基于“肝風”理論論治三叉神經痛

黃欣 吳清明 陳壯志 曠莎 倪小葵 李丹丹

摘要：三叉神經痛是神經系統常見疾病，以三叉神經分布區反復發作的短暫性劇痛為臨床表現。中醫病機多因風、火、痰、瘀、虛等原因引起肝的生理功能出現異常，“肝風”形成，阻滯經脈，經脈失養，經脈不通、不榮引起疼痛。吳清明教授認為宜采用清肝熄風、祛瘀化痰、理氣行滯止痛、滋陰養血之法，方選小柴胡湯合血府逐瘀湯加減，同時合用針灸進行治療。

關鍵詞：肝風；三叉神經痛；小柴胡湯合血府逐瘀湯；辨證論治；針灸

中圖分類號：R745.1+2

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2024）01-0101-03

三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）是一種常見的神經系統疾病，其臨床發病率女性大于男性，中老年患者居多，40歲以上患者占70%～80%，年發病率為3～5/10萬。三叉神經痛以其分布區反復發作的短暫性劇痛為臨床表現，國際頭痛學會定義為“以短暫的電擊樣疼痛為特征的單側疾病，發作和終止突然，僅限于三叉神經的一個或多個分支（三叉神經分為第一支眼神經、第二支上頜神經、第三支下頜神經）的分布，多為無痛性接觸誘發”，在進食、洗漱等各種活動中都有可能引發疼痛的發作，如面巾紙接觸嘴唇、甚至風吹過頭面部敏感地區，均會引起疼痛，且疼痛位置與觸發位置不一定一致，臨床上如刺激下嘴唇的附近可導致太陽穴的疼痛，刺激鼻子附近可致使上嘴唇、前額部周圍出現電擊樣疼痛。在受影響的神經分支的分布范圍內，或伴隨有中等強度的持續性疼痛，嚴重影響患者的日常生活，甚至有患者因為疼痛反復發作、劇烈導致情緒焦慮、抑郁，嚴重的影響了患者的心理健康。

現代西醫治療三叉神經痛①首選口服藥物進行治療，一線治療藥物是抗癲癇藥物，如卡馬西平和奧卡西平，早期使用該類藥物主要是通過減少周圍神經元的異位放電來緩解疼痛，減輕痛苦療效較佳，但隨著病情的不斷發作和加劇，治療周期的延長，患者會出現藥物耐受，使用的藥物劑量也需要逐漸加大，久了則引起皮疹、低鈉血癥等不良反應，影響臨床療效。②封閉治療，療效十分短暫，大多數是手術治療前的治療手段。③外科手術治療：如微血管減壓術、經皮穿刺三叉神經半月神經節球囊壓迫術、神經射頻術和伽瑪刀放射外科等治療方式，遠期療效相對較好，但屬于有創治療，患者承擔風險較大，也可引起無菌性腦膜炎及聽力受損等疾病，嚴重影響患者的生存質量，部分患者術后仍易復發?，F代中醫多采用針刺、中藥等療法，以其獨特的優勢和良好的臨床療效，在三叉神經痛的治療中發揮了及其重要的作用，近幾年日益受到臨床患者們的青睞。中醫多從風、火論治，也有從痰、瘀等辨證論治，吳清明教授認為，可以從“肝風”角度出發，論述三叉神經痛的病因病機與治則治法，筆者將以此理論對三叉神經痛的相關情況進行論述，以為臨床診療提供參考。

1 中醫對三叉神經痛的認識

中醫認為三叉神經痛屬于“面風痛”“偏頭風”的范圍。雖然表現為面部局部病變，但卻與臟腑、經絡等密切相關，其病因分為內外因兩方面，外因為感受外邪，多以風和火為主，但常與寒、痰、瘀等兼夾為病，內因則多與正氣不足，臟腑功能失調，情志不暢等有關，導致肝氣郁滯，氣郁化火，火邪傷與陽明，肝脾腎功能失調，氣與火郁于陽明、太陽經脈，經脈受阻，不通則痛，氣血不足，脈絡失養，不榮則痛；不榮、不通，則痰生、瘀生，痰瘀生則經脈阻，動風之變始生，橫串經絡，導致疼痛。部分年老患者肝腎虧虛，精血不足，正氣內耗也可發為本病。

