肖泓教授從伏痰論治慢性咳嗽的經驗

史永祿 張庭瑞 凹四平 王勤 肖泓

摘要：肖泓教授在治療慢性咳嗽方面有著豐富的臨床經驗，根據該病的病機傳變及臨床特點，導師十分重視伏痰致咳，并結合表里之辨將慢性咳嗽分為“慢性咳嗽急性加重期”和“慢性咳嗽持續期”。慢性咳嗽急性加重期以“風寒”引動“伏痰”為主，病機屬于“風寒束肺，痰飲內蘊”，急當“解表散寒，宣肺祛痰”；慢性咳嗽持續期，主因“肺脾兩虛”及“伏痰不化”，治以“補肺健脾，宣肺化痰”。

關鍵詞：慢性咳嗽；伏痰；分期論治；肖泓教授；名醫經驗

中圖分類號：R256.11

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2024）01-0001-05

咳嗽既可以是肺系疾病的一個非特異性的癥狀，同時也可以是一個相對獨立的疾病名稱?？人栽谥嗅t里一般是指由于感受外邪和（或）臟腑功能失調，導致的肺失宣肅，肺氣上逆從而引起咳嗽做聲、咳吐痰液的病癥。目前慢性咳嗽在臨床上一般是指以咳嗽為唯一或主要癥狀，病程通常>8周，且普通胸片未見特殊異常的呼吸系統疾病。而慢性咳嗽的常見的疾病譜主要包括如下：上氣道咳嗽綜合征、胃食道反流性咳嗽、嗜酸粒細胞性支氣管炎、嗽變異性哮喘及變應性咳嗽等。綜合有關文獻及流調報道，我國當前成人慢性咳嗽患病率在2.0%～28.3%之間，這不僅影響患者身心健康，而且也給患者的家庭及社會帶來嚴重經濟負擔與醫療負擔。針對慢性咳嗽，目前常規的西藥治療效果不滿意，還存在部分濫用抗生素和鎮咳藥等情況。而中醫治療咳嗽講究辨證論治及標本兼治，相對西藥的治療簡效便廉且不良反應少，故中醫在治療慢性咳嗽有自身獨特的優勢。

肖泓教授系云南中醫藥大學碩士生導師，云南省中醫醫院肺病科主任，吳氏扶陽學派吳生元教授學術經驗繼承人，云南省“萬人計劃”名醫，從事臨床、科研工作30余年，具有深厚的中醫功底，特別是對慢性咳嗽有者自己獨到的見解，并在臨床上取得較為良好的療效。筆者有幸隨導師門診學習，收獲頗豐，現將導師治療慢性咳嗽的經驗做如下總結。

1 伏痰致咳的源流

伏邪，又稱伏氣，有廣義與狹義之分，狹義伏邪為明清溫病學家所言之伏氣溫病，屬于一類特殊的傳染性疾??；廣義之伏邪為潛藏于人體內伏而未發之邪氣。而其中伏痰屬于廣義伏邪中的一種，特指的是藏于體內伏而未發之痰邪。伏邪致咳的思想肇端于《黃帝內經》，如《素問·陰陽應象大論》云：“秋傷于濕，冬生咳嗽”。到東漢時期有了伏痰致咳的具體認識，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》指出：“膈上有痰，喘滿咳吐……必有伏飲”。至明清時期有了更為詳細的描述，如雷豐在其《時病論·痰嗽》云：“稍感寒氣，初客皮毛，漸入于肺，肺氣上逆，則潛伏之濕痰，隨氣而逆，遂成痰嗽之病矣”。故人體在秋季感受痰濕之邪，伏而為發，化為伏痰，至冬季受外界風寒邪氣引動而發展為咳嗽，為后世的醫家伏痰致咳奠定理論基礎。

而導師結合古代醫家典籍及自身臨床實踐，對于臨床慢性咳嗽的有自己的認識，伏痰致咳不拘泥于經典中的秋冬之季節，而是四季有伏痰產生，伏痰于肺，均可導致慢性咳嗽，若外受風寒之邪，則可致慢性咳嗽急性加重。

