鹽酸氫嗎啡酮超前鎮痛對全身麻醉腔鏡手術患者的作用

石小龍,張宏鑫,薛華燕,閆振弘,宋禹強,馬平康*,章云飛

1.黃河三門峽醫院麻醉科，三門峽 472000；2.河南省腫瘤醫院麻醉與圍手術期醫學科，鄭州 450000

外科手術過程中對機體造成的創傷可使人體產生不同程度的應激反應。腹腔鏡膽囊切除術在臨床全身麻醉腔鏡手術中較為常見，而手術過程中的麻醉深度和麻醉藥物的使用量與手術效果密切相關［1］。當機體發生應激反應時，交感-腎上腺系統興奮，大量炎性因子和應激因子被釋放，嚴重時將對機體免疫功能造成損傷［2］。超前鎮痛則在創傷發生前給予鎮痛，使中樞神經系統過敏化降低，使后續所產生的應激反應得到緩解，降低患者術后不良反應［3-4］。本研究探討鹽酸氫嗎啡酮超前鎮痛對全身麻醉腹腔鏡膽囊切除術患者術后的鎮痛效果和對炎癥反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的行腹腔鏡膽囊切除術的患者98 例，用隨機數字表法均分為對照組和觀察組，各49 例。對照組：男25 例，女24 例，年齡為25～61 歲，平均（45.62±12.54）歲，其中美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ級26 例，ASA Ⅱ級23 例；觀察組：男24 例，女25 例，年齡為24～63 歲，平均（44.93±11.06）歲，其中ASA Ⅰ級27 例，ASA Ⅱ級22 例。2 組患者年齡、性別和ASA分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①均在本院行腹腔鏡膽囊切除術；②臨床資料完整；③家屬及患者簽署知情同意書。

排除標準：①合并重要器官嚴重疾病者；②對本研究所用藥物有過敏史或者自身屬于過敏體質者；③合并呼吸循環障礙者；④重度認知障礙及不能配合治療者。

1.3 治療方法

所有患者于術前8 h 禁食、禁水，術前藥物均停止使用，患者入室后進行常規心電圖、血壓和心率等監測。對照組患者采用面罩吸氧、調整深呼吸頻率和去氮給氧，并給予硫酸阿托品注射液（江蘇悅興藥業有限公司，規格為5 mg·mL-1）和乳酸鈉林格注射液（山東齊都藥業有限公司，規格為500 mL）進行擴容。麻醉誘導使用枸櫞酸芬太尼注射液2 μg·kg-1（江蘇恩華藥業股份有限公司，規格為0.05 mg·mL-1）、丙泊酚乳狀注射液1.5 mg·kg-1（江蘇恩華藥業股份有限公司，規格為0.01 g·mL-1）和注射用苯磺順阿曲庫銨0.2 mg·kg-1（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格為5 mg）。將呼吸機頻率調整至12 次·min-1、呼吸時間比為1∶1.5～1∶2.0，潮氣量為5～8 mL·kg-1，控制每分鐘通氣量使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。吸入異氟烷（山東科源制藥股份有限公司，規格為100 mL），使患者呼氣末濃度維持在體積分數為1.0%～1.5%，并持續靜脈泵入注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，規格為5 mg）2.0～4.0 ng·mL-1進行麻醉維持［5］。觀察組在對照組麻醉的基礎上加以氫嗎啡酮超前鎮痛，在切皮前給予氫嗎啡酮（宜昌人福藥業有限公司，規格為1 mg·mL-1）15 μg·kg-1，使用90 mL·kg-1氯化鈉注射液將其稀釋至10 mL，對照組則在切皮前注射氯化鈉注射液10 mL。

1.4 觀察指標及評定標準

（1）圍手術期指標：統計2 組患者拔管時間、清醒時間和自主呼吸恢復時間［6］。

（2）鎮痛效果：分別于患者手術結束時（t1）、手術后1 h（t2）、手術后4 h（t3）、手術后12 h（t4）和手術后24 h（t5）采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［7］對患者的鎮痛效果進行評分，總分為10 分，評分越高表示疼痛越劇烈。

（3）炎性因子：分別于手術開始前（t0）、t1和t2取患者動脈血5 mL，用酶聯免疫吸附試驗測定患者血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平［8］。