2 肝臟是三叉神經痛發病的臟腑基礎

《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……，挾胃，屬肝、絡膽?！备鶕嗅t理論，陽明、少陽、太陽三陽經循行均經過頭面，《素問·陰陽離合論》：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！比嫔窠浲吹陌l病部位在一側頭面眶、鼻、耳、口等部位，它基本上類似于膽、胃二經在頭面部循行部位，《素問吳注》：“太陽在表敷暢陽氣，謂之開；陽明在里，受納陽氣，謂之闔；少陽在表里之間，轉斡陽氣，猶樞軸焉，故謂之樞?！碑斖飧行皻饣蚯橹臼д{，肝失疏泄損傷少陽經脈，致使少陽開闔樞機之不利，正邪相爭，肝經與膽胃經氣相通，肝膽互為表里。肝膽火旺，使得虛風內動，挾胃經氣血上逆，上擾面部清竅，流竄于面部經絡，引動絡之伏邪而發為面痛。肝氣郁滯，氣血運行不暢，血脈痹阻，不通則痛；肝火旺盛，肝血虧虛，筋脈失養，不榮則痛?；馂殛栃?，易生風動血，風火善動而不居，雖然被郁于內，略有刺激就容易被刺激而誘發。

此外，肝的生理機能，包括肝主疏泄、主藏血，可以舒暢氣機，調節脾胃之氣升降，對津液輸布、血液運行起調節作用，肝的疏泄功能異常，導致氣血循環障礙，內生痰濁，堵塞經脈，引起面部疼痛，肝血不合、肝火上炎，筋脈失濡養，不榮則引起痛。本病發病病機為筋脈失養或經脈拘急，肝在體合筋，故本病與“肝”密切相關。

3 肝風的形成

3.1 風邪與肝風 風邪容易攻擊陽位，《素問·太陰陽明論》云：“陽病者上行極而下……故傷于風者，上先受之”，常傷人體上半身，如頭面等部位，風性善行而數變，致病具有游移、行無定處的特征，且變幻無常，發病迅速，三叉神經痛病變部位在頭面部，發作時，呈陣發性、短暫性、疼痛反復性，發病時作時止，因此三叉神經痛無論是發病特點還是發病部位均具有風的特性，和“風”緊密相關?！端貑枴り庩枒蟠笳撈罚骸帮L氣通于肝?！备卧谶\屬木，天之木運主風，風燥之氣入肝，于是形成了肝風，肝為風木之臟，性剛烈，主升主動，主筋，發而為病。

3.2 火邪與肝風 肝為肝臟，肝為木，主升主動，木生火，木郁則化火，火熱則生風，火性炎上，風性升發，熱盛則傷營血，燔灼肝經，火熱亢盛，煎灼津液，致使肝郁，郁生肝風，風火相煽，上炎面部；或者年老體虛，肝腎陰虛，內生虛火，導致肝風內動，上犯頭面。均可導致筋脈拘急疼痛。故肝風攜火上炎是三叉神經痛的重要因素之一。若患者日常急躁易怒，則更易導致肝郁生風化火上擾，導致面痛。

3.3 痰、瘀與肝風 痰、瘀是三叉神經痛后期重要的病理因素之一，亦是本病始終纏綿難愈的重要因素。肝主疏泄功能失職，氣機郁滯，津液停滯形成痰飲，痰飲為有形之邪，隨氣而流行，停滯于臟腑和經脈，從而阻滯脈道。痰飲和瘀血同源互生，痰飲積滯體內阻遏脈絡，氣不行血，使血行不暢，血行瘀滯，水液不行則生痰飲，痰瘀互結阻滯經絡、血脈，肝氣疏泄功能失常，化火生風，肝進一步導致肝藏血功能失常，肝易躁易動，化而生風，筋脈拘急疼痛。