2 從伏痰討論慢性咳嗽的發病機制

慢性咳嗽多歸屬于中醫“久咳”、“頑咳”或“難治性咳嗽”等范疇，伏痰于肺是其處于慢性咳嗽持續期之根源，肺脾兩虛是伏痰產生的根本，而外受風寒之邪以引動伏痰是其急性加重的常見誘因，導致肺失宣肅，肺氣上逆，發為慢性咳嗽急性加重。根據本病的臨床表現及病機傳變特點，導師認為慢性咳嗽可以分為慢性咳嗽急性加重期和慢性咳嗽持續期。慢性咳嗽急性加重期責之“外邪”和“伏痰”，而《古今醫徹》云：“六淫之中，風寒由易犯”，則外邪中“風寒”容易困屬于肌表而引動“伏痰”，合而為病，發為慢性咳嗽急性加重，病機總括為“風寒束肺，痰飲內蘊”；慢性咳嗽緩解期責之于“伏痰”與“肺脾不足”，病機屬于“肺脾兩虛，伏痰不化”。而本病病性總屬“本虛標實”。

2.1 肺脾兩虛為伏痰致慢性咳嗽之本 《內經·咳論》云：“此皆聚于肺，關于胃”，而《雜病源流犀論》指出：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，故慢性咳嗽的產生與肺脾功能失調相關?！端貑枴そ浢}別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，故人體的水液代謝與肺脾關系尤為密切，若肺脾功能健運，則無痰飲內生。李中梓在《證治匯補·痰證》云：“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，若肺脾功能失常，則會導致痰飲不斷產生，痰飲伏而未發，日久則形成內生之伏痰。而伏痰上漬于肺，則導致咳嗽發生，如《時疫論·痰嗽》云：“……則潛伏之濕痰，隨氣而逆，遂成痰嗽之病矣”。綜上，可見伏痰的產生與臟腑功能失調密切相關，若肺脾臟腑功能失調，水液代謝障礙，伏痰不斷產生，則伏痰隨氣機升降至肺，肺宣肅失常，肺氣上逆，從而導致慢性咳嗽。

導師亦認為肺脾臟腑功能失常，容易造成人體水液代謝障礙，產生源源不斷之伏痰，伏痰搏結于肺絡，則導致慢性咳嗽病深不解，故導師主張慢性咳嗽“五臟六腑皆令人咳，而肺脾為主”。因此，肺脾兩虛為伏痰致慢性咳嗽之本。

2.2 伏痰受外邪引動而發為慢性咳嗽急性加重 慢性咳嗽中，引動伏痰的外邪以風寒多見，如《內經·風論》指出：“風為百病之長，至其變化，乃為他病也”，《內經·咳論》云：“五臟各以其治時感于寒則受病，微則咳”，《素問·玉機真藏論篇》提出：“今風寒客于人……弗治，病人舍于肺，名曰肺痹，發咳上氣”。而近來也有醫家也認為，風寒在慢性咳嗽中較為常見，如程煜等在一項以200例慢性咳嗽相關的證型分析中，最常見的證型為風寒襲肺之證；張值剛等則在一項調查研究高原性慢性咳嗽中醫辨證分型中，同樣也發現風寒襲肺最為常見。故風邪為六淫邪氣導致咳嗽急性發作的先導，常與寒邪兼夾合而傷肺則引發咳嗽暴作。而對于慢性咳嗽的患者，內有伏痰，若外感于風寒之邪，風邪開腠理，寒邪困肌表，則風寒束肺，在其衛表不和的基礎上引動伏痰，導致肺氣上逆加重，極易出現慢性咳嗽的急性加重。

吳泳昕等亦認為慢性咳嗽急性加重，以風寒邪氣為主要誘因。慢性咳嗽若風寒束肺而引動伏痰，常表現為患者咳嗽咳痰加重，兼有惡寒發熱、頭身酸痛、時有噴嚏、鼻塞流清涕或脈浮等表證癥狀，刻下患者以表證為所急所苦，風寒外束，形成慢性咳嗽急性加重。故風寒邪氣犯肺，引動伏痰，肺失宣肅進一步加重，形成慢性咳嗽急性加重期風寒束肺、痰飲內蘊的基本病機。

