分級量化腦小血管病MRI 總負荷與腦小血管病患者認知功能及運動障礙的關系

郜俊鋒，曹 建，邵祥忠

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是一種多發于中老年群體、累及顱內各種小血管引發的腦白質、灰質受損的神經疾病，病情進展到晚期時預后較差[1]。 CSVD 是血管認知功能損害的重要亞型，也是造成患者癡呆、情感障礙、運動障礙的重要因素[2]。運動障礙主要表現為步態不穩、平衡感差、易跌倒等，會增加患者肢體骨折和死亡風險。 CSVD 患者認知功能及運動功能損傷的發生來自于患者長期慢性累積的血管損傷影響了正常神經功能，因此有學者提出采用CSVD MRI 總負荷來評估全腦整體損傷，進而反映患者各項功能惡化情況[3]。目前多項研究已經證實以MRI 影像參數分級量化CSVD MRI 總負荷， 可對CSVD 診斷及預后評估提供重要參考價值[4，5]。 筆者按照CSVD 不同等級MRI 總負荷評分進行分組， 分析其與患者認知功能、運動功能惡化的關系，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年1 月至2023 年1 月海安市人民醫院收治的103 例CSVD 患者， 其中男性78 例， 女性25 例；年齡40 ～82 歲，平均年齡61.62 歲（標準差12.26 歲）；身體質量指數（body mass index，BMI）18.3 ～27.2 kg/m2，平均BMI 23.57 kg/m2（標準差3.19 kg/m2）；受教育年限6 ～15 年，平均受教育年限10.21 年（標準差3.15 年）；飲酒史（男性平均超過40 g/d，女性平均超過20 g/d，持續時間超過5 年，根據酒精度數及體積進行換算）43 例，吸煙史（至少1 支/天，且持續半年以上）51 例；合并冠心病33 例，合并高血壓52 例，合并高血脂40 例，合并糖尿病28 例。 筆者研究獲得醫院倫理委員會審核通過。

選擇標準：①確診為CSVD，符合國際血管改變神經影像標準報告小組2013 年提出的標準[6]，頭顱MRI 可見皮層下小梗死、血管源性腔隙或腦白質高信號、血管周圍間隙擴大、腦微出血、腦萎縮等；②年齡≥18 歲，臨床資料完整；③患者或家屬知情同意。

排除標準：①大動脈狹窄度超過50%、存在心源性栓塞的腦梗死患者； ②存在非血管源性腦白質病變、癡呆、帕金森病或其他影響神經、認知功能疾??；③存在精神疾病、溝通交流障礙或其他原因無法完成測試者；④存在嚴重骨關節炎、骨折、肢體畸形等影響運動功能疾病或無法配合完成運動功能評估者。

1.2 方法

1.2.1 MRI 方法與評分標準

采用美國GE 3.0 T MR750 掃描儀對所有患者進行頭顱檢查。 檢查前除去身上金屬物質，序列包括T1加權成像（T1-weighted imaging，T1WI）序列（層厚5 mm，間隔1 mm，層數20）、T2加權成像（T2-weighted imaging，T2WI）序列（層厚5 mm，間隔1 mm，層數20）、體液衰減反轉恢復 （fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列（層厚5 mm，間隔1 mm，層數20）、靜息態功能磁共振成像（resting-state functional magnetic resonance imaging，rs-fMRI 序列[重復時間（repetition time，TR）=2400 ms，回波時間（echo time，TE）=30 ms，分數各向異性（fractional anisotropy，FA） = 90°，視野（field of view，FOV）=192 mm×192 mm，矩陣64×64，層厚3 mm，層數46]。

評估標準：①無癥狀腔隙性梗死部位在1 個及以上，計算1 分；②腦白質深部病變Fazekas 評分2 分及以上或腦室旁白質病變Fazekas 評分3 分， 計算1分；③微出血計算1 分；④基底節血管周圍間隙＞10個，計算1 分；總分0 ～4 分。 CSVD MRI 總負荷評分[7]由筆者所在醫院2 名具有5 年以上診斷經驗的影像學醫師進行評價，若出現意見不同，經討論達成一致。

1.2.2 認知功能評價

（1）簡易智力狀態量表（mini-mental state examination，MMSE）[8]：評價患者的整體認知功能，包括定向力、注意力、記憶、回憶、語言等項目共30 分，其中低于27 分為存在認知功能損傷， 分數越高認知功能越好。

