿刺上關節突，針道與冠狀位呈25°～30°夾角，與矢狀位呈60°～70°夾角，反復透視后將其調整至靶點，側圍沿上關節突（下位椎體）的上切跡至上關節突及椎弓根的交點處，正位在下位椎體后上緣的中間處。將導絲置入后逐級擴張，再使用環鋸擴大椎間孔，最后將工作管道（使用“偏心技術”）成功置入，使其末端緊貼于纖維環表面。將內窺鏡插入，再植入神經根腹側及硬膜囊，工作通道調整后在鏡下辨認椎管內組織，使用鏡下抓鉗摘除脫出及突出的椎間盤組織，以確保出口根、行走根及硬膜囊行270°減壓，最后修復被破壞的纖維環（使用射頻消融刀頭）。結束標準：①神經根復位；②神經根表面血管充盈；③神經根自主搏動；④可見神經根滑動（術中直腿抬高試驗時）；⑤神經根腹側有空間。聯合組在手術組治療的基礎上于術后第2 天給予身痛逐瘀湯治療。身痛逐瘀湯處方組成：牛膝、紅花、桃仁和當歸各9 g，五靈脂8 g，地龍、沒藥、鱉蟲和川芎各6 g，香附3 g。加水煎服，每劑400 mL，分早、晚服用，連續服用3 個月。所有中藥材均來自河南中醫藥大學第一附屬醫院住院煎藥房。

2.2 療效評價

2.2.1 血清IL-1β、CXCL1 的表達水平 分別于治療前后抽取患者靜脈血3 mL，用酶聯免疫吸附試驗檢測血清IL-1β水平；用實時熒光定量PCR（realtime quantitative reverse transcription PCR，qRTPCR）檢測CXCL1 的表達水平，內參為U6，以2（-ΔΔCt）表示。

2.2.2 疼痛程度及下肢功能 于治療前后，分別用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS）、BMRC 下肢功能評分評估患者的疼痛程度及下肢功能。VAS 的范圍為0～10 分，分值越高表示疼痛越嚴重。BMRC 下肢功能評分分為5 級：S0 級為感覺缺失；S1 級為深痛覺恢復；S2 級為淺痛覺及觸覺部分恢復；S3 級為無過敏現象且觸覺痛覺恢復；S4 級為感覺功能恢復。

2.2.3 疼痛介質水平 分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血3 mL，分離血清，用酶聯免疫吸附試驗檢測血清神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）、P 物質（substance P，SP）和前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平。

2.2.4 中醫療效 參考《證候類中藥新藥臨床研究技術指導原則》［10］評估患者的中醫療效。①無效：治療后，患者臨床癥狀未改善；②有效：治療后，患者臨床癥狀改善明顯；③好轉：治療后，患者腰椎旋轉及屈伸功能明顯改善，腿部及腰部疼痛癥狀減輕；④治愈：治療后，患者臨床癥狀基本消失?？傆行?［（總例數-無效例數）/總例數］×100%。

2.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數據進行處理。血清IL-1β、CXCL1 的表達水平及疼痛程度和疼痛介質水平等計量資料以（±s）表示，比較用t檢驗；下肢功能和中醫療效等計數資料用“例（%）”表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 血清IL-1β、CXCL1 的表達水平

治療后，2 組血清IL-1β、CXCL1 水平均明顯降低（P＜0.05），且聯合組明顯低于手術組（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組血清IL-1β、CXCL1 表達水平的比較 （n=30，±s）Tab.1 Comparison of the expression levels of serum IL-1β and CXCL1 between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

項目聯合組手術組t P IL-1β/（pg·mL-1）治療前189.42±20.54 188.05±19.78 0.263 0.793治療后120.57±13.75*154.38±16.42*8.647 0.000 CXCL1/（pg·mL-1）治療前0.94±0.21 0.96±0.23 0.352 0.726治療后0.64±0.14*0.75±0.19*2.553 0.013

3.2 疼痛程度及下肢功能

治療后，2 組的VAS 均明顯降低（P＜0.05），且聯合組明顯低于手術組（P＜0.05）；2 組的BMRC 評分為3～4 級的比例明顯升高（P＜0.05），且與手術組比較，聯合組更高（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組疼痛程度及下肢功能的比較 （n=30，±s）Tab.2 Comparison of pain level and lower extremity function between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

表2 2 組疼痛程度及下肢功能的比較 （n=30，±s）Tab.2 Comparison of pain level and lower extremity function between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

項目聯合組手術組χ2/t P VAS/分治療前5.26±1.25 5.37±1.31 0.333 0.741治療后1.26±0.35*1.89±0.47*5.888 0.000 BMRC 評分為3～4 級的比例/例（%）治療前1～2 級20（66.67）22（73.33）0.079 0.778 3～4 級10（33.33）8（26.67）治療后1～2 級2（6.67）10（33.33）5.104 0.024 3～4 級28（93.33）20（66.67）

3.3 疼痛介質水平

治療后，2 組血清NPY、SP、PGE2水平均明顯降低（P＜0.05），且聯合組明顯低于手術組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組疼痛介質水平的比較 （n=30，±s）Tab.3 Comparison of pain mediator levels between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