2.3 伏痰不化為慢性咳嗽遷延難愈之標 近來醫家提出痰飲可以分為有形之痰飲和無形之痰飲，雖然臨床上部分病人表現為干咳，沒有咯痰之癥狀，沒有顯現出有形之痰飲，但是兼有眩、悸、嘔、痞、脹或舌苔膩等皆可以認為是從無形之痰飲泛化為有形之痰飲。而這些有形無形之痰飲停聚于肺脾之間，日久并可以轉化為有形無形之伏痰。因此，慢性咳嗽無論干咳、濕咳，伴有眩、悸、嘔、痞、脹或舌苔膩等癥狀，皆可以認為是有形或無形之伏痰的表現?！夺t門法律·論脾胃》云：“水谷津液不行即停聚為痰飲”，而《證治類裁·痰飲》曰：“痰則隨氣升降……在肺則咳”，故痰飲不化，形成伏痰，升降至肺則咳，若伏痰不除，則咳嗽久病不愈，故伏痰不化伴隨慢性咳嗽的始終。

肖泓教授亦認為咳嗽必有存在形之伏痰或無形之伏痰，或兩者兼而有之，而慢性咳嗽常為有形之伏痰與無形之伏痰常常相兼為病。同樣導師在總結吳生元教授治療咳嗽病總結經驗中，無論干咳、濕咳的處方均可見二陳之方，故導師“治咳不離二陳”，與《醫方集解》云：“治痰通用二陳”異曲同工。而黃詩悅通過數據挖掘總結導師治療慢性咳嗽的經驗也發現慢性咳嗽為“痰飲內伏，兼夾他邪”?？傊挡换癁榘殡S咳嗽的發生發展，而慢性咳嗽則均有伏痰為患，可見有形無形之伏痰相兼為病，故形成慢性咳嗽始終都存在伏痰內蘊的的基本病機。而伏痰內蘊為肺脾虛之果而非因，則有形、無形之伏痰為慢性咳嗽產生之標。

3 分期論治

對于慢性咳嗽的治療方面，導師推崇“有表證者急當解表，里證者細分標本虛實以補虛泄實”等治療原則，主張表里分期論治?？人杂盟幰孕螢橹?，健脾為要，治肺不離溫，理肺勿忘痰。

3.1 慢性咳嗽急性加重期 慢性咳嗽急性加重期以表實證為主，主要病機為“風寒束肺，痰飲內蘊”，主張從“風寒”及“伏痰”論治，以“解表散寒，宣肺祛痰”為治法，散外束肺衛之風寒，內除有形或無形之伏痰，使表證從外而解，內生之痰得化，則在里之肺氣得以宣降，故咳嗽自止。選方為柴葛桂枝湯，具體藥味如下：滇柴胡15 g，粉葛20 g，桂枝20 g，荊芥15 g，防風15 g，陳皮10 g，茯苓15 g，法半夏15 g，細辛15 g，麻黃15 g，炒苦杏仁10 g，羌活15 g，石菖蒲10 g，生姜15 g，甘草10 g，大棗10 g。

方義分析：君藥以麻黃、桂枝、細辛解表散寒，滇柴胡、粉葛解肌退熱且可以防止邪傳入里；臣藥以陳皮、茯苓、法半夏等健脾燥濕化痰，以絕生痰之源；佐藥以生姜、大棗、石菖蒲以益營助衛，羌活、荊芥、防風解表祛風，炒苦杏仁配麻黃以宣降肺氣；使藥甘草調和諸藥。

臨證化裁：鼻塞者，佐以通鼻，加以辛夷、蒼耳子等；咽癢者，利咽止癢為先，加蟬蛻，僵蠶；咽痛者，利咽止痛為上，加用牛蒡子、訶子等。

3.2 慢性咳嗽持續期 慢性咳嗽持續期以肺脾兩虛本虛，兼有伏痰內泛為標實，分本虛標實，治療主從“肺脾兩虛”及“伏痰不化”入手，治以“補肺健脾，宣肺化痰止咳”，補肺胃之虛以恢復臟腑功能而治本，兼以祛痰以除臟腑之病理產物而治標，使痰邪得除，肺氣得宣肅，咳自止。常用方以標實痰飲為主選杏蘇二陳湯，本虛肺脾虛為主選方玉屏風桂枝二陳。

3.2.1 杏蘇二陳湯 南沙參30 g，麥門冬15 g，炒苦杏仁10 g，紫蘇梗10 g，桂枝20 g，陳皮10 g，茯苓15 g，法半夏15 g，蜜麻黃15 g，細辛6 g，蜜遠志10 g，炙款冬花15 g，公丁香10 g，石菖蒲10 g，生姜10 g，大棗10 g，甘草10 g。