（2）語言流暢性試驗（verbal fluency test，VFT）[9]：評價患者語言功能，以60 s 內能說出最多的城市、動物及城市動物交替數量來反映患者語言流暢性，記錄的是60 s 內能說出的動物數， 數量越多提示語言功能越好。

（3）聽覺學習測試（auditory verbal learning testinstantaneous memory，AVLT）[10]：評價記憶功能，記錄患者學習（I）、回憶（D）及延遲再認（R）情況下能記得的最多詞語數，反映瞬時記憶、延遲記憶、長時延遲再認功能，詞語數越多記憶功能越好。

（4）Stroop 色詞測試效應（Stroop color-word test，SCWT）[11]：評價信息加工及處理速度，包括反映信息加工速度的文字閱讀（A）、反映選擇性注意力的顏色閱讀（B）及反映信息處理能力的彩色文字閱讀（C），各部分耗時越長提示信息處理、執行功能越差。

1.2.3 運動功能評價

采用Tinetti 平衡與步態評估表（performance-oriented mobility assessment，POMA）[12]評價患者移動及平衡功能，總分28 分，其中＜19 分為跌倒風險較高，19 ～24 分為有跌倒風險，≥25 分為正常。以POMA評分＜25 分為存在運動障礙，其余納入無運動障礙組。

1.3 統計學方法

SPSS 22.0 軟件包分析數據。 符合正態分布計量資料以均數± 標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用四格表法χ2檢驗； 線性回歸分析CSVD MRI 總負荷程度與認知功能關系， 多因素Logistic 回歸分析影響CSVD 患者發生運動障礙的相關因素。 P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分組與臨床資料比較

按照CSVD MRI 總負荷評分將103 例患者分為A 組（n = 27，0 分）、B 組（n = 41，1 ～2 分）、C 組（n =35，3 ～4 分）。

3 組BMI、 合并高血壓、 高血脂比例、MMSE 評分、VFT 評分、AVLT-I 評分、SCWT-A 評分、SCWT-B評分、SCWT-C 評分、POMA 評分比較，差異存在統計學意義（P ＜0.05）。 與A 組比較，B 組BMI、合并高血壓比例、SCWT-A 評分、SCWT-B 評分、SCWT-C 評分、POMA 評分明顯升高，C 組合并高血壓、高血脂比例、MMSE 評分、VFT 評分、AVLT-I 評分、SCWT-A 評分、SCWT-B 評分、SCWT-C 評分、POMA 評分明顯升高（P ＜0.05）。 見表1。

表1 3 組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data in 3 groups

2.2 Spearman 相關性分析CSVD MRI 總負荷與認知、運動功能評分關系

Spearman 相關性分析顯示，CSVD MRI 總負荷程度與MMSE 評分、VFT 評分、AVLT-I 評分、POMA 評分呈負相關， 與SCWT-A 評分、SCWT-B 評分、SCWT-C 評分呈正相關（P ＜0.05）。 見表2。

表2 CSVD MRI 總負荷與認知、運動功能評分關系Tab.2 Correlation between CSVD MRI total burden score and cognitive motor function scores

2.3 采用線性回歸分析CSVD MRI 總負荷程度與認知功能關系

將A 組作為參考變量，B、C 組作為啞變量進行對比納入線性回歸分析，結果顯示，與A 組比較，B 組SCWT-A 評分、SCWT-B 評分、SCWT-C 評分均升高；與A 組比較，C 組MMSE 評分、VFT 評分、AVLT-I 評分均下降，SCWT-A 評分、SCWT-B 評分、SCWT-C 評分均升高（P ＜0.05）。 見表3。

表3 CSVD MRI 總負荷程度與認知功能關系的線性回歸分析Tab.3 Linear regression analysis of correlation between CSVD MRI total burden score and cognitive function

2.4 多因素Logistic 回歸分析影響患者運動障礙的相關因素

按照POMA 評分將患者分為運動障礙組（n=57，＜25 分）、無運動障礙組（n=46，≥25 分）。 多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、BMI、CSVD MRI 總負荷程度是患者發生運動障礙的獨立影響因素（P ＜0.05）。見表4、5。

