肺結節的中西醫臨床研究進展

夏宇 劉琪 趙天天 狄苗淼 張業清

摘要：近年來由于影像學技術提升、全民健康意識的提高，肺結節的檢出率隨著早期肺癌篩查呈現日益上升的趨勢，現代醫學對于肺結節的治療遵循隨訪復查、定期評估的原則，早期干預疾病的措施較為受限，在一定程度上使得患者傾向于尋求中醫治療。在中醫治療肺結節方面，各醫家均有多年臨床經驗與獨到見解，肺結節通常被認為是痰濕、水飲、血瘀相互搏結而成，發病病機為正氣不足、邪毒蘊結，在治療上需根據證型辨證論治，在軟堅散結的基礎上治以利濕化痰、活血散瘀、行氣活血、疏肝解郁、溫陽益氣等，另有醫家從五行克化失常、五運六氣學說、絡脈理論闡釋肺結節的病因病機并歸納治療經驗。

關鍵詞：肺結節；中醫治療；辨證論治；綜述

中圖分類號：R256.1

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2024）01-0097-04

《肺結節診治中國專家共識（2018年版）》中將肺結節（pulmonary nodule，PN）定義為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。作為肺惡性腫瘤癌前病變的其中一種表現，肺結節正隨著早期肺癌篩查走入大眾視線，現代醫學對肺結節的處理原則是定期隨訪、定期胸部CT復查，以周期內結節生長或衰亡速度作為判斷結節良惡性的標準，早期干預治療手段有限，因此肺結節的檢出使得大多數患者懷有心理壓力和焦慮情緒，往往傾向于尋求中醫治療。因此，在現代中醫研究中，探討、研究如何運用中醫藥治療肺結節，歸納總結各家理論，明確中醫藥治療肺結節的臨床療效意義重大?，F就肺結節的中西醫臨床研究進行歸納闡述并加以綜合分析。

1 肺結節的現代醫學研究

1.1 定義 肺結節是指影像學表現為直徑小于等于3cm的局灶性類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。單個病灶稱為孤立性肺結節，2個及以上可稱為多發性。多發性肺結節的患者手術證實可存在多源性早期肺癌或癌前病變，但結節數目>10個的彌漫性肺結節多為惡性腫瘤轉移或良性病變（感染或非感染因素導致的炎癥性疾?。┧?。

1.2 篩查 在2018版肺結節專家共識中建議通過臨床信息、影像學、腫瘤標志物、功能顯像、非手術和手術活檢多維度評估肺結節良惡性程度，該專家共識參考《美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）肺癌篩查指南》、美國胸科醫師學會（ACCP）發布的臨床指南及中華醫學會放射學分會心胸學組發布的《低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識》等，同時考慮我國存在吸煙人群比例較高、肺癌年輕化、空氣質量等問題，建議將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：（1）吸煙≥20包/年（或400支/年），或曾經吸煙≥20包/年（或400支/年），戒煙時間<15年；（2）有環境或高危職業暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或有肺結核病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。同時由于我國存在肺腺癌在女性非吸煙人群中高發的現象，該評估中并未提及性別相關因素，可能存在部分早期癌癥的肺結節女性患者被遺漏。且由于肺結核、肉芽腫性疾病等在亞洲地區高發，臨床篩查工作中需考慮此類因素。

1.3 診斷 目前肺結節仍然依靠臨床信息、影像學資料進行鑒別、診斷，2018版專家共識推薦快速成像、分辨率較高的胸部CT檢查作為肺結節的標準檢查方法，對胸部不定性結節常需多次隨訪，條件允許可進行腫瘤標志物如胃泌素釋放前體、神經特異性烯醇化酶、癌胚抗原、細胞角蛋白片段19、鱗狀細胞癌抗原等檢測，為肺結節的診斷和鑒別診斷提供參考依據。對于不能定性的直徑≥8cm的實性肺結節推薦采用PET-CT協助區分良惡性。動態增強CT掃描、支氣管鏡檢查、手術活檢（胸腔鏡檢查、縱隔鏡檢查）對良惡性肺結節的鑒別診斷也有一定的幫助。

1.4 評估與治療 對于肺結節的影像學評估，可以從外觀和內容兩方面初步判斷，包括結節的大小、形態、邊界、內部結構及隨訪的動態變化等。分葉、毛刺、胸膜凹陷征是惡性病變的特點，但仍需注意小結節、微小結節的早期肺癌很少見到以上特點，往往需要根據內部特征協助鑒別。定期隨訪比較結節的外部結構和內部結構，對肺結節的良惡性鑒別診斷具有重要意義。在治療方面，高危結節需考慮進一步檢查明確診斷、消融治療、手術切除或3月后復查并隨訪。中低危結節主要以定期復查 CT 隨訪為主。