3.4 虛證與肝風 年老患者肝腎虧虛，精血不足或久病耗傷氣血，脾胃運化失職，肝木失濡養，或熱邪日久，嚴重耗傷陰液，肝腎之陰受損，均可致陰虛動風，筋脈失養，脈管攣急。

4 治法探討

緊密聯系上文三叉神經痛的發病基礎和病因病機，以清肝熄風、祛瘀化痰、理氣行滯止痛、滋陰養血為其基本治法。（1）清肝熄風：肝氣郁結化火，或陰虛陽亢陽氣升騰化火，或急躁易怒傷肝，氣火上逆，肝風內動，風火相煽，上炎頭面，表現為火熱擾上襲外之象，可見目赤面紅，頭面部疼痛，性情急躁，口苦，脅肋部脹痛，舌紅苔黃，治法為清肝熄風，柔肝瀉火，清熱以瀉火，柔肝以熄風，注意應采用甘涼辛潤之品滋養柔肝，切勿一味使用苦寒之藥。（2）祛瘀化痰：痰瘀互結，既是本病病因也是病理產物，因此應該盡早治療，“治風先治血，血行風自滅”，祛瘀化痰使經絡通暢，氣血運行順暢，痰消瘀散則“風”自去。（3）理氣行滯止痛：理氣行滯，則化郁滅火，則“風”難成，氣行血行，痰自消瘀自散。（4）滋陰養血：肝體陰而用陽，肝陰不足則肝氣易上逆化火生風，且肝陰不足，陰血不足，筋脈失養，且熄風疏肝理氣祛瘀之藥都有耗傷陰液的弊端，故治療應滋陰養血。

綜上可知，三叉神經痛發病多由風、火、痰、瘀、虛等引起經絡阻滯，氣滯血瘀，氣血逆亂，其病位以肝為主，肝臟是三叉神經痛發病的臟腑基礎。因此，臨床以清肝熄風、祛瘀化痰、理氣行滯止痛、滋陰養血為治法，吳清明教授選用方選小柴胡湯加減。

5 典型病案

初診：患者林某，女，82歲，2022年11月24日初診。主訴：右側面部疼痛1月余。自訴1月前吹風后出現右側面部疼痛，與當地診所治療診斷為三叉神經痛，與卡馬西平口服，癥狀當時緩解，但仍反復發作，現為求進一步診治前來就診，現癥見：右側顴部疼痛，燒灼感，觸之無疼痛，呈陣發性，日間疼痛較明顯，發作時疼痛難忍，劇烈時連及眼眶、耳后，每次持續時間不等，約5～15min，發作頻率不定，進食、洗漱均可誘發，間歇期完全正常。平素性情急躁，喜操勞，納差，寐差，大便干，小便可，無口干口苦。體格檢查：面部淺感覺正常，右側角膜反射稍遲鈍。舌紅，苔白膩稍黃，舌下絡脈迂曲，脈沉弦。中醫診斷：面痛，西醫診斷：三叉神經痛，中醫治法：和解少陽，通經活絡。方用小柴胡湯合血府逐瘀湯加減，藥物組成：柴胡15 g，半夏10 g，人參6 g，生甘草6 g，黃芩10 g，生姜5 g，桃仁10 g，丹參20 g，川芎10 g，當歸15 g，生地黃15 g，白芍30 g，枳殼10 g，桂枝10 g，川烏8 g，蜈蚣2 g，白附子8 g，7劑，代煎，早晚各1次溫服。并配合針刺四白、下關、地倉、合谷、太沖、內庭，每天1次，1次30 min。