表3 2 組疼痛介質水平的比較 （n=30，±s）Tab.3 Comparison of pain mediator levels between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

項目聯合組手術組tP NPY/（pg·mL-1）治療前195.42±20.15 193.37±19.46 0.401 0.690治療后132.64±13.75*152.76±15.82*5.258 0.000 SP/（μg·mL-1）治療前5.62±1.58 5.43±1.51 0.476 0.636治療后2.14±0.45*3.37±0.76*7.628 0.000 PGE2/（ng·L-1）治療前196.37±20.56 195.48±20.31 0.169 0.867治療后112.56±13.14*151.64±15.78*10.424 0.000

3.4 中醫療效

聯合組的總療效（96.67%）明顯高于手術組（73.33%），P＜0.05。見表4。

表4 2 組中醫療效的比較 （n=30，±s）Tab.4 Comparison of the therapeutic effects of traditional Chinese medicine between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

表4 2 組中醫療效的比較 （n=30，±s）Tab.4 Comparison of the therapeutic effects of traditional Chinese medicine between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

項目聯合組手術組χ2P治愈/例（%）10（33.33）6（20.00）好轉/例（%）12（40.00）10（33.33）有效/例（%）7（23.33）6（20.00）無效/例（%）1（3.33）8（26.67）總療效/例（%）29（96.67）22（73.33）4.706 0.030

4 討論

LDH 患者椎間盤破裂間隙產生的化學物質會導致神經根化學性炎癥反應并可使其加重［11］。機械性壓迫髓核后可進一步使神經根的炎癥反應程度加重，而神經根受到壓迫后還可引發缺血性損傷，進而導致疼痛及水腫加重。經皮椎間孔鏡是由經皮椎間盤自動切吸技術發展而來，局部麻醉后經皮定位穿刺，再經椎間孔入路將工作通道置入椎管內，使用抓鉗在直視下取出脫出或突出的椎間盤，達到使神經根減壓的目的［12-13］。但是術后仍會出現疼痛、水腫等癥狀，影響患者術后恢復。中醫認為，LDH 患者經手術治療后會損傷元氣，氣虛無以行血，導致氣虛血瘀［14］。

另外，手術時血溢脈外，可出現血瘀內停，阻滯筋脈，因此，LDH 的病機為經脈瘀阻、氣滯血瘀。臨床治療應以祛瘀通絡、活血化瘀、理氣止痛為主。身痛逐淤湯出自《醫林改錯》，含有牛膝、紅花、桃仁、當歸、五靈脂、地龍、沒藥、鱉蟲、川芎和香附，諸藥合用可祛風除濕、活血化瘀。

本研究將二者聯合使用治療LDH。SP 能夠對神經末梢速肌肽的受體起作用，促進神經節合成，參與痛覺傳遞過程。在正常生理狀態下，NPY 的表達水平較低，發生神經損傷后NPY 大量表達，能夠引起神經病理性疼痛。PGE2能夠直接引起疼痛，其作用于外周傷害性感受器，導致痛覺過敏，產生痛覺［15］。VAS 為臨床評估疼痛程度的常用方法，分值越高表示疼痛越嚴重［16］。本研究結果顯示，與治療前相比，2 組治療后VAS、血清NPY、SP、PGE2均明顯降低，且聯合組低于手術組；聯合組的總有效率（96.67%）明顯高于手術組（73.33%）。表明經皮椎間孔鏡聯合身痛逐瘀湯治療LDH 可有效減輕患者疼痛。分析其原因為：身痛逐瘀湯方中紅花、桃仁為君藥，能夠活血化瘀；地龍為臣藥，可通絡宣痹止痛；沒藥、香附可行氣止痛；當歸能活血補血；五靈脂可活血散瘀；牛膝為佐藥，可活血化瘀、行氣止痛、引血下行。其于經皮椎間孔鏡后使用可進一步促進患者的術后恢復。

LDH 患者IL-1β水平較高，可導致患者對疼痛的敏感性更高［17］。CXCL1 對中性粒細胞有趨化作用，與疼痛的產生有關，能夠調節痛覺，在疼痛早期抑制CXCL1 具有鎮痛作用［18-20］。本研究結果顯示，與治療前比較，2 組治療后血清IL-1β、CXCL1 水平均明顯降低，且聯合組低于手術組；2 組治療后BMRC 評分為3～4 級的比例明顯升高，且聯合組明顯高于手術組。表明經皮椎間孔鏡聯合身痛逐瘀湯可有效降低IL-1β、CXCL1 水平，改善下肢功能?？赡苁且驗榻浧ぷ甸g孔鏡聯合身痛逐瘀湯通過減輕患者疼痛、調節IL-1β、CXCL1 水平，進而促進患者術后恢復，提高下肢功能及整體療效。

綜上所述，身痛逐瘀湯聯合經皮椎間孔鏡治療LDH 能有效減輕疼痛，降低IL-1β、CXCL1 水平，改善下肢功能。但是本研究為單中心研究，還需進行多中心研究驗證其價值。