方義分析：君藥以炒苦杏仁、蜜麻黃、紫蘇梗宣降肺氣而止咳；臣藥以陳皮、茯苓、法半夏等健脾燥濕化痰飲，以杜生痰之源，南沙參、麥門冬固護肺陰，并防諸藥溫燥傷陰；佐藥以細辛、桂枝、生姜溫肺化痰飲，公丁香、桂枝、石菖蒲、生姜溫胃化痰濕，炙款冬花、蜜遠志以豁痰止咳，大棗和中補益；使藥甘草調和諸藥。

臨證化裁：咳甚者，佐以止咳，加用炙紫菀、旋覆花、姜厚樸等；喘甚者，輔以平喘，加用紫蘇子、旋覆花、姜厚樸等；伴胸悶者，寬胸為要，加用黃連、蜜瓜蔞皮等；咽癢者，利咽為上，加用蟬蛻、僵蠶；痰多者，化痰為要，加用導師經驗之藥積雪草；反酸燒心者，降胃氣為先，加之代赭石、旋覆花、姜厚樸等。

3.2.2 玉屏風桂枝二陳 黃芪30 g，炒白術15 g，防風15 g，桂枝20 g，白芍15 g，陳皮10 g，茯苓15 g，法半夏15 g，蜜麻黃15 g，細辛6 g，炒苦杏仁10 g，蜜遠志15 g，炙款冬花15 g，公丁香15 g，桔梗10 g，五味子10 g，石菖蒲10 g，甘草10 g，大棗10 g，生姜10 g。

方義分析：君藥以玉屏風加桂枝湯合方以益衛固表，調和陰陽；臣藥以蜜麻黃、炒苦杏仁等宣肅肺氣而止咳，陳皮、茯苓、法半夏等健脾化痰燥濕，以絕生痰之源；佐藥以蜜遠志、款冬花、五味子、甘草等豁痰止咳，細辛、桂枝、生姜溫肺化痰飲，公丁香、桂枝、石菖蒲、生姜溫胃化痰濕；使藥桔梗為諸藥之舟楫，能載全方之藥性以至肺。

臨證化裁：咳甚者，輔以止咳，加用蜜紫菀、旋覆花、姜厚樸等；喘甚者，佐以平喘，加用紫蘇子、旋覆花、姜厚樸等；伴胸悶者，佐以寬胸，加用黃連、蜜瓜蔞皮等；咽癢者，利咽為上，加用蟬蛻/僵蠶；胃虛寒明顯者，溫中為要，加用砂仁或豆蔻；痰多者，佐以化痰，加用導師經驗之藥積雪草；反酸燒心者，輔以降胃氣，加之代赭石、旋覆花、姜厚樸等；考慮特稟質者，祛風止敏為要，去蜜遠志、炙款冬花、公丁香、五味子等止咳之品，加用辛夷、荊芥、蛇床子、地膚子、蟬蛻、刺蒺藜、木蝴蝶、茵陳等。

4 典型病案

患者李某某，女，31歲，2022年4月1日就診，患者自訴3月前無明顯誘因出現陣發性咳嗽，咳白色痰，量少易咳出，常在受涼或聞及刺激性氣味后咳嗽明顯，無惡寒發熱、喘息等不適，遂自行間斷口服“阿莫西林、復方甲氧那明及川貝枇杷膏”后咳嗽稍減。期間患者咳嗽間斷發作，繼服上述之藥，病情亦反復。1周前患者受涼后咳嗽較前加重，呈陣發性咳嗽，咳少量白黏痰，怕冷明顯，偶有受涼后噴嚏，伴有全身肌肉痠軟、咽痛及咽癢等不適，無胸悶喘息，納稍差眠可，二便調。舌質紅，邊有齒痕，苔白稍膩，脈浮滑。既往史：無特殊。查體：T36.4℃，神清，精神稍差，咽部充血，無扁桃體腫大，聽診雙肺呼吸音稍粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。輔助檢查：新冠肺炎核酸檢測：陰性。胸部CT：（1）雙肺肺紋理稍增粗。（2）雙肺散在微結節，最大者位于左肺下葉外基底段，大小約4 mm×5 mm的實性結節。FeNO：6ppb。導師辨為“風寒束肺，痰飲內蘊”證，患者咳嗽日久，肺脾之氣受損，不能運化水液而導致伏痰停聚于肺脾之間，加之患者調攝失宜，外受風寒之邪引動在里之伏痰，肺氣上逆加重，形成“風寒束肺，痰飲內蘊”證。急當解表，治以“解表散寒，宣肺祛痰”，柴葛桂枝湯加減，用藥如下：葛根、桂枝各20 g，滇柴胡、麻黃、法半夏、茯苓、法半夏、羌活、荊芥、防風、牛蒡子、辛夷、蒼耳子、生姜等各15 g，炒苦杏仁、陳皮、石菖蒲、蟬蛻、大棗、甘草等各10 g，細辛6 g。水煎服，1劑煎800 mL，1天3次，1次200 mL，飯后1 h溫服，共5劑。