二診：2022年12月2日，右側面部疼痛較前明顯減輕，發作次數明顯減少，舌淡紅，苔白膩，舌下絡脈迂曲，脈沉弦，繼續予以原方7劑結合針灸治療。10余天后疼痛基本消除。

按：患者因吹風導致風性上犯頭面，風痰交結，阻滯脈絡，《內經》曰：“人年四十而陰氣自半，女子以血為本，以肝為先天”。與男性相比，女性會更容易陰血虧損，而且患者平日操勞過多，消耗陰血，無法潛陽，虛陽內動而發為肝風，且患者平素急躁，肝郁氣滯，年老體虛，精血不足，肝失濡養，筋脈失養，結合舌脈象，予以小柴胡湯合血府逐瘀湯加減。方中柴胡和黃芩可以清瀉肝膽之火，芍藥、半夏緩急柔肝，川芎、桃仁、丹參、當歸化瘀活血，它可以通過降低顱底動脈對三叉神經的壓迫改善血管舒縮功能來減輕疼痛。川烏、防風、蜈蚣、白附子平肝通絡、祛風止痛，桂枝、生姜解表祛風，人參、甘草補氣和中。同時合用針灸，選穴主要取手足陽明經及足厥陰肝經，其中下關、地倉、四白改善疏通面部經絡；合谷、太沖“開四關”，二穴分屬手陽明、足厥陰經，二經均循行于面部，可祛風通絡止痛；內庭是足陽明經榮穴，上下相配，疏通氣血。

6 小結

結合三叉神經痛的中醫病因病機，無論是風、火、痰、瘀、虛等均可引起“肝風”，從而導致疾病的發生，故參考吳清明教授的臨床經驗，臨床我們治療三叉神經痛多可從“肝風”理論方面出發，治法可采用清肝熄風、祛瘀化痰、理氣行滯止痛、滋陰養血等，結合患者具體情況和舌脈象四診合參進行辨證施治。隨著人們生活質量的改善，在如今這個時代，中醫藥在各個領域發揮了自己獨特的優勢。中醫藥治療三叉神經痛和西醫治療對比，副作用明顯較小，相比西醫手術風險較小，患者接受度也較高，今后臨床可以作為三叉神經治療的研究方向。不足的是目前治療三叉神經痛相對來說仍是注重于患者的主觀感受，缺乏具體準確的疼痛程度量化指標，目前療效判斷標準也較為模糊，需要我們繼續研究探索。

參考文獻：

［1］CHILDS AM，MEANEY JF，FERRIE CD，et al.Neurovascular compression of the trigeminal and glossopharyngeal nerve：three case reports［J］.Arch Dis Child，2000，82（4）：311-315.

［2］Headache classification committee of the internatinal headache society（ihs）.The international classification of headache disorders［J］.Cephalalgia，2018，38（1）：211.

［3］楊小芳，秦曉光.三叉神經痛發病機制及治療進展［J］.神經病學與神經康復學雜志，2021，17（3）：130-134.

［4］吳艷敏，王凱，羅衛.近三年中醫治療三叉神經痛研究進展［J］.中醫藥臨床雜志，2020，32（5）：987-991.

［5］林潔潔，陳煒，何乾超，等.三叉神經痛中醫治療進展［J］.湖南中醫雜志，2019，35（7）：160-161.

［6］孫英新.從肝論治原發性三叉神經痛［J］.時珍國醫國藥，2009，20（1）：252-253.

［7］楊麗麗，張運克.張運克教授治療原發性三叉神經痛的臨床經驗［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2015，13（11）：31-32.

［8］楊立環，原文娜，閆潤紅.閆潤紅從風論治原發性三叉神經痛臨床經驗［J］.云南中醫中藥雜志，2020，41（9）：1-4.

［9］劉學義，張昌華.小柴胡湯加味治療三叉神經痛145例療效觀察［J］.吉林醫學，2011，32（16）：3260.

（收稿日期：2023-06-02）