2 肺結節的中醫藥研究

2.1 肺結節的中醫病名 肺結節在中醫理論中沒有明確對應的病名，由于其在影像學表現為有形之腫塊，依據其形態、發病特點等可將其歸類為肺積、窠囊、肺痹、癭瘤、癥瘕等疾病范疇?，F代研究表明約20%～40%的肺結節會進展為肺癌，中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南》中將肺惡性腫瘤概括為肺積，因此現代醫家通常將肺積作為肺癌的中醫病名，肺積與肺結節一則病理產物均有形，二則發病病機相類似，三則臨床表現可見相同之癥，《雜病源流犀燭》對“肺積”有如下闡述：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰，為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊”，其發病病機、臨床癥狀均與肺結節有類似之處，故而目前對肺結節的中醫研究中多采用“肺積”為常用病名。窠囊其病是由于肺氣不足，推動無力，水濕停滯，聚而為痰，運血無力致瘀，痰瘀膠連結塊，遍之于肺，布之孔隙，其如清代名醫喻嘉言于《寓意草》中所言：“至于窠囊之痰，如蜂子之巢穴于房中，如蓮子之嵌于蓮蓬內，生長則易，剝落則難”，故有醫家認為肺結節與“窠囊”相通。另有部分學者根據其臨床癥狀及病機特點，將其歸入“痰核”“濕痰流注”等痰病范疇進行論治，亦有醫家根據臨床癥狀將其總結歸納于肺疽、咳嗽、喘證等范疇。

2.2 肺結節的病因病機 本病通常與稟賦不足、飲食失宜、情志不調、先天體質及環境因素等有關，現代不同醫家從肺腎氣虛、肺氣虛、脾氣不足、痰濕水飲、血瘀痰凝、肝郁氣滯等方面歸納總結肺結節的病因病機，認為肺結節的形成與肺、脾、肝、腎四臟關系密切，根本病機為“正虛”“邪實”，可歸納為以下兩類，其一為氣虛；其二為氣滯?！端貑枴毭握摗氛J為“天地合氣，命之曰人”，《難經·八難》“氣者，人之根本也”，都闡述了人體之氣的重要性，在《黃帝內經》中，機體正常生理功能有賴于“陽化氣，陰成形”，陽氣行于內溫煦推動精血精液，維持臟腑功能，陽氣不足，溫煦推動、固攝氣化作用失常，則易出現血液、津液疏泄失調，代謝失常，排泄障礙等，故而在《諸病源候論》中對于病理產物聚集解釋為：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱……禁于臟腑之氣所為也”，人體出現氣虛無力或氣滯不同，氣機不暢，精血津液無法化生、輸布，陰精凝斂成形轉化為有害的有形陰邪，導致痰瘀阻絡、血瘀痰凝，進而化生痰濕瘀積，最終發展成為癥瘕積聚。另外，近年來中醫體質理論研究總結出肺結節患者質體偏頗多以氣虛、氣郁、陰虛質為主，也為氣虛、氣滯為肺結節的主要病因病機提供了一定的理論依據?？傮w而言，中醫認為肺結節的病因病機為“氣虛”“氣滯”所致“痰”“瘀”“毒”搏結而成。

2.3 肺結節的辨證論治 在治療上，中醫藥重視整體觀念與辨證論治，在“未病先防”“既病防變”理念和整體辨證觀念指導下，把握肺結節的病因病機，根據患者病程特點及證候分型，可以進行早期、個性化診治，及早消散良性病變，抑制惡性結節的進展，同時也能在一定程度上緩解患者的焦慮。根據目前各醫家的臨床研究與經驗，肺結節的臨床辨病辨證主要以痰濕血瘀、肝氣郁結、肺脾腎氣虛等為主。同時部分醫家提出肺結節應從溫陽論治以及伏邪致病等論治。近年來另有醫家從五行克化失常、五運六氣學說、絡病理論等方面闡述歸納臨床治療肺結節經驗?，F將各家經驗思想總結如下：