（4）應激激素：分別于t0和t1使用放射免疫法檢測患者腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和皮質醇水平［9］。

（5）不良反應：記錄患者術后不良反應（惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢）的發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，不同時間段比較采用重復測量資料方差分析；計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者圍手術期指標的比較

2 組患者拔管時間、清醒時間和自主呼吸恢復時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者圍手術期指標的比較 （n=49，±s）Tab.1 Comparison of perioperative indicators between the 2 groups of patients (n=49,±s)

表1 2 組患者圍手術期指標的比較 （n=49，±s）Tab.1 Comparison of perioperative indicators between the 2 groups of patients (n=49,±s)

項目觀察組對照組tP拔管時間/min 8.92±2.37 9.25±2.16 0.720 0.473清醒時間/min 7.39±1.84 7.38±1.92 0.026 0.979自主呼吸恢復時間/min 5.87±1.04 6.15±1.12 1.282 0.203

2.2 2 組患者鎮痛效果的比較

t0時，2 組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；t1、t2、t3和t4時，各組患者VAS 評分均較t0升高，且觀察組的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者鎮痛效果的比較 （n=49，±s）Tab.2 Comparison of analgesic effects between the 2 groups of patients (n=49, ±s)

表2 2 組患者鎮痛效果的比較 （n=49，±s）Tab.2 Comparison of analgesic effects between the 2 groups of patients (n=49, ±s)

注：與同組t0時比較，aP＜0.05。

項目對照組觀察組tP VAS 評分/分t0 4.54±1.14 4.36±1.18 0.768 0.444 t1 5.28±1.32a 4.73±1.24a 2.126 0.036 t2 6.44±1.64a 5.47±1.54a 2.085 0.040 t3 7.09±1.57a 6.35±1.62a 2.296 0.024 t4 7.86±1.64a 7.14±1.48a 2.282 0.025 F 40.502 31.756 P＜0.001＜0.001

2.3 2 組患者炎性因子水平的比較

t0時，2 組患者血清TNF-α、IL-10 和IL-6 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；t1、t2時，2 組患者TNF-α、IL-10和IL-6水平均較t0時升高（P＜0.05）；t1、t2時，觀察組TNF-α和IL-6 水平低于對照組，IL-10水平高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者炎性因子水平比較 （n=49，±s）Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels between the 2 groups of patients (n=49, ±s)

表3 2 組患者炎性因子水平比較 （n=49，±s）Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels between the 2 groups of patients (n=49, ±s)

注：與同組t0時比較，aP＜0.05。

項目 時間TNF-α/（pg·mL-1）IL-10/（pg·mL-1）IL-6/（pg·mL-1）t0 t1 t2FPt0 t1 t2FPt0 t1 t2FP對照組22.48±3.41 54.73±6.43a 69.52±6.94a 840.976＜0.001 33.81±2.61 45.65±4.31a 53.56±5.58a 256.950＜0.001 11.24±1.06 28.52±3.46a 46.75±4.67a 1 327.963＜0.001觀察組23.27±3.84 37.74±5.46a 46.76±6.45a 239.576＜0.001 33.58±2.73 56.82±4.83a 68.72±5.21a 810.603＜0.001 11.53±1.12 19.51±2.95a 31.74±3.85a 614.687＜0.001 t 1.077 14.099 16.816 0.426 12.079 13.901 1.316 13.871 17.360 P 0.284＜0.001＜0.001 0.671＜0.001＜0.001 0.191＜0.001＜0.001

2.4 2 組患者應激激素水平的比較

2 組患者t0時的腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和皮質醇水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；t1時2組患者各應激激素水平較t0均升高，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者應激激素水平的比較 （n=49，±s）Tab.4 Comparison of stress hormone levels between the 2 groups of patients （n=49， ±s）

表4 2 組患者應激激素水平的比較 （n=49，±s）Tab.4 Comparison of stress hormone levels between the 2 groups of patients （n=49， ±s）

