中性粒細胞與淋巴細胞比值對缺血性卒中相關性肺炎的預測價值

張婷婷, 于明

(江蘇大學附屬醫院神經內科, 江蘇 鎮江 212001)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常見的卒中類型,占急性腦卒中69.6%～70.8%[1-2］。卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是AIS最常見的并發癥之一,發病率為7.0%～38.0%[3］。SAP定義為非機械通氣的卒中患者在發病7 d內新出現的肺炎[4］。研究表明,SAP致卒中患者預后不佳,導致其住院時間延長且死亡風險和醫療費用增加[5］。SAP可能與多種因素相關,如年齡、卒中嚴重程度、意識水平以及慢性阻塞性肺疾病等[6］。預測SAP的模型已建立多種,如年齡、心房顫動、吞咽困難、性別、卒中嚴重程度(age,atrialfibrillation,dysphagia,sex,stroke severity,A2DS2)評分[7］和急性缺血性卒中相關肺炎風險評分(acute ischemic stroke-associated pneumonia score,AIS-APS)[8］等,但多是基于臨床表現,評分項目多且復雜,影響評分方法的準確性。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)是一種易獲得的炎癥指標,反映全身的免疫炎癥狀態,其升高與血管疾病的惡化相關[9］。近年來,多項研究表明,NLR升高與患者卒中后不良結局相關[10-11］。目前,關于NLR對SAP的預測價值尚不清楚。因此,本研究擬對2021年2月至2022年6月江蘇大學附屬醫院神經內科收治的AIS患者進行回顧性研究,分析SAP的危險因素,評價NLR對SAP的預測意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2021年2月至2022年6月江蘇大學附屬醫院神經內科收治的AIS患者。納入標準:病歷資料完整;符合腦卒中診斷標準(依據《中國急性缺血性腦卒中診療指南》中的臨床診斷標準[1］:急性起病的局灶性神經功能缺損且影像學出現責任病灶或癥狀/體征持續24 h以上,排除非血管性病因且腦CT/MRI排除腦出血);出現卒中癥狀7 d內住院。排除標準:合并急性顱腦損傷;癡呆患者;既往嚴重殘疾或腦卒中后遺癥影響美國國立衛生院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分;有吞咽困難及長期留置鼻胃管史;合并惡性腫瘤;嚴重臟器功能障礙者;合并血液系統疾病,影響血細胞計數;最近3個月內使用免疫抑制劑或皮質類固醇;卒中發病前2周內有活動性感染或使用預防性抗生素。本研究經醫院醫學倫理委員會批準且患者家屬均知情同意。

1.2 資料收集

收集患者的基本信息包括年齡、性別、體質量指數(body mass index,BMI),臨床資料包括既往病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、慢性阻塞性肺疾病),腦梗死部位(前循環、后循環),TOAST分型(大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動脈閉塞、其他病因、原因不明型),入院時NIHSS評分,是否存在意識障礙,吞咽障礙,入院后7 d內是否發生SAP,住院天數。此外,收集所有患者入院后首次實驗室檢測結果,包括NLR、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、血尿酸和血同型半胱氨酸。

1.3 SAP診斷標準

根據卒中患者是否合并SAP,將患者分為SAP組和非SAP組。SAP診斷標準[4］:新發或加重的咳嗽、咳痰或呼吸困難;發熱(體溫≥38 ℃);外周血白細胞減少(<4.0×109/L)、升高(>10.0×109/L);聽診肺部濕啰音;胸部影像學異常(新出現或進展的肺部浸潤性病變)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較

共納入符合條件的患者234例,其中,SAP組73例,非SAP組161例。與非SAP組相比,SAP組患者年齡較大、住院時間延長,NIHSS評分、NLR和空腹血糖較高(P均<0.01);此外,與非SAP組相比,SAP組患者既往并發心房顫動比例較高(P<0.01),入院時意識障礙及吞咽障礙發生率較高(P<0.01)。兩組間其他臨床參數差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 SAP危險因素的多因素logistic回歸分析

將單因素分析中P<0.05因素納入多因素logistic回歸分析,結果顯示,年齡、住院時間、NLR、NIHSS評分和吞咽障礙是SAP的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析SAP危險因素