二診：2022年4月8日，仍有陣發性咳嗽，痰量較前增多，色白易咳出，畏風，伴咽癢，無怕冷、全身肌肉痠軟、咽痛等不適，納較前改善，舌紅，邊有齒痕，苔白膩，脈滑。查體：神清，精神可，咽稍紅，無扁桃體腫大，聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音?；颊呖人匀站?，為慢性咳嗽持續期，肺脾兩虛，伏痰于肺為主，且刻下表證已解，治以“宣肺祛痰止咳，補肺健脾”，杏蘇二陳湯加減，用藥如下：南沙參30 g，桂枝20 g，法半夏、茯苓、蜜麻黃、蜜紫菀、旋覆花、姜厚樸、麥門冬等各15 g，炒苦杏仁、紫蘇梗、陳皮、蜜遠志、公丁香、蟬蛻、石菖蒲、生姜、大棗、甘草等各10 g，細辛6 g。水煎服，1劑煎800 mL，1天3次，1次200 mL，飯后1 h溫服，共5劑。

三診：2022年4月15日，咳嗽較前明顯緩解，痰量較前減少，色白易咳出，伴咽癢，畏風，納改善，夜寐安，舌紅，邊有齒痕，苔薄白，舌中微白膩，脈弦細。查體：神清，精神可，咽不紅，無扁桃體腫大，聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音?；颊呖滔虏±懋a物伏痰減少，以肺脾兩虛為本，當以“補肺健脾，宣肺祛痰止咳”，玉屏風桂枝二陳湯加減，用藥如下：黃芪30 g，桂枝20 g，炒白術、防風、白芍、茯苓、法半夏、公丁香、蜜麻黃、蜜遠志、炙款冬花、蜜紫菀、旋覆花、姜厚樸等各15 g，甘草、炒苦杏仁、五味子、陳皮、石菖蒲、大棗、生姜、蟬蛻、桔梗等10 g，細辛6 g。水煎服，1劑煎800 mL，1天3次，1次200 mL，飯后1 h溫服，共5劑。

四診：2022年4月22日，患者咳嗽不明顯，無喘息氣促，納眠可，二便調。舌質紅，苔薄白，脈弦。效不更方，考慮患者病程日久，守前方5劑鞏固治療。

按：本例患者咳嗽時間>8周，根據患者癥狀、體征、肺部CT及FeNO等相關資料，結合中醫舌脈象，考慮患者為慢性咳嗽。本案體現了導師治療慢性咳嗽分期論治的特色，注重表里之辨，細分標本虛實，將宣肺祛痰補脾貫穿慢性咳嗽之終始。一診為慢性咳嗽急性加重期，以表證為所急所苦，有表證急當解表；二診表證已解，病證回至慢性咳嗽持續期，伏痰不化之標實為主，當以“宣肺化痰止咳，補肺健脾”；三診，伏痰漸化，肺脾兩虛為甚，本虛為主，當以“補肺健脾，宣肺化痰止咳”；四診效不更方，如前方之治本之法鞏固療效，肺脾健運，故咳自止嗽自停。

5 小結

肖泓教授指出，臨床上慢性咳嗽的病癥紛繁復雜，如《內經》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。但是只要將伏痰致咳的論點貫穿慢性咳嗽治療的始終，并能夠實現慢性咳嗽的標本兼治。另外，通過辨別表里就可以對慢性咳嗽執簡御繁，若風寒引動伏痰，則表證為主，分期屬于慢性咳嗽急性加重期，此時病邪以風寒為甚，解表為先，表解咳自減；若伏痰不化及肺脾兩虛，則里證為主，分期屬于慢性咳嗽處于持持續期，即予宣肺祛痰與補益肺脾之法，恢復肺臟宣肅之功，則伏痰漸減，咳嗽自消。

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（收稿日期：2023-08-23）