表4 不同運動功能患者臨床資料比較Tab.4 Comparison of clinical data in different patients with motor function

表5 影響患者運動障礙的多因素Logistic 回歸分析Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting patients motor impairment

3 討論

CSVD MRI 總負荷評分是臨床常用的評估腦血管疾病患者大腦整體損傷情況的指標，能有效地對患者預后不良風險進行預測。筆者按照CSVD MRI 總負荷程度不同（0 分、1 ～2 分、3 ～4 分）對CSVD 患者進行分組， 既往研究多將患者分為0 ～2 分和3 ～4 分兩組[13]。 筆者盡量將CSVD MRI 總負荷更加細化，進一步分析其負荷程度變化對CSVD 患者認知及運動功能的影響。

認知障礙主要指不同原因引發的大腦執行力、記憶功能、注意力、語言功能等不同程度的損傷[14]。CSVD是常見血管性認知障礙的主要亞型，隨病情進展最終可發展為癡呆，識別CSVD 認知功能損傷能有助于早期發現癡呆高危個體，從而進行針對性干預[15，16]。 研究顯示，各組在BMI、合并高血壓、合并高血脂、MMSE評分、VFT 評分、AVLT-I 評分、SCWT 評分、POMA 評分方面存在明顯差異，其中BMI、合并高血壓、合并高血脂是影響CSVD 發生及進展的常見因素，而MMSE評分是反映患者整體認知功能的參考指標，VFT 評分、AVLT-I 評分、SCWT-A 評分、SCWT-B 評分、SCWT-C 評分分別反映了個體的語言、記憶、注意力、信息處理及執行力。 筆者研究結果提示， 隨CSVD MRI 總負荷增加， 患者存在不同程度的認知功能損傷。線性回歸分析顯示，與A 組比較，B 組SCWT-A 評分、SCWT-B 評分、SCWT-C 評分升高， 而MMSE 評分、VFT 評分、AVLT-I 評分無明顯變化； 與A 組比較，C 組MMSE 評分、VFT 評分、AVLT-I 評分下降，SCWT-A 評分、SCWT-B 評分、SCWT-C 評分升高。提示當CSVD 病變早期時，患者只出現了注意力、信息處理及執行力的降低，而病情持續進展，患者出現了包括語言功能、 記憶功能及整體認知功能的廣泛損傷，這可能與CSVD 病變主要影響注意力、信息處理速度、額葉執行功能有關[17]。 有研究認為，CSVD 早期影響腦白質束微觀結構完整、軸突損傷及神經元變性，破壞信息處理及整合需要的網絡連接速度，從而出現信息處理及執行功能的下降， 但隨著病情的進展，損傷可能沿投射纖維逐漸傳播累積，最終引發全腦功能的下降[18]。

運動功能障礙是預后不良CSVD 患者常見并發癥，會增加患者顱腦外傷、肢體骨折風險。筆者研究中隨CSVD MRI 總負荷增加，POMA 評分與反映執行功能的SCWT 評分出現相同趨勢變化，推測CSVD 患者運動障礙的發生可能與脊髓運動系統和皮質、基底核纖維連接被破壞，出現以執行功能下降為主的認知障礙有關。已有學者研究發現，高齡、深部腦白質嚴重病變、腦皮質萎縮是影響CSVD 患者運動障礙的獨立危險因素，提示CSVD 患者運動障礙的發生與其病情嚴重程度有關[19]。 運動障礙包含上下肢行動遲緩、步態異常及姿勢平衡感差等多個類型，不同運動障礙涉及的神經功能分區不同，而CSVD MRI 總負荷作為反映整體大腦損傷程度的評價指標，能更有效反映整體神經功能的損傷程度。還有研究發現CSVD MRI 總負荷評分與在運動回路中起到核心作用的胼胝體萎縮程度相關[20]，而胼胝體與額葉、頂葉等多個皮層區域有聯系，其結構受損會影響運動神經回路，從而造成患者步態規劃、啟動及執行功能損傷。

綜上所述，輕度CSVD MRI 總負荷可能只影響注意力、信息處理及執行力，而隨著MRI 總負荷的增加可出現整體認知功能損害，同時總負荷增加也是發生運動障礙的獨立影響因素， 可為臨床評估病變程度、制定干預方案提供參考。