2.3.1 痰濕血瘀 肺結節作為有形之實邪被一些醫家認為是痰濕血瘀郁積的表現，任毅、洪海都、韓明燁等醫家在臨床治療肺結節的經驗總結中認為肺結節本虛標實之“標實”實為氣化不利、溫煦失常所致痰濕、血瘀內停郁積所致，治療時應注重化痰散結為主，佐以扶正益氣，常選用經方有三子養親湯、半夏厚樸湯等，用藥多選以活血化痰、軟堅散結之藥物，常用藥物多為半夏、厚樸、薏苡仁、白芥子、三七、紅景天、當歸、川芎、貝母、夏枯草、山慈菇、貓爪草等。

2.3.2 肝氣郁結 史鎖芳、韓向明等認為肝肺失調、氣機失暢是肺結節發病基礎環節，肝肺是氣機升降的重要臟器，肝氣郁結，肝失疏泄，氣機不暢，“一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”，氣郁所致痰濕水飲血瘀等病理產物聚集，痰濕血瘀郁結不散，發而為本病，在治療上應以疏肝理氣，活血化痰散結為主，代表方劑為越鞠丸、柴胡疏肝散、二陳湯、逍遙散、消瘰丸等，常用藥物為柴胡、香附、川芎、陳皮、半夏、枳殼、厚樸、牡蠣、夏枯草、僵蠶等。

2.3.3 肺脾腎氣虛 郭文龍、朱佳、胡凱文、李素云等認為肺結節的成因多為肺脾腎氣虛不足，水液代謝失調，水飲內停聚而為痰，陰邪搏結，在治療上除了需要利濕散結外還需注意調理水液運行之氣機，“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，故而在治療中應當適當扶正為主，注意補益肺脾腎三臟之氣，三臟之氣調達則水液運行、輸布、代謝如常，選方多以參苓白術散、補肺湯等為主，用藥常選以山藥、茯苓、薏苡仁、桔梗、黃芪、黨參、沙苑子、巴戟天、枸杞子、女貞子等藥物培土生金、補肺益腎。

2.3.4 溫陽益氣 盧珊等認為肺結節形成的根本在于陰陽失衡，陽氣不足，無力推動所致氣血精液代謝失司，其如《難經五十五難》云：“積者，陰氣也”，“陽化氣不足，陰成形太過”，積聚于肺而成結節。在治療方面，應重視陽虛不足之因素，選方多以腎氣丸、陽和湯為主，治療當以溫陽行氣為主，常用藥物多為肉桂、附子、干姜、桂枝、熟地等溫陽壯火、益氣填精之品。

2.3.5 五行克化失常 唐迎港等受《黃帝內經》五行制化啟發，認為肺結節以肺虛為始，制化失調，《素問》有云：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝”，“亢則害，承乃制，制則生化”，治療上注重益肺健脾補腎、化痰散結祛瘀，強調多臟并治以恢復五行制化動態平衡，從而臟腑功能恢復，氣血津液運行調暢。

2.3.6 五運六氣學說 五運六氣學說是在“天人合一”理論指導下結合“陰陽五行”“天干地支”等思想的中醫學說，梁錦杰認為出生時間的五運六氣學特征與肺結節及其良惡具有一定的相關性；梁綿杰通過數據挖掘總結經驗，如麥門冬湯、牛膝木瓜湯、白術厚樸湯等運氣方對于治療癥狀相合運氣患者具有良好療效。

2.3.7 絡病-絡息成積 李泉旺、呂曉東等認為“絡息成積”是絡病理論對肺結節基本病機的概括，治療原則當以“絡以通為用”，治療上以行氣通絡、化痰通絡、逐瘀通絡為主，以行氣化痰散血為要。

3 小結

肺結節目前的發病機制仍未被闡述清晰，在臨床上診治中可供參考的指南、共識較少，西醫治療常常以隨訪、消融、手術為主，患者出于對病情的擔憂和緊張情緒通常會選擇在此期間選擇中醫中藥治療。中醫治療肺結節方面目前各家學說紛紜，各醫家對于治療此病均有獨到見解和豐富的臨床經驗，由此可見在避免誤診漏診的前提下應用中醫藥治療肺結節患者可以適當解決患者的求醫需求并取得較好的臨床療效，一定程度上避免了良性結節過度手術治療的情況，緩解了患者的就醫負擔。但是由于肺結節是隨著現代影像學技術發展而出現的疾病，在中醫理論中并不能完全找到切實的疾病與之相對，且目前臨床對于肺結節的相關大樣本、高質量研究較少，在中醫治療肺結節方面并無明確規范的中醫診療方案，我們仍需要對肺結節產生機制、中藥治療肺結節作用機制、臨床療效觀察等進行進一步探討研究。

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（收稿日期：2023-08-25）