注：與同組t0時比較，aP＜0.05。

項目對照組觀察組tP腎素/（pg·mL-1）t0 0.48±0.13 0.46±0.15 0.705 0.482 t1 0.79±0.16a 0.64±0.17a 4.498＜0.001血管緊張素Ⅱ/（μg·mL-1）t0 38.59±5.28 38.74±5.42 0.139 0.890 t1 58.46±5.46a 44.28±5.84a 11.943＜0.001醛固酮/（μg·mL-1）t0 216.57±15.42 215.84±14.64 0.240 0.811 t1 284.46±26.54a 246.51±23.64a 7.474＜0.001皮質醇/（μg·mL-1）t0 253.64±28.27 251.45±27.65 0.388 0.699 t1 289.75±24.57a 263.42±28.94a 4.855＜0.001

2.5 2 組患者不良反應發生情況的比較

2 組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2 組患者不良反應發生情況的比較 （n=49）Tab.5 Comparison of adverse reactions between the 2 groups of patients （n=49）

3 討論

腔鏡手術作為微創手術，雖具有創傷小和術后恢復快等優點，但仍會對機體造成創傷［10］，在手術中需使用二氧化碳建立氣腹，術中對肌肉和組織造成拉扯，刺激機體出現炎癥反應，并刺激中樞神經系統產生痛覺［11］。超前鎮痛通過在疼痛產生之前使用藥物，以防止手術產生的刺激向中樞神經傳遞，從而減輕術后產生的疼痛感。超前鎮痛常使用阿片類藥物，鹽酸氫嗎啡酮為阿片類麻醉藥，具有良好的脂溶性和強效鎮痛作用，其代謝產物對人體無毒性和不良反應，起效時間短且藥物作用時間較長，在臨床上廣泛應用于多種手術的術后鎮痛［12-13］。

腔鏡術后，創傷刺激機體分泌和釋放炎性因子，加重疼痛敏感度。TNF-α與受體結合后激活多種炎癥細胞因子，加快炎癥反應進程［14］；IL-6 是術后組織損傷的重要標志物，在外科手術后或機體發生應激反應時其生成速度加快，其水平高低與機體受損程度相關，可反映機體應激反應和炎癥反應程度［15］；IL-10 是圍手術期重要的抗炎因子，主要通過抑制炎性細胞因子合成來抑制炎癥反應進程［16］。在機體受到損傷之前進行鎮痛可減少炎癥遞質釋放，緩解炎性反應，減輕損傷［17］。

本研究結果顯示，2 組患者TNF-α和IL-6 在術后不同時間有不同程度升高，表明患者術后發生炎性反應，而IL-10 的趨勢與之一致，表明機體同時加快IL-10 分泌從而抑制IL-6 等炎性因子產生，以減輕機體炎性損傷；此外，觀察組t1和t2時間點TNF-α和IL-6 水平更低，IL-10 水平更高，表明鹽酸氫嗎啡酮超前鎮痛可通過調節促炎/抗炎因子水平，減輕由手術引起的過度炎性反應。

術后創傷導致機體產生的疼痛感通過下丘腦-垂體腎上腺皮質軸，促進皮質醇等糖皮質激素分泌，并釋放大量腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮等應激激素，刺激機體發生應激反應［18］。本研究結果顯示，觀察組患者術后各時間點腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和皮質醇水平均低于對照組，表明鹽酸氫嗎啡酮超前鎮痛可有效抑制機體應激反應。通過超前鎮痛可有效減少炎性遞質釋放，降低傷害性刺激傳導，降低機體應激反應的強度，從而減少應激激素釋放［19］。本研究結果顯示，2 組患者圍手術期指標，如拔管時間、清醒時間和自主呼吸恢復時間比較差異無統計學意義，但術后24 h 內，2 組患者VAS 評分逐漸上升且對照組各時間點評分均高于觀察組，且2 組間不良反應發生率比較差異無統計學意義，表明應用鹽酸氫嗎啡酮超前鎮痛效果更優，且安全性好。

綜上所述，鹽酸氫嗎啡酮超前鎮痛可減少全身麻醉腔鏡手術患者術后躁動，緩解應激反應，減輕炎性反應，具有良好的鎮痛效果且未增加不良反應。但本研究所選對象較少，且均來自單一中心，結果具有一定局限性，今后仍需更大樣本研究進一步論證上述結論。