2.3 NLR對SAP的預測價值

ROC曲線分析結果顯示,NLR預測SAP的曲線下面積為0.758(P<0.05),NLR對SAP有一定的預測能力,最佳臨界值為3.962,敏感度為0.699,特異性為0.770。見圖1。

圖1 NLR預測SAP的ROC曲線

3 討論

缺血后的炎癥反應是涉及誘導多種炎癥細胞活化的復雜過程。缺血組織募集外周循環中性粒細胞,且淋巴細胞在卒中后數天浸潤缺血區域[12］。研究表明,一些特定的淋巴細胞亞型是AIS后的腦保護調節劑[13］。由此可見,中性粒細胞和淋巴細胞可能介導缺血性卒中后不同的炎癥反應,并對患者的臨床轉歸產生不同的影響[13］。本研究發現,與非SAP組相比,SAP組NLR值更高,提示中性粒細胞和淋巴細胞可能在卒中后肺炎的發生中起重要作用。

近年來一些研究發現[14-17］,NLR與卒中關系密切,不僅與卒中后神經功能惡化相關,還對卒中患者預后具有一定的預測作用。本研究結果顯示,SAP組NLR明顯高于非SAP組,與Nam等[18］研究結果相似,與之不同的是,本研究基于中國人群,且ROC曲線分析顯示,NLR對SAP具有一定的預測價值。

NLR與SAP之間的密切關系可能與卒中性免疫抑制綜合征有關[19］。首先,中性粒細胞通過釋放中性粒細胞胞外誘捕網在肺內形成血塊并激活炎癥反應,導致肺組織損傷。其次,中性粒細胞中豐富的蛋白酶進一步破壞肺組織,包括髓過氧化物酶和中性粒細胞彈性蛋白酶[20］。其中,髓過氧化物酶可通過增強氧化應激和引起DNA損傷誘導常駐肺細胞損傷,最終引起人肺上皮細胞的促炎反應;中性粒細胞彈性蛋白酶可能破壞呼吸道上皮細胞結構,且造成局部黏蛋白分泌增多,進一步促進氣道阻塞[20］。淋巴細胞計數增加可能與卒中患者預后較好、并發癥發生率較低相關,增加的淋巴細胞可調節中性粒細胞的活性,防止炎癥過度反應,從而降低肺部感染的風險[21］。因此,當中性粒細胞增加、淋巴細胞減少,即NLR升高,可能會導致免疫抑制。此外,NLR較高的患者可能有更多的SAP危險因素[16］。研究表明,NLR與多種慢性代謝性疾病相關,如高血壓、糖尿病,其中多種疾病也是已知的SAP危險因素[18］。本研究結果還顯示,對于預測SAP的最佳NLR值為3.962,比Wang等[5］研究發現的最佳臨界值(3.745)高,未來可能需要進一步擴大樣本量來確定預測SAP的最佳NLR值。

同時,本研究發現,與非SAP組比較,SAP組患者年齡較大,入院時NIHSS評分較高,腦卒中癥狀較重,住院時間延長,這與以往Tinker等[22］研究結果相似。SAP組年齡偏大一方面是由于年齡增加造成免疫功能降低;另一方面,老年患者呼吸系統屏障功能下降,咳嗽反射減弱,致誤吸風險增加[23］。NIHSS評分高的卒中患者往往病情較重(常合并意識障礙、吞咽困難),留置鼻胃管的概率增加,臥床較多,無法鍛煉身體,可能更容易導致感染[23］。本研究結果還提示,與非SAP組相比,SAP組吞咽障礙及意識障礙發生比例更高。多項研究表明[23-25］,吞咽困難是SAP的獨立危險因素。有吞咽困難的腦卒中患者容易誤吸,引起吸入性肺炎。Eltringham等[26］研究發現,鼻飼治療可能通過促進口咽部細菌定植或誤吸進一步增加肺部感染風險。因此,腦卒中后吞咽困難的早期診斷有助于減少肺部并發癥。SAP組患者意識障礙比例高是由于病情重、腦功能障礙,抵抗力下降,咳嗽反射下降,排痰能力減弱,造成吸入物、分泌物墜積[27］。此外,本研究僅對NLR這一指標進行了ROC曲線分析,后續有待納入其他預測模型進行預測價值比較。

綜上所述,急性缺血性卒中患者發生SAP與多種危險因素相關,其中高NLR是獨立危險因素,對于SAP的發生具有一定